Delir
organisch bedingtes Psychosyndrom mit Bewusstseinsstörung
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Das Delir oder Delirium (Plural: Delirien bzw. Deliria; veraltet Irresein; lateinisch delirium, zu delirare ‚aus der Furche geraten‘, ‚von der geraden Linie abweichen‘, ‚verrückt sein‘, von lira ‚Furche im Ackerbeet‘[1]) ist ein akuter Verwirrtheitszustand[2] und bezeichnet ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Psychosyndrom, das einen lebensbedrohlichen Zustand darstellen kann.[3][4] Beim Delir handelt es sich gemäß Schüttler um eine akute, körperlich begründbare Psychose.[5]
| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| F05 | Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt, Delirium nicht Demenz überlagernd. Inkl. exogener Reaktionstyp, hirnorganisches Syndrom, psychoorganisches Syndrom, Psychose bei Infektionskrankheit, Verwirrtheitszustand (nicht alkoholbedingt) |
| F05.1 | Delir bei Demenz |
| F05.8 | Sonstige Formen des Delirs: Delir mit gemischter Ätiologie, postoperatives Delir |
| F05.9 | Delir, nicht näher bezeichnet |
| F10.4 | Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom mit Delir |
| F11.4 | Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Entzugssyndrom mit Delir |
| F12.4 | Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Entzugssyndrom mit Delir |
| F13.4 | Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Entzugssyndrom mit Delir |
| F14.4 | Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: Entzugssyndrom mit Delir |
| F15.4 | Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Entzugssyndrom mit Delir |
| F16.4 | Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene: Entzugssyndrom mit Delir |
| F17.4 | Psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak: Entzugssyndrom mit Delir |
| F18.4 | Psychische und Verhaltensstörungen durch flüchtige Lösungsmittel: Entzugssyndrom mit Delir |
| F19.4 | Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Entzugssyndrom mit Delir |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
| Klassifikation nach ICD-11 | |
|---|---|
| 6D70 | Delir |
| 6D70.0 | Delir aufgrund einer anderenorts klassifizierten Krankheit |
| 6D70.1 | Delir durch psychoaktive Substanzen, einschließlich Medikamente |
| 6D70.2 | Delir durch multiple ätiologische Faktoren |
| 6D70.Y | Delir, sonstige näher bezeichnete Ursache |
| 6D70.Z | Delir, nicht näher bezeichnete oder unbekannte Ursache |
| ICD-11: Englisch • Deutsch (Vorabversion) | |
Synonyme und ähnliche Syndrome
Delirantes Syndrom, plötzliche bzw. akute Verwirrtheit,[6] organisches Psychosyndrom, akuter exogener Reaktionstypus (Karl Bonhoeffer 1914), Durchgangssyndrom (Wieck 1961; als Synonym veraltet[7]).
Geschichte
Zu Beginn des 18. Jahrhunderts bezeichnete Georg Ernst Stahl mit Delirien die eigentlichen („idiopathischen“) Geisteskrankheiten und mit „sympathetischen Delirien“ solche, die in Begleitung anderer körperlicher Krankheiten auftreten. Er unterteilte zudem in libidinöse (zum Beispiel Hypersexualität, Nymphomanie und Hysterie), melancholische und fieberhafte Delirien.[8]
Symptome und Klassifikation
Die Kriterien in der zehnten Auflage der International Classification of Diseases (ICD-10) für das Vorliegen eines Deliriums lauten:[9]
- Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
- Wahrnehmungsstörung (Gedächtnis, Orientierung)
- Psychomotorische Störungen
- Schlafstörungen
- Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
- Nachweis einer organischen Grundlage
In der vierten Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) ist ein Delirium über folgende Kriterien definiert:[10]
- Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
- Änderungen der Wahrnehmung (Gedächtnis, Orientierung, Sprache, Auffassung)
- Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
- Vorliegen eines medizinischen Krankheitsfaktors
In der fünften Auflage des DSM sind folgende Kriterien enthalten:[11]
- Störung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins
- Das Störungsbild entwickelt sich innerhalb eines kurzen Zeitraums, wobei der ursprüngliche Zustand verändert ist und der Schweregrad im Tagesverlauf fluktuiert.
