Histerectomía
Procedimiento quirúrgico
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Una histerectomía (del griego ὑστέρα hystera «útero» y εκτομία ektomia «sacar por corte») es la extirpación quirúrgica del útero y el cuello uterino. La histerectomía supracervical es el término utilizado para la extirpación del útero únicamente, conservando el cuello uterino. Este procedimiento también puede implicar la extirpación de los ovarios (ooforectomía), las trompas de Falopio (salpingectomía) y otras estructuras circundantes. Los términos histerectomía “parcial” o “total” son términos comunes que describen, de forma incorrecta, que también se realice una ooforectomía en el momento de la histerectomía. Estos procedimientos generalmente los realiza un ginecólogo. En caso de que se mantengan los ovarios, sigue existiendo la posibilidad de fecundación asistida de óvulos y la anidación en el útero de otra persona.[1][2]
La extirpación del útero impide que la persona pueda tener hijos (al igual que la extirpación de los ovarios y las trompas de Falopio), debido una futura imposibilidad casi absoluta de anidar el ovocito o huevo fecundado, lo que impide el desarrollo del embrión y posteriormente el feto. Existe un procedimiento quirúrgico que puede recuperar la fertilidad, pero el acceso a él es complicado: trasplante uterino.[3][4][5] La histerectomía puede tener riesgos quirúrgicos además de efectos a largo plazo, por lo que esta cirugía normalmente se recomienda únicamente cuando ningún otro tratamiento ha funcionado o no quedan otras opciones.
En Estados Unidos es el segundo procedimiento quirúrgico ginecológico que se realiza más a menudo, por detrás de la cesárea.[6] Casi un 68% de las histerectomías se llevaron a cabo por enfermedades como la endometriosis, hemorragia uterina disfuncional y miomas uterinos.[6] Se espera que la frecuencia de histerectomías debido a falta de tratamientos alternativos continúe disminuyendo debido al desarrollo e investigación de otros tratamientos.[7]
Usos médicos
La histerectomía es un procedimiento quirúrgico importante que tiene tanto riesgos como beneficios. Afecta el equilibrio hormonal y la salud general de las personas. Debido a esto, la histerectomía suele recomendarse como último recurso tras haber agotado las opciones farmacéuticas u otras opciones quirúrgicas que remedien afecciones intratables y graves del sistema uterino y del sistema reproductivo. Sin embargo, puede haber otras razones para querer una histerectomía. Algunas de esas posibles razones son:[8]
- Endometriosis: crecimiento inadecuado de tejido uterino fuera de la cavidad uterina que puede provocar dolor y sangrado.[9]
- Adenomiosis: un tipo de endometriosis en el que el revestimiento uterino ha crecido en el interior y en ocasiones a través de la musculatura de la pared uterina. Esto puede hacer que aumente el grosor de estas paredes y contribuir al dolor y al sangrado.[10]
- Menorragia: sangrado menstrual irregular o excesivo que supere la semana de duración. Este sangrado puede alterar la calidad de vida de la persona y ser indicativo de una afección más grave.
- Miomas uterinos: crecimiento de tumores benignos en la pared del útero. Estos tumores musculares no cancerosos pueden crecer de forma individual o en grupos y pueden causar dolor extremo y sangrado.[11]
- Prolapso uterino: si los músculos del suelo pélvico están debilitados, existe la posibilidad de que el útero descienda y llegue a sobresalir de la vagina en los casos más graves.
- Prevención de cáncer: especialmente si hay antecedentes familiares importantes de algún tipo de cáncer relacionado con el sistema reproductivo (especialmente cáncer de mama junto con mutaciones del gen BRCA) o como parte de la recuperación de dichos cánceres.[12]
- Cáncer ginecológico: dependiendo del tipo de histerectomía, puede ayudar en el tratamiento del cáncer o precáncer del endometrio, el cuello uterino o el útero. Para protegerse o tratar el cáncer de ovarios, sería necesaria una ooforectomía.
