Cardioversión
procedimiento médico utilizado para convertir una arritmía cardíaca al ritmo sinusal
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La cardioversión es un procedimiento médico mediante el cual una frecuencia cardíaca anormalmente rápida (taquicardia) u otra arritmia cardíaca se convierte en un ritmo normal utilizando electricidad o medicamentos. La cardioversión eléctrica sincronizada aplica una dosis terapéutica de corriente eléctrica al corazón en un momento específico del ciclo cardíaco, restableciendo la actividad del sistema de conducción eléctrica del corazón. (La desfibrilación aplica una dosis terapéutica de corriente eléctrica al corazón en un momento aleatorio del ciclo cardíaco y es la medida de reanimación más eficaz en casos de paro cardíaco asociado a fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.[1]) La cardioversión farmacológica, también llamada cardioversión química, utiliza medicamentos antiarrítmicos en lugar de una descarga eléctrica.[2]
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| Clasificación y recursos externos | ||
Cardioversión eléctrica
Para realizar la cardioversión eléctrica sincronizada, se utilizan dos electrodos (o, alternativamente, los tradicionales desfibriladores manuales), cada uno compuesto por una placa metálica recubierta con un gel conductor a base de solución salina. Los electrodos se colocan en el pecho del paciente, o uno en el pecho y otro en la espalda. Estos se conectan mediante cables a un dispositivo que integra las funciones de un monitor de ECG y un desfibrilador. Una función de sincronización (manual o automática) permite que el cardioversor administre una descarga de reversión, a través de los electrodos, con una intensidad de corriente eléctrica predefinida durante un número determinado de milisegundos en el momento óptimo del ciclo cardíaco, que corresponde a la onda R del complejo QRS en el ECG.
Al sincronizar la descarga con la onda R, se evita administrarla durante el período vulnerable (o período refractario relativo) del ciclo cardíaco, lo que podría inducir fibrilación ventricular. Si el paciente está consciente, se suelen utilizar diversos fármacos para sedarlo y hacer que el procedimiento sea más tolerable. Sin embargo, si el paciente está hemodinámicamente inestable o inconsciente, la descarga se administra inmediatamente tras la confirmación de la arritmia. Cuando la cardioversión eléctrica sincronizada se realiza de forma programada, las descargas pueden administrarse junto con tratamiento farmacológico hasta alcanzar el ritmo sinusal. Tras el procedimiento, se monitoriza al paciente para asegurar la estabilidad del ritmo sinusal.
La cardioversión eléctrica sincronizada se utiliza para tratar las taquicardias supraventriculares (o de complejo estrecho) hemodinámicamente inestables, como la fibrilación auricular y el aleteo auricular. También se emplea en el tratamiento de urgencia de las taquicardias de complejo ancho, incluida la taquicardia ventricular, cuando existe pulso. La taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular se tratan con choques no sincronizados, conocidos como desfibrilación. La terapia eléctrica no es apropiada para la taquicardia sinusal, que siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial.
Cardioversión por medicamento
Diversos fármacos antiarrítmicos pueden utilizarse para restablecer el ritmo sinusal normal.[3] La cardioversión farmacológica es una opción especialmente recomendable en pacientes con fibrilación auricular de reciente aparición. Los fármacos que mantienen el ritmo normal tras la cardioversión eléctrica también pueden utilizarse para la cardioversión farmacológica. Fármacos como la amiodarona, el diltiazem, el verapamilo y el metoprolol se administran frecuentemente antes de la cardioversión eléctrica para disminuir la frecuencia cardíaca, estabilizar al paciente y aumentar las probabilidades de éxito de la cardioversión. Existen diversas clases de fármacos que resultan más eficaces para la cardioversión farmacológica.
Los fármacos de clase I son bloqueadores de los canales de sodio (Na+), que ralentizan la conducción al bloquear el canal de Na+, y se dividen en tres subclases: a, b y c. Los de clase Ia ralentizan la despolarización de fase 0 en los ventrículos y aumentan el período refractario absoluto. La procainamida, la quinidina y la disopiramida son fármacos de clase Ia. Los fármacos de clase Ib prolongan la repolarización de fase 3. Entre ellos se incluyen la lidocaína, la mexiletina y la fenitoína. Los de clase Ic ralentizan considerablemente la despolarización de fase 0 en los ventrículos (sin embargo, a diferencia de los de clase Ia, no afectan al período refractario). La flecainida, la moricizina y la propafenona son fármacos de clase Ic.