- Kognitive Funktionen sind zusätzlich beeinträchtigt.
- Störungsbilder können nicht besser durch eine andere, vorbestehende, gesicherte oder sich entwickelnde neurokognitive Störung (Demenz) erklärt werden, auch nicht im Kontext von stark reduzierter Wachheit oder Koma.
- Es gibt einen Zusammenhang zu einem medizinischen Krankheitsfaktor, einer Substanzintoxikation, einem Substanzentzug oder zu einer Exposition gegenüber einem Toxin.
Ein Delir beginnt meist akut innerhalb von Stunden bis Tagen und ist durch Störungen von Kognition und Bewusstsein gekennzeichnet. Typisch sind eine gestörte Aufmerksamkeit, Desorientierung, Gedächtnis- und Auffassungsstörungen sowie veränderte Wahrnehmungen wie Realitätsverkennungen oder Halluzinationen. Häufig treten auch inhaltliche Denkstörungen mit paranoiden Zügen auf. Psychomotorisch zeigt sich entweder Unruhe oder Antriebsarmut, oft auch ein Wechsel beider Zustände. Begleitend können gesteigerte Schreckhaftigkeit und eine tageszeitliche Schwankung der Symptome auftreten, wobei insbesondere nachts eine Akzentuierung beobachtet wird, ohne dass sich jedoch eine eindeutige tageszeitliche Präferenz feststellen lässt.[3]
Anhand der Symptomatik wird klinisch zwischen zwei Prägnanztypen unterschieden, dem hyperaktiven und hypoaktiven Delir. Letzteres ist aufgrund der weniger kennzeichnenden Symptomatik schwieriger zu diagnostizieren[12] und zugleich auch mit einer höheren Mortalität assoziiert.[13] Es bestehen Mischformen mit Anteilen von beiden Typen.
Testverfahren
Es gibt folgende validierte Testverfahren zur Detektion eines Delirs:[14]
Die Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) wurde speziell für die Anwendung auf einer Intensivstation entwickelt. Anhand von Testfragen wird das Vorliegen von Aufmerksamkeits-, Bewusstseins- und Denkstörung untersucht. Der CAM-ICU gilt als der zuverlässigste Score, um ein Delir beim Intensivpatienten zu entdecken. Er hat eine Sensitivität von 0,79 und eine Spezifität von 0,97.[18] Beim Intensive Care Delirium Screening Checklist werden Bewusstseinslage, Aufmerksamkeit, Orientierung, Halluzination, Agitation, Sprache, Schlaf und Symptomatik untersucht. Für jedes vorhandene Symptom gibt es einen Punkt. Die Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) untersucht Orientierung, Verhalten, Kommunikation, Halluzination und psychomotorische Retardierung. Je nach Ausprägung gibt es 0 bis 2 Punkte. Das Verfahren kann auch von ausgebildeten Pflegekräften eingesetzt werden. Das 3-Minute Diagnostic Interview for CAM-defined delirium (3D-CAM) ist auf eine rasche Einschätzung eines deliranten Zustandes ausgelegt. Anhand von Testfragen werden Aufmerksamkeits-, Bewusstseins- und Denkstörung ermittelt. Bei der Confusion Assessment Method – Severity (CAM-S) wird der Schweregrad eines Delirs durch Erfassung des Verlaufs, der Aufmerksamkeit, des Denkens, der Bewusstseinslage, der Orientierung, des Gedächtnisses, der psychomotorischen Agitation, von Retardierung und Schlaf bestimmt. Den einzelnen Kategorien werden Punktwerte von 0-2 zugeordnet und anschließend die Summe gebildet.