- Reafirmación de género: los hombres trans y las personas no binarias con estos órganos reproductivos pueden beneficiarse de esta operación para ayudar con la disforia de género, prevención de futuros problemas ginecológicos y transición en caso de necesitar nueva documentación legal que requiera una operación de afirmación de género como esta.[13]
- Discapacidades graves del desarrollo: tratamiento que es, en el mejor de los casos, controvertido. Tras el caso de Ashley en Estados Unidos, una niña discapacitada de seis años que en 2003 fue sometida a una histerectomía, entre otros tratamientos, los tribunales supremos estatales de Estados Unidos han determinado que casos específicos de esterilización debida a discapacidades del desarrollo violan los derechos constitucionales y los derechos de la persona.[14][15]
- Posparto: para eliminar un caso grave de placenta previa (placenta que se ha formado sobre o dentro del canal del parto) o placenta percreta (placenta que ha crecido dentro y a través de la pared del útero para adherirse a otros órganos), así como un último recurso en caso de hemorragia posparto excesiva.[16]
- Dolor pélvico crónico: en caso de que no tenga o se haya podido descubrir una causa conocida.[17]
- Síndrome premenstrual (SPM), dolores menstruales u otras afecciones causadas por el período menstrual que causen sufrimiento y disminuyan la calidad de vida de la persona.
Riesgos y efectos adversos
En 1995, la mortalidad a corto plazo (en los 40 días siguientes a la cirugía) era del 0,038% al realizarse por causas benignas. Los riesgos de complicaciones fueron la presencia de miomas, una edad más joven (pelvis vascular con mayor riesgo de sangrado y útero más grande), sangrado uterino disfuncional y paridad.[18]
En el caso de personas embarazadas, con cáncer u otras complicaciones, la tasa de mortalidad aumenta.[19]
El efecto a largo plazo en la mortalidad de todos los casos es relativamente pequeño. Las personas de menos de 45 años tienen una mortalidad a largo plazo significativamente mayor. Se cree que esto se debe a los efectos secundarios hormonales de la histerectomía y la ooforectomía profiláctica.[20][21] Este efecto no solo ocurre en las personas premenopáusicas; también se ha demostrado que las personas que ya han entrado en la menopausia han experimentado una disminución en la supervivencia a largo plazo tras una ooforectomía.[22]
Aproximadamente el 35% de las personas que se someten a una histerectomía se someten a otra cirugía relacionada en los siguientes 2 años.[23]
En un 0,02% de los casos de histerectomía vaginal y en un 0,13% de los casos de histerectomía abdominal puede tener lugar una lesión ureteral.[24] Esta lesión generalmente ocurre en el uréter distal, cerca del ligamento suspensorio del ovario o a la altura en la que el uréter cruza por debajo de la arteria uterina, a menudo debido a la sujeción a ciegas y la colocación de una ligadura para controlar la hemorragia.
Recuperación
La estancia en el hospital es de al menos 3 días para el caso del procedimiento abdominal y al menos 1 día para los procedimientos vaginales o vaginales asistidos por laparoscopia.[25] Después del procedimiento, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda no insertar nada en la vagina durante las primeras 6 semanas (incluyendo la inserción de tampones o mantener relaciones sexuales que involucren la penetración vaginal de cualquier tipo).[26]
Ooforectomía no intencionada y fallo ovárico prematuro
En un número considerable de histerectomías con intención de preservar los ovarios, se termina realizando la extirpación de uno o ambos ovarios.[27]
La edad promedio de inicio de la menopausia tras una histerectomía en la que se conservan los ovarios, es de 3,7 años antes que la de las personas que no ha pasado por una histerectomía.[28] Una de las teorías al respecto es que esto se debe a la interrupción del suministro de sangre a los ovarios después de una histerectomía o a la falta de retroalimentación endocrina del útero. La función de los ovarios que permanecen se ve afectada significativamente en aproximadamente el 40% de las personas, algunas de las cuales requieren terapia de sustitución hormonal. Se ha observado un efecto similar y sólo ligeramente más débil en los casos de ablación endometrial, a menudo considerada una alternativa a la histerectomía.[29]
Un número considerable de personas desarrollan quistes ováricos benignos después de una histerectomía.[30]
Efectos en la vida sexual y dolor pélvico
Después de una histerectomía por razones benignas, la mayoría de personas refieren una mejoría en la vida sexual y en el dolor pélvico. Un porcentaje menor de personas refiere un empeoramiento de su vida sexual y otros problemas. Las cifras son significativamente diferentes en el caso de una histerectomía realizada por causas malignas: el procedimiento suele ser más radical y conlleva importantes efectos secundarios.[31][32] Una proporción de las personas que se someten a una histerectomía por dolor pélvico crónico continúan teniendo dolor pélvico después de la histerectomía y desarrollan dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales que involucren penetración vaginal).[33]