Los fármacos de clase II son betabloqueantes que inhiben la despolarización de los nodos SA y AV y disminuyen la frecuencia cardíaca. También reducen la demanda de oxígeno del corazón y pueden prevenir la remodelación cardíaca. No todos los betabloqueantes son iguales; algunos son cardioselectivos (afectan solo a los receptores beta 1), mientras que otros son no selectivos (afectan a los receptores beta 1 y 2). Los betabloqueantes que actúan sobre el receptor beta 1 se denominan cardioselectivos porque este receptor es responsable del aumento de la frecuencia cardíaca; por lo tanto, un betabloqueante disminuirá la frecuencia cardíaca.
Los fármacos de clase III (que prolongan la repolarización al bloquear la corriente de K+ saliente) incluyen amiodarona y sotalol, que son eficaces. La ibutilida es otro fármaco de clase III, pero con un mecanismo de acción diferente (promueve la entrada de sodio a través de los canales de sodio lentos). Ha demostrado ser eficaz en la cardioversión aguda de la fibrilación auricular y el aleteo auricular de reciente aparición.
Los fármacos de clase IV son bloqueadores de los canales de calcio (Ca). Actúan inhibiendo el potencial de acción de los nodos SA y AV.
Si el paciente está estable, la adenosina puede utilizarse para restaurar el ritmo sinusal en pacientes con taquicardias supraventriculares macroreentrantes. Provoca una interrupción transitoria de la conducción a través del nodo auriculoventricular, interrumpiendo el movimiento circular a través del nodo y la vía macroreentrante, y restableciendo así el ritmo sinusal.
Procedimiento
Preparación
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La cardioversión para restablecer el ritmo sinusal a partir de un ritmo auricular es, en general, un procedimiento programado. Además del equipo de cardiología, también suele participar el equipo de anestesiología para garantizar la comodidad del paciente durante la terapia de choque. La presencia de enfermeros, asistentes médicos u otro personal sanitario también puede resultar útil durante el procedimiento.
Antes de comenzar el procedimiento, se preparará el tórax y la espalda del paciente para la colocación de los electrodos. La piel debe estar libre de sustancias oleosas (p. ej., lociones) y vello, ya que esto podría interferir con la adhesión de los electrodos.[4] Una vez completado esto, el equipo médico adherirá los electrodos al paciente mediante un movimiento de rodamiento para asegurar la ausencia de bolsas de aire (véanse los detalles sobre la colocación de los electrodos más adelante). El equipo de anestesiología administrará entonces anestesia general (p. ej., propofol) para garantizar la comodidad del paciente y la amnesia durante el procedimiento. Se pueden combinar analgésicos opioides (p. ej., fentanilo) con propofol, aunque el anestesiólogo debe sopesar los beneficios frente a los efectos adversos, incluida la apnea.[5] Posteriormente, se utilizarán bloqueadores de mordedura y sujeciones de extremidades para prevenir autolesiones durante la cardioversión. Una vez administrados estos medicamentos, se puede utilizar el reflejo glabelar o el reflejo ciliar para determinar el nivel de consciencia del paciente.
Los electrodos se conectan a un dispositivo que interpreta la frecuencia y el ritmo cardíacos del paciente y administra una descarga en el momento oportuno. El dispositivo debe sincronizarse con la onda R del registro de ritmo. Aunque es poco común, a veces el dispositivo se sincroniza involuntariamente con ondas T de alta amplitud, por lo que es importante asegurarse de que esté correctamente sincronizado con las ondas R.[6] La interpretación del ritmo del paciente es fundamental al utilizar la cardioversión para restaurar el ritmo sinusal en arritmias menos graves con presencia de pulso (p. ej., aleteo auricular, fibrilación auricular). Sin embargo, si se confirma que un paciente presenta taquicardia ventricular sin pulso (TV) o fibrilación ventricular (FV), se administra una descarga inmediatamente después de conectar los electrodos. En este caso, la cardioversión eléctrica se denomina más apropiadamente desfibrilación.[6]
Normalmente se suele utilizar un ecocardiograma transesofágico (ETE) para evaluar la presencia de trombos en la orejuela auricular izquierda (OAI). Este procedimiento de imagen consiste en insertar una sonda de ultrasonido en el esófago para obtener imágenes detalladas de las estructuras cardíacas, en particular de la OAI, donde suelen formarse coágulos durante las arritmias. La detección de la ausencia de trombos mediante ETE permite una cardioversión inmediata más segura, sin necesidad de anticoagulación prolongada previa.
