Menopausia
momento en el que los periodos menstruales cesan permanentemente
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La menopausia (del griego μήν, μηνός mḗn, mēnós -'mes', mensualmente- y παῦσις paûsis -'cesación', cese-)[1] se define como cese de la menstruación. Tiene correlaciones fisiológicas como consecuencia de la declinación de la secreción de estrógenos y progesterona por pérdida de la función folicular, al tener ambas hormonas receptores y efectos en casi todas las células. Se corresponde con el día en el que se cumple un año de la última menstruación.[2][3][4]
Menopausia y climaterio
El término menopausia se confunde con frecuencia con el de climaterio y, de hecho, según el Diccionario de la lengua española (RAE), una de sus acepciones es precisamente la de «climaterio femenino», ahondando en esta imprecisión.[1][5] Sin embargo, en sentido estricto, son dos cosas diferentes. La menopausia, según su definición rigurosa, se corresponde con el día en el que tiene lugar la última menstruación de la mujer tras doce meses de amenorrea. Por tanto, si hacemos alusión a un periodo de tiempo, en realidad a lo que nos estamos refiriendo es al climaterio.[3] El climaterio es un período de duración variable durante el cual se mantienen los signos y síntomas relacionados con el cese de la función ovárica germinativa, el cual comprende las etapas de la perimenopausia y de la postmenopausia. En el año 2022, la OMS incorporó el término «perimenopausia» para referirse al periodo que transcurre desde la primera vez que se observan los cambios en el ciclo ovárico-menstrual y síndromes climatéricos, hasta un año después del último periodo menstrual. La perimenopausia puede durar varios años.[6][7]
Proceso fisiológico
La causa principal de la transición de la etapa fértil a la no fértil es la disminución progresiva de la reserva folicular ovárica, un proceso fisiológico natural asociado a la reducción en el número y la calidad de los folículos capaces de ovular, que tiene esas implicaciones:
- Cambios en los ovarios, que es una glándula endocrina
- Cambios en el medio endocrino (principalmente en las hormonas sexuales)
- Cambios en los tejidos-diana de dichas hormonas.
A nivel endocrinológico existe una serie de elevaciones y disminuciones de ciertas hormonas, como la elevación de las hormonas foliculoestimulante (FSH) y la luteinizante (LH). La ovulación prematura aumenta y los folículos disminuyen, es por esto que hay disminución de la producción de progesterona, lo que produce un exceso de estrógenos.[8]
Finalmente, los folículos ováricos dejan de responder a las hormonas foliculoestimulante y a la luteinizante; cesa la ovulación y, en consecuencia, la producción de progesterona se vuelve indetectable, lo que finalmente conduce al cese de la menstruación. Aunque ya no cumplen una función ovulatoria, los ovarios posmenopáusicos siguen siendo endocrinológicamente activos: continúan produciendo andrógenos, especialmente androstenediona, que pueden transformarse en estrona (un estrógeno más débil) en los tejidos periféricos, aunque en cantidades reducidas.[9]
En la etapa fértil, los niveles de FSH están controlados por la inhibina B, una hormona liberada por los folículos que inhibe la liberación de FSH por parte de la hipófisis. Esta hormona, al igual que el resto de hormonas implicadas en el ciclo, se libera de forma controlada y cíclica. En la perimenopausia se produce una disminución de los niveles de inhibina B, debido a que el número de folículos se ha reducido. Como consecuencia, se produce un aumento de los niveles de FSH que lleva a una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios. A largo plazo lo que se produce es una disminución en los niveles de estrógenos, responsable de los síntomas que se dan en la menopausia.[10]
En los ovarios, los primeros signos de cambio funcional aparecen relativamente temprano en comparación con otros órganos; estos cambios (que incluyen una menor frecuencia de ovulación y variaciones en la producción hormonal) pueden manifestarse muchos años antes del cese definitivo de la menstruación:
Estos cambios pueden comenzar a manifestarse desde mediados de la treintena, con una disminución gradual en la respuesta ovárica a las gonadotropinas y una menor frecuencia de ovulación. Este proceso natural, que culmina una o dos décadas después con el cese definitivo de la función ovulatoria, se asocia a transformaciones estructurales del tejido ovárico, que se vuelve más fibroso y con menor contenido folicular.
Durante esta transición se observan:
- Una reducción progresiva en el número de ovocitos.
- Una menor calidad ovocitaria, principalmente por aumento de aneuploidías.
- Un descenso de los niveles séricos de hormona antimülleriana (AMH), marcador útil para estimar la reserva folicular remanente.
Edad de inicio la menopausia
La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que «la mayoría de las mujeres experimentan la menopausia natural entre los 45 y 55 años como parte del envejecimiento biológico». Este acontecimiento marca el cese definitivo de la función ovárica y, por tanto, del sangrado menstrual espontáneo. Desde el punto de vista clínico, se considera que una mujer ha alcanzado la menopausia cuando han transcurrido doce meses consecutivos sin menstruación, sin que existan otras causas fisiológicas o patológicas que lo expliquen. Más allá del aspecto biológico, este momento tiene también una dimensión simbólica: representa el fin de la etapa fértil y cíclica y la transición hacia una nueva fase vital, a menudo caracterizada por una mayor estabilidad psicoemocional.[11]
Diversos estudios científicos han mostrado que la edad de la menopausia tiene un componente hereditario. La edad a la que la madre experimentó la menopausia puede influir parcialmente en la edad en que la hija la alcanzará, aunque no de forma determinante. Investigaciones basadas en marcadores de reserva ovárica, como la hormona antimülleriana (AMH) y el recuento de folículos antrales, indican que las hijas de mujeres con menopausia temprana tienden a presentar una disminución más rápida de la función ovárica (Broer et al., Human Reproduction, 2013).[12][13]
Estudios genéticos han estimado que la edad de la menopausia tiene una heredabilidad entre el 30 % y el 50 %, lo que sugiere una influencia significativa de los factores genéticos junto con determinantes ambientales y de estilo de vida (Stolk et al., Genome Medicine, 2012).[12][13]
Factores que influyen en la edad de inicio de la menopausia
La edad de inicio de la menopausia es un proceso multifactorial influenciado por aspectos biológicos, genéticos, ambientales y de estilo de vida. A continuación, se detallan los principales factores identificados en la literatura científica:
- Tabaquismo: El consumo de tabaco está asociado con una edad de inicio de la menopausia más temprana. Estudios epidemiológicos han demostrado que las mujeres fumadoras experimentan la menopausia aproximadamente 1,8 años antes que las no fumadoras.[14][15]
- Actividad física: La relación entre la actividad física