Menopausia prematura y sus efectos
Tras la extirpación de los ovarios, los niveles de estrógeno caen drásticamente, eliminando los efectos protectores del estrógeno sobre los sistemas cardiovascular y esquelético. Esta condición a menudo se denomina "menopausia quirúrgica", aunque es sustancialmente diferente a la menopausia natural o por motivos de edad; la primera es un choque hormonal repentino en el cuerpo que causa la aparición rápida de síntomas menopáusicos tales como sofocos, mientras que la segunda es una disminución gradual de los niveles hormonales durante un período durante años con el útero intacto y los ovarios capaces de producir hormonas incluso tras del cese de los períodos menstruales.[34]
Según un estudio de la publicación European Heart Journal, el riesgo de enfermedad cardiovascular posterior aumenta sustancialmente en las personas que se someten a una histerectomía antes de los 50 años de edad. No se ha encontrado relación entre las personas que se han sometido al procedimiento después de los 50 años y aquellas que no. El riesgo es mayor cuando se extirpan los ovarios, pero sigue influyendo incluso cuando se conservan.[35]
Otros estudios han asociado las histerectomías con la osteoporosis (disminución de la densidad ósea) y un mayor riesgo de fracturas óseas.[36][37] Esto se ha atribuido al efecto modulador del estrógeno sobre el metabolismo del calcio. La caída de los niveles séricos de estrógeno después de la menopausia puede causar una pérdida excesiva de calcio que conduce al desgaste óseo.
Las histerectomías también se han relacionado con tasas más altas de enfermedades cardíacas y debilidad ósea. Las personas que se han sometido a una histerectomía que incluía la extirpación de ambos ovarios suelen tener niveles de testosterona reducidos en comparación con las personas que mantienen los ovarios.[27] Uno de los efectos de esta reducción de testosterona puede ser la disminución de altura, que puede tener lugar como resultado de una densidad ósea reducida,[38] mientras que los niveles elevados de testosterona en las personas se asocian con una mayor sensación de deseo sexual.[39]
Las ooforectomías en las personas de menos de 45 años se asocia con una mortalidad cinco veces mayor por trastornos neurológicos y mentales.[40]
Incontinencia urinaria y prolapso vaginal
La incontinencia urinaria y el prolapso vaginal son efectos adversos conocidos que tienen lugar de forma bastante frecuente tras la cirugía. Por lo general, estas complicaciones tienen lugar entre 10 y 20 años después de la cirugía.[41] Por esta razón no se conocen cifras exactas ni factores de riesgo con exactitud. Tampoco se sabe si la elección de la técnica quirúrgica tiene algún efecto. Se ha evaluado que el riesgo de incontinencia urinaria se duplica, aproximadamente, en los 20 años posteriores a una histerectomía. Un estudio llevado a cabo a largo plazo descubrió que era 2,4 veces más probable que la persona que se había sometido a una histerectomía se sometiera posteriormente a una cirugía para corregir la incontinencia urinaria.[42][43]
El riesgo de prolapso vaginal depende de factores tales como el número de partos vaginales, la dificultad de dichos partos y el tipo de parto.[44] En general, el riesgo se duplica después de la histerectomía.[45]
Formación de adherencias y obstrucción intestinal
La formación de adherencias postoperatorias es un riesgo particular después de una histerectomía debido a la extensión de la extracción involucrada, así como al hecho de que la herida de la histerectomía está en la parte de la pelvis más afectada por la gravedad, y esto provoca que una parte del intestino puede descender con más facilidad.[46] En una revisión, se encontró que el porcentaje de incidencia de obstrucción del intestino delgado debido a adherencias intestinales era del 15,6 % en histerectomías abdominales totales sin laparoscopia, frente al 0,0 % en histerectomías con laparoscopia.[47]
Infección de la herida
La infección de la herida ocurre en aproximadamente el 3% de los casos de histerectomía abdominal. El riesgo aumenta con factores como la obesidad, la diabetes, los trastornos de inmunodeficiencia, el uso de corticosteroides sistémicos, el tabaquismo, los hematomas de las heridas y las infecciones preexistentes, como la corioamnionitis y la enfermedad inflamatoria pélvica.[48] Estas infecciones de heridas toman principalmente la forma de absceso o celulitis como inflamación. Por lo general, en ambos casos se producen eritemas, pero únicamente un absceso incisional produce un drenaje purulento. El tratamiento recomendado para un absceso ocasionado por una incisión tras una histerectomía es hacer una incisión y drenarlo para posteriormente cubrirlo con una fina capa de gasa seguida de un apósito estéril. Se debe cambiar el apósito y limpiar la herida con solución salina común al menos dos veces al día. Además, se recomienda administrar un antibiótico activo contra las bacterias de estafilococos y estreptococos, a ser posible vancomicina cuando exista riesgo de SAMR.