Cardioversión
Una vez sincronizado el desfibrilador con el ritmo cardíaco del paciente, debe cargarse. Para determinar la cantidad de energía (medida en julios, "J") que requiere el paciente, se consideran diversos factores. Por regla general, las arritmias auriculares de reciente aparición requieren menos energía que las arritmias auriculares persistentes. Si el cardiólogo sospecha que el paciente podría responder menos a la cardioversión, puede utilizar una mayor cantidad de energía. Una vez sincronizado y cargado el desfibrilador, se puede administrar una descarga al paciente.[7]
Niveles de energía recomendados
- Aleteo auricular y taquicardia supraventricular: 50-100 J para dispositivos bifásicos; 100 J para dispositivos monofásicos.
- Fibrilación auricular: 120-200 J para dispositivos bifásicos; 200 J para dispositivos monofásicos
- Taquicardia ventricular (con pulso): 100 J para dispositivos bifásicos; 200 J para dispositivos monofásicos.
- Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular: 120-200 J para dispositivos bifásicos; 360 J para dispositivos monofásicos[8][9][10]
Tras la cardioversión
Tras la cardioversión eléctrica, el cardiólogo determinará si se ha restablecido el ritmo sinusal. Para confirmar el ritmo sinusal, debe observarse una onda P nítida antes de cada complejo QRS. Además, cada intervalo RR debe ser regular. Si se restablece el ritmo sinusal, se pueden desconectar los electrodos y retirar cualquier otro equipo médico del paciente (p. ej., mordedores, sujeciones, etc.). El paciente recuperará la consciencia poco después (los efectos del propofol suelen durar solo de 3 a 8 minutos). Sin embargo, si la arritmia persiste, se puede recargar el equipo a un nivel de energía superior y repetir el intento de cardioversión. Se recomienda esperar 60 segundos entre intentos de cardioversión, pero este tiempo puede ajustarse según el paciente o el profesional sanitario.
Colocación de los electrodos
La colocación de los electrodos para la cardioversión eléctrica de una arritmia cardíaca puede ser anteroposterior o anterolateral. En la configuración anteroposterior, un electrodo se coloca en el tórax y el otro en la espalda. En la configuración anterolateral, un electrodo se coloca en el tórax y el otro a lo largo de la línea axilar media izquierda. Elegir la colocación correcta de los electrodos es fundamental para evaluar el éxito de la cardioversión eléctrica. Por ejemplo, la colocación anteroposterior se utiliza comúnmente para intentar restaurar una arritmia auricular, ya que el vector entre los electrodos discurre principalmente a través de las aurículas. La colocación anterolateral puede utilizarse para intentar restaurar la taquicardia ventricular sin pulso o la fibrilación ventricular, ya que puede que no haya suficiente tiempo o fuerza para aplicar un electrodo en la espalda del paciente.[11]
Almohadilla anteroposterior
La almohadilla anterior debe colocarse debajo de la clavícula derecha, centrada verticalmente a la altura del cuarto espacio intercostal derecho. La almohadilla posterior debe colocarse lateral a la columna vertebral izquierda, centrada verticalmente a la altura de T7.[11][12] El ángulo inferior de la escápula puede utilizarse como referencia para la altura de T7.
Almohadilla anterolateral
La almohadilla anterior debe colocarse debajo de la clavícula derecha, centrada verticalmente a la altura del cuarto espacio intercostal derecho. La almohadilla lateral debe colocarse a lo largo de la línea axilar media izquierda, a la altura del quinto espacio intercostal izquierdo.[11][12] El pezón izquierdo puede usarse como referencia para la altura del cuarto espacio intercostal izquierdo. Desde aquí, el quinto espacio intercostal axilar medio se identifica desplazándose un espacio intercostal hacia abajo y lateralmente hacia la línea axilar media.