Ätiologie
Prädisponierende Faktoren
Zu den prädisponierenden Faktoren eines Delirs zählen Hirnerkrankungen wie Demenz, Schlaganfall oder Morbus Parkinson, höheres Lebensalter, sensorische Einschränkungen (z. B. Seh- oder Hörstörungen), Alkoholintoxikation sowie multiple Begleiterkrankungen.[19]
Ursachen
Delirien können durch eine Vielzahl organischer und nicht-organischer Faktoren ausgelöst werden. Zu den wichtigsten Ursachen zählen:[19]
- Medikamente und Rauschdrogen: Anticholinergika, Benzodiazepine, Opioide, Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva, Kortikosteroide, Herz-Kreislauf-Medikamente sowie zahlreiche weitere Substanzen und Intoxikationen.
- Infektionen: Pneumonie, Harnwegsinfekte, Sepsis oder systemische Virusinfektionen.
- Postoperative Zustände: Nach Narkose oder größeren chirurgischen Eingriffen, begünstigt durch Schmerzen und Analgetika.
- Entzugssyndrome: Besonders nach Alkohol-, Benzodiazepin-, Barbiturat- oder Opioidentzug.
- Veränderung der Umgebung: Akute Hospitalisierung, längere Aufenthalte auf Intensivstation, sensorische Deprivation.
- Stoffwechsel- und Elektrolytstörungen: Hypo- oder Hyperglykämie, Hypoxie, Azidose/Alkalose, Nieren- oder Leberversagen, Vitaminmangel (z. B. Thiamin, Vitamin B12).
- Kardiovaskuläre Ursachen: Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen.
- Neurologische Ursachen: Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, Meningitis, Enzephalitis, Epilepsie, Hirntumoren.
- Weitere Auslöser: Fieber, Schmerzen, Schlafentzug, Unterernährung, Verbrennungen, Hitzschlag, Intoxikation.
Die häufigste Ursache des Deliriums bei Alkoholismus ist der Alkoholentzug. Man spricht dann von einem Alkoholentzugsdelir: Delirium tremens.
Komplikationen
Das Delir ist die häufigste akute Hirnfunktionsstörung während einer Intensivbehandlung. Die Trübung des Bewusstseins stellt eine wichtige Komplikation dar und kann von Somnolenz über Sopor bis hin zum Koma reichen. Der Verlauf der Bewusstseinsstörung ist beim Delir kaum vorherzusagen. Somit ist jedes delirante Syndrom ein psychiatrischer Notfall, der nur in einer Klinik behandelt werden kann, da im schlimmsten Fall Herzversagen, Atemstillstand oder Stoffwechselstörungen drohen. Patienten, die auf einer Intensivstation ein Delir entwickeln, haben ein höheres Sterberisiko,[20] werden länger beatmet und haben ein höheres Risiko einer langfristigen kognitiven Verschlechterung als Intensivpatienten ohne Delir.[21]
Nach den Ergebnissen verschiedener Studien entwickeln 30 – 80 % aller Intensiv-Patienten ein Delir,[22][23] bei chirurgischen Patienten sind es je nach Eingriff zwischen 5,1 % und 52,2 %.[24] Diese Patienten haben im Vergleich zu anderen Patienten der Intensivstation eine höhere Sterberate während ihres Aufenthalts dort, benötigen einen im Durchschnitt längeren Aufenthalt und haben häufiger kognitive Beeinträchtigungen nach der Entlassung.[23]
Ohne Behandlung des Delirs beträgt die Sterblichkeitsrate bei einer Person, die an einem Delir leidet, ungefähr 30 %, während sie bei einer Behandlung auf etwa 1–2 % sinkt.[25]
Behandlung
Ein Delir kann zu einem lebensbedrohlichen, akuten medizinischen Notfall werden. So sind Delirien bei älteren dementen Patienten häufig. Hier sind Exsikkose, Infektionen (Pneumonie, Harnwegsinfekte) und Elektrolytentgleisungen häufige Ursachen. Die Behebung der Ursache (Antibiotikatherapie, Flüssigkeitssubstitution etc.) sowie symptomatische Behandlung mit zentralen Antisympathikotonika wie Clonidin oder Dexmedetomidin, sowie Neuroleptika und Benzodiazepinen können Besserung bringen.