[48] La herida puede cerrarse mediante cicatrización. Una alternativa es que, si la infección se cura y en la base de la herida sigue permaneciendo tejido sano, se puede cerrar la incisión de diferentes formas, por ejemplo, utilizando tiras adhesivas, grapas o suturas.[48] Sigue siendo posible tener relaciones sexuales que involucren penetración vaginal después de una histerectomía. Independientemente de las razones de la histerectomía, existe la posibilidad de que la persona se someta a una cirugía reconstructiva.[49]: 1020–1348
La histerectomía puede provocar un mayor riesgo de carcinoma renal, una enfermedad relativamente rara. Este riesgo es particularmente pronunciado en personas jóvenes; aunque cabe destacar que el riesgo es menor tras histerectomías realizadas por vía vaginal.[50] Entre las posibles explicaciones que se han considerado, están los efectos hormonales o una lesión de uréter.[51][52] En algunos casos un carcinoma de células renales puede ser la manifestación de un síndrome de leiomiomatosis hereditaria no diagnosticado y cáncer de células renales.
La extirpación del útero sin la retirada de los ovarios puede producir una situación que, en raras ocasiones, puede resultar en un embarazo ectópico debido a una fecundación no detectada que aún no había descendido al útero antes de la cirugía. Se han identificado y documentado dos casos en un número de la revista Blackwell Journal of Obstetrics and Gynecology y se han analizado más de 20 casos diferentes documentados.[53] En muy raras ocasiones, las relaciones sexuales que involucren penetración vaginal tras una histerectomía pueden provocar el descenso del intestino delgado hacia la vagina.[54] La zona superior de la vagina se cierra mediante suturas después de una histerectomía, y aunque es poco frecuente, puede darse el caso de que no se haya cerrado correctamente la incisión y el intestino delgado descienda hacia la vagina.[55]
Alternativas
Dependiendo de las indicaciones de los doctores existen varias alternativas a la histerectomía según el caso:
Sangrado abundante
Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU) son muy eficaces a la hora de controlar el sangrado uterino disfuncional o la menorragia y son opciones a considerar antes de cualquier cirugía.[56]
La menorragia también puede tratarse mediante la opción de ablación endometrial menos invasiva. Se trata de un procedimiento ambulatorio en el que se destruye el revestimiento del útero con calor, mecánicamente o mediante radiofrecuencia.[57] La ablación endometrial reduce en gran medida o elimina el sangrado mensual en el noventa por ciento de las personas con sangrado uterino disfuncional. No es eficaz en personas con revestimiento uterino muy grueso o miomas uterinos.[58]
Miomas uterinos
Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU) son muy eficaces para limitar el flujo sanguíneo menstrual y mejorar otros síntomas. Los efectos secundarios suelen ser muy moderados porque el levonorgestrel de los DIU se libera en baja concentración a nivel local. Actualmente existen pruebas sustanciales de que los DIU de levongestrel ofrecen un buen alivio sintomático para las personas con miomas.[59]
Los miomas uterinos se pueden extirpar y el útero reconstruir mediante un procedimiento llamado miomectomía. La miomectomía se puede realizar a través de una incisión abierta, por vía laparoscópica o a través de la vagina (histeroscopia).[60]
La embolización de arterias uterinas (EAU) es un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento de miomas uterinos. Bajo anestesia local, se introduce un catéter en la arteria femoral a la altura de la ingle y se avanza bajo control radiográfico hasta la arteria uterina. Se inyecta una masa de microesferas o material de alcohol polivinílico (PVA) en forma de émbolo en las arterias uterinas para bloquear el flujo de sangre a través de esos vasos.[61] Esta restricción del suministro de sangre generalmente produce una reducción significativa de los miomas y mejora la tendencia al sangrado abundante. Según una revisión de Cochrane de 2012 en la que comparó la histerectomía con la EAU, no se encontró que ninguno de estos procedimientos fuera mejor que el otro. Si bien la EAU se asocia con una estadía hospitalaria más corta y un retorno más rápido a las actividades diarias normales, también se asocia con un mayor riesgo de complicaciones menores más adelante. En lo que a complicaciones mayores se refiere, no se encontró ninguna diferencia entre ambas cirugías.[62]
Los miomas uterinos se pueden eliminar con un procedimiento no invasivo llamado ultrasonido focalizado de alta intensidad.
Prolapso uterino
El prolapso también puede tratarse quirúrgicamente sin la necesidad de extirpar el útero.[63] Existen varias formar de abordar el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico y prevenir el empeoramiento del prolapso. Entre estos se encuentran los ejercicios de Kegel, el pesario vaginal, el alivio del estreñimiento, el control de peso y tener cuidado al levantar objetos pesados.[8]
Tipos
La histerectomía, en el sentido literal de la palabra, es la extirpación del útero. Sin embargo, otros órganos como los ovarios, las trompas de Falopio y el cuello uterino se extirpan con mucha frecuencia como parte de la cirugía.[64]
- Histerectomía radical: extirpación completa del útero, el cuello uterino, la parte superior de la vagina y el parametrio. Indicada en casos de cáncer. En esta situación también suelen extirparse los ganglios linfáticos, los ovarios y las trompas de Falopio, como en la histerectomía de Wertheim.
- Histerectomía total: extirpación completa del útero y el cuello uterino, con o sin ooforectomía.
- Histerectomía subtotal o supracervical: extirpación únicamente del útero, dejando el cuello uterino en su sitio.
La histerectomía subtotal se propuso originalmente con la expectativa de mantener el funcionamiento sexual después de la histerectomía, ya que se ha postulado que la extirpación del cuello uterino puede causar una alteración neurológica y anatómica que conduce a un acortamiento vaginal, prolapso del lago seminal y granulaciones en el manguito vaginal.[65] Estas supuestas ventajas no llegaron a confirmarse en la práctica, aunque sí hubo otros hallazgos: Se mantiene el riesgo de cáncer de cuello uterino y las personas pueden continuar teniendo sangrados cíclicos (aunque sustancialmente menores que antes de la cirugía). Estas cuestiones se abordaron en una revisión sistemática de la histerectomía total en comparación con la supracervical para afecciones ginecológicas benignas, en la que se documentaron los siguientes hallazgos:[66]
- No hubo diferencias en las tasas de incontinencia, estreñimiento, función sexual o alivio de los síntomas previos a la cirugía.
- La duración de la cirugía y la cantidad de sangre perdida durante la misma se redujeron significativamente durante la histerectomía supracervical en comparación con la histerectomía total, pero no hubo diferencias en las tasas de transfusión posoperatoria.[67]
- La morbilidad febril fue menos probable y el después de una histerectomía supracervical el sangrado vaginal cíclico continuo fue más probable un año después de la cirugía.
- No hubo diferencias en las tasas de otras complicaciones, recuperación de la cirugía o tasas de readmisión hospitalaria.
A corto plazo, los ensayos aleatorios han demostrado que la preservación o extirpación del cuello uterino no afecta la tasa de prolapso posterior de órganos pélvicos.[68]
La histerectomía supracervical no elimina la posibilidad de tener cáncer de cuello uterino, ya que el cuello uterino en sí se deja intacto, y puede ser una contraindicación en mujeres con mayor riesgo de este cáncer; aún se necesitan pruebas de Papanicolaou periódicas para verificar si hay neoplasia cervical intraepitelial o cáncer de cuello uterino.[69][70]
Técnica
La histerectomía se puede realizar de diferentes maneras. La técnica más antigua conocida es la histerectomía vaginal. La primera histerectomía planificada fue realizada por Konrad Johann Martin Langenbeck, cirujano general del ejército de Hannover, aunque hay registros de histerectomías vaginal por prolapso que se remontan al año 50 a. C.[71]
La primera histerectomía abdominal registrada fue realizada por Ephraim McDowell. Se la realizó a una madre de cinco hijos debido a una gran masa ovárica en 1809, en la mesa de su cocina.[72]
En la medicina moderna actual se han desarrollado técnicas laparoscópicas totales y laparoscópicas vaginales (con instrumentos adicionales que pasan a través de pequeñas incisiones abdominales, en zonas cercanas o por el propio ombligo).