Da das Delir im Rahmen unterschiedlichster Störungen auftreten kann, sind weitere Diagnostik und ursächliche Therapie essentiell. Die Behandlung muss direkt nach Diagnosestellung eines deliranten Syndroms, auch ohne die genaue Ätiologie des Deliriums zu kennen, eingeleitet werden.
Eine Überstimulation des Sympathikus kann symptomatisch mit Clonidin oder Dexmedetomidin therapiert werden. Pathologische Erregungszustände lassen sich symptomatisch mit Benzodiazepinen und Halluzinationen mit Neuroleptika (zum Beispiel Haloperidol) behandeln. Benzodiazepine sind allerdings mit Vorsicht zu verwenden.[26] Sie haben zum Teil langwirksame Metaboliten, die gerade bei älteren Patienten zu länger anhaltenden Verwirrtheitszuständen beitragen können.
Beim Delirium tremens, auch Alkoholdelir (lateinisch Delirium alcoholicum), wird in Kliniken zur Behandlung der meisten o. g. Symptome auch Clomethiazol eingesetzt. Dieses erfordert eine engmaschige Kontrolle der Vitalfunktionen des Patienten, da es atemdepressiv wirkt. Ein Alkoholentzugsdelirium kann lebensbedrohlich und damit überwachungspflichtig werden. Je länger und je mehr Alkohol der Patient konsumiert hat, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit eines Delirs.
Nicht-pharmakologische Maßnahmen
Zu den zentralen nicht-pharmakologischen Maßnahmen gehören die Förderung der räumlichen, zeitlichen und situativen Orientierung durch vertraute Umgebungsgestaltung und Orientierungshilfen, die gezielte Stimulation von Gedächtnis- und Denkfunktionen sowie die Verbesserung des Schlafs durch Maßnahmen der Schlafhygiene.[27] Aus diesem Grund und als Orientierungshilfen im Sinne der zeitlichen Orientierung finden sich beispielsweise Uhren in nahezu allen und Kalender in vielen Patientenzimmern.[28] Ebenfalls im Sinne der Förderung der Orientierung sollte ein Entzug von im Alltag benötigten Seh- und Hörhilfen (Brillen, Hörgeräte) unbedingt vermieden werden.[27] Auch Ergotherapie und Physiotherapie können die Dauer des Delirs verringern und sollten daher gefördert werden.[29] Unterstützt wird die Verringerung des Delirs weiterhin durch beruhigende Musik,[30] die Vermeidung von Koffein[31] sowie die Verwendung von Ohrstöpseln und Augenbinden im Schlaf und zur Verbesserung der Schlafqualität.[32]
Siehe auch
Literatur
- Erich Grond: Die Pflege verwirrter alter Menschen. Psychisch Alterskranke und ihre Helfer im menschlichen Miteinander. 9. Auflage. Lambertus Verlag, Freiburg 2003, ISBN 3-7841-1499-7. Rezension von Christine Riesner im socialnet.de.
- John Young, Sharon K Inouye: Delirium in older people ( vom 19. Oktober 2007 im Internet Archive) (Summary, PDF; 96 kB), British Medical Journal, 21. April 2007, Vol 334, 842-6, doi:10.1136/bmj.39169.706574.AD (englisch).
- C. Spies et al.: Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“. der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2015.
- Dieter Ebert; Thomas Loew: Psychiatrie systematisch. UNI-MED-Verlag, Bremen [u. a.] 2016, ISBN 978-3-8374-1527-8.
- Lorenzl, S. et al.: Verwirrtheitszustände im Alter: Diagnostik und Therapie. In: Dtsch Arztebl Int. Nr. 109(21), 2012, S. 391–400 (Übersichtsarbeit).
Weblinks
- Juebin Huang: Delir. msdmanuals.de, Ausgabe für medizinische Fachkreise.
- Wolfgang Hasemann: Delir – akute Verwirrtheit. (PDF; 1,6 MB) In: pflegen: palliativ, 14, 2012, S. 4–7.
- Bundesministerium für Familie, Frauen, Familie und Gesundheit: Demenz und Delir