Histerectomía abdominal
La mayoría de las histerectomías en los Estados Unidos se realizan mediante laparotomía (incisión abdominal, que no debe confundirse con laparoscopia). Se realiza una incisión transversal (incisión de Pfannenstiel) a través de la pared abdominal, generalmente por encima del hueso púbico, lo más cerca posible de la línea del cabello superior de la pelvis inferior de la persona, similar a la incisión que se realiza para una cesárea. Esta técnica permite a los médicos un mejor acceso a las estructuras reproductivas y normalmente se realiza para extirpar todo el complejo reproductivo.[73] El tiempo de recuperación de una histerectomía abierta es de 4 a 6 semanas y, en ocasiones más tiempo dependiendo de la necesidad de cortar la pared abdominal. Históricamente, el mayor problema con esta técnica han sido las infecciones, pero en la práctica médica moderna las tasas de infección están bien controladas y no son una preocupación importante. Una histerectomía abierta proporciona una forma más efectiva de explorar la cavidad abdominal y realizar cirugías complicadas. Antes del refinamiento de las técnicas vaginales y laparoscópicas, también era la única posibilidad de lograr una histerectomía subtotal; aunque la vía vaginal es la técnica preferible en la mayoría de las circunstancias.[74][75]
Histerectomía vaginal
La histerectomía vaginal se realiza íntegramente a través del canal vaginal y tiene claras ventajas sobre la cirugía abdominal, como menos complicaciones, estancias hospitalarias más cortas y un tiempo de curación más reducido.[76][77] La histerectomía abdominal, el método más común, se utiliza en casos tales como después de una cesárea, en casos de cáncer, cuando se esperan complicaciones o si es necesaria una exploración quirúrgica.
Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia
Con el desarrollo de las técnicas laparoscópicas en las décadas de 1970 y 1980, la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) ha ganado mucha popularidad entre los ginecólogos porque, en comparación con el procedimiento abdominal, es menos invasiva y la recuperación postoperatoria es mucho más rápida. Además permite una mejor exploración y la realización de cirugías un poco más complicadas que las que se hacen mediante el procedimiento vaginal. La HVAL comienza con una laparoscopia y se completa de manera que la extirpación final del útero (con o sin extirpación de los ovarios) se realice a través del canal vaginal. Por lo tanto, la HVAL también puede ser una histerectomía total; se extirpa el cuello uterino junto con el útero.[78] Si se extirpa el cuello uterino junto con el útero, se sutura la parte superior de la vagina y esta pasa a denominarse manguito vaginal.[79]
Histerectomía supracervical asistida por laparoscopia
La histerectomía supracervical asistida por laparoscopia (HSAL, o LASH por sus siglas en inglés) se desarrolló más adelante como técnica para extirpar el útero sin extirpar el cuello uterino, utilizando un morcelador que corta el útero en pequeños trozos que pueden extraerse por la cavidad abdominal a través de las incisiones realizadas para la laparoscopia.[80]
Histerectomía laparoscópica total
La histerectomía laparoscópica total (HLT, o TLH por sus siglas en inglés) fue desarrollada a principios de los años 90 por Prabhat K. Ahluwalia en el norte del estado de Nueva York.[81] La HLT se realiza únicamente a través de laparoscopias abdominales, comenzando por la parte superior del útero, generalmente mediante un manipulador uterino. Se separa el útero de los órganos anexos utilizando instrumentos largos y delgados a través de las incisiones realizadas para la inserción del laparoscopio. Luego, todo el tejido que se va a extraer se saca a través de las pequeñas incisiones abdominales.
Otras técnicas
- La histerectomía supracervical laparoscópica (subtotal) se realiza de manera similar a la cirugía laparoscópica total, pero se amputa el útero entre el cuello uterino y el fondo.[82]
- La laparoscopia de doble puerto es una forma de cirugía laparoscópica que utiliza dos incisiones de 5mm en la línea media: se separa el útero a través de los dos puertos y se extrae a través de la vagina.[83][84]
- La histerectomía robótica es una variante de la cirugía laparoscópica que utiliza instrumentos especiales controlados a distancia que permiten un control más preciso durante la cirugía, así como una visión tridimensional ampliada.[85]
Útero antes de la histerectomía
Histerectomía laparoscópica
Muñón cervical (blanco) después de la extracción del cuerpo uterino mediante una histerectomía supracervical laparoscópica
Extracción transvaginal del útero en una histerectomía total laparoscópica
Final de una histerectomía laparoscópica
Comparación de técnicas
El tipo de técnica quirúrgica utilizada por el cirujano depende de diferentes características de la persona, como el tamaño del útero, el descenso del útero, la presencia de tejidos enfermos alrededor del útero, cirugías previas en la región pélvica, obesidad, embarazos anteriores, la posibilidad de endometriosis o la necesidad de una ooforectomía.[86]
En los casos en los que la persona no tenga cáncer, se recomienda la histerectomía vaginal.[74][75][86] Se ha demostrado que la histerectomía vaginal es superior a la HVAL y a algunos tipos de cirugía laparoscópica, causando menos complicaciones a corto y largo plazo, un efecto más favorable en la experiencia sexual con penetración vaginal, tiempos de recuperación más cortos y menores costos.[87][88][89]
La cirugía laparoscópica ofrece ciertas ventajas cuando no es posible la cirugía vaginal, pero también tiene la desventaja de que se requiere un tiempo significativamente más largo para la cirugía.[86][76]
En un estudio realizado en 2004 en Reino Unido que comparaba las técnicas abdominales (laparotómicas) y laparoscópicas, se descubrió que la cirugía laparoscópica requería un tiempo de operación más prolongado y tenía una mayor tasa de complicaciones importantes, al tiempo que ofrecía una curación mucho más rápida.[90] En otro estudio realizado en 2014, se descubrió que la laparoscopia era una alternativa más segura a la laparotomía en personas que ya se habían sometido a una histerectomía total por cáncer de endometrio. Los investigadores concluyeron que el procedimiento "ofrece resultados perioperatorios notablemente mejores con una tasa de reoperación más baja y menos complicaciones posoperatorias cuando la técnica utilizada cambia de cirugía abierta a laparoscopia en un hospital universitario".[91]
La técnica abdominal se aplica muy a menudo en circunstancias difíciles o cuando se esperan complicaciones. Dadas estas circunstancias, la tasa de complicaciones y el tiempo requerido para la cirugía se comparan muy favorablemente con otras técnicas. Sin embargo el tiempo requerido para la curación es mucho mayor.[86]
La histerectomía abdominal por laparotomía se correlaciona con una incidencia mucho mayor de adherencias intestinales que otras técnicas.[47]
El tiempo necesario para completar la cirugía en los ensayos de evaluación fue el siguiente:[90]
- Abdominal: 55,2 minutos de promedio, en un rango de entre 19 y 155 minutos.
- Vaginal: 46,6 minutos de promedio, en un rango de entre 14 y 168 minutos.
- Laparoscópica (todas las variantes) 82,5 minutos de promedio, en un rango de entre 10 y 325 minutos (datos combinados de ambos brazos del ensayo).
La morcelación (fragmentación de tejido en trozos más pequeños para facilitar su extracción) es algo que se ha utilizado a menudo en técnicas laparoscópicas y, en ocasiones, en la técnica vaginal, pero en la actualidad parece estar asociada a un riesgo considerable de propagación de tumores tanto benignos como malignos.[92][93] En abril de 2014 la FDA emitió un comunicado alertando a los profesionales médicos sobre los riesgos de la morcelación eléctrica.[94]
La cirugía asistida por robot se utiliza actualmente en varios países para las histerectomías. Se requieren investigaciones adicionales para determinar los beneficios y riesgos involucrados en comparación con la cirugía laparoscópica convencional.[95]
Una revisión de Cochrane de 2014 publicó que la cirugía asistida por robot puede tener una tasa de complicaciones similar en comparación con la cirugía laparoscópica convencional. Además, hay evidencia que sugiere que, aunque la cirugía puede llevar más tiempo, la cirugía asistida por robot puede resultar en ingresos hospitalarios más cortas.[95] Se necesita más investigación para determinar si las histerectomías asistidas por robot son beneficiosas para las personas con cáncer.[95]
Las ventajas marginales de la cirugía asistida por robot no han podido confirmarse; solo las diferencias en la estancia hospitalaria y gasto siguen siendo estadísticamente significativas.[96][97][98] Además, ha suscitado preocupaciones por afirmaciones comerciales engañosas y generalizadas.[99]
| Técnica | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|
| Histerectomía abdominal |
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| Histerectomía vaginal | ||
| Histerectomía supracervical laparoscópica (Histerectomía subtotal) |
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| Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) |
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| Histerectomía laparoscópica total |
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| Histerectomía laparoscópica de un puerto/Histerectomía laparoscópica reducida |
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| Histerectomía asistida por robot | ||
Cifras
Canadá
En Canadá hubo casi 47.000 histerectomías entre 2008 y 2009. La tasa nacional durante el mismo período fue de 338 por cada 100.000 habitantes, frente a 484 por cada 100.000 en 1997. Las razones de las histerectomías variaban dependiendo de si la persona vivía en una zona urbana o rural. Las personas que vivían en entornos urbanos optaron por la histerectomía debido a miomas uterinos y las personas de entornos rurales se sometieron a histerectomías principalmente por trastornos menstruales.[103]
Estados Unidos
La histerectomía es la segunda cirugía importante más común entre las mujeres en los Estados Unidos (la primera es la cesárea). En los años 1980 y 1990, esta estadística fue fuente de preocupación entre algunos grupos de derechos del consumidor y de desconcierto entre la comunidad médica,[104] y dio lugar a grupos de defensa de tomar una elección informada como la Fundación de Recursos y Servicios Educativos sobre Histerectomía (HERS, de Hysterectomy Educational Resources and Services), fundada por Nora W. Coffey en 1982.
Según el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud, de las 617.000 histerectomías realizadas en 2004, el 73% también incluyó la extirpación quirúrgica de los ovarios. Se estima que actualmente hay 22 millones de mujeres en los Estados Unidos que se han sometido a este procedimiento. Casi el 68 por ciento se realizaron por afecciones no cancerígenas como endometriosis, sangrado irregular y miomas uterinos.[6] El hecho de que estas tasas sean las más altas en el mundo industrializado ha dado lugar a la controversia de que las histerectomías se realizan en gran medida por razones injustificadas. Datos más recientes sugieren que el número de histerectomías realizadas ha disminuido en todos los estados de los Estados Unidos. Entre 2010 y 2013, se realizaron un 12 por ciento menos de histerectomías y los tipos de histerectomías fueron de naturaleza mínimamente invasiva, lo que se reflejó en un aumento del 17 por ciento en los procedimientos laparoscópicos.[105]
Reino Unido
En el Reino Unido, es probable que 1 de cada 5 mujeres se someta a una histerectomía antes de los 60 años, y se extirpan los ovarios en aproximadamente el 20% de las histerectomías.[106]
Alemania
El número de histerectomías en Alemania se ha mantenido constante durante muchos años. En 2006 se realizaron 149.456 histerectomías. Además, de estas, 126.743 (84,8%) resultaron en un beneficio sin incidentes para la persona. Personas de entre 40 y 49 años representaron el 50 por ciento de las histerectomías, y aquellas entre 50 y 59 años representaron el 20 por ciento.[107] En 2007, el número de histerectomías disminuyó a 138.164.[67] En los últimos años, la técnica de la histerectomía laparoscópica o asistida por laparoscopia ha cobrado un lugar destacado.[108][109]
Dinamarca
En Dinamarca, el número de histerectomías entre los años 1980 y 1990 disminuyó un 38 por ciento. En 1988, se realizaban 173 cirugías de este tipo por cada 100.000 mujeres, y en 1998 ese número se había reducido a 107. La proporción de histerectomías supracervicales abdominales en el mismo período de tiempo aumentó del 7,5% al 41% por ciento. Un total de 67.096 mujeres se sometieron a una histerectomía durante estos años.[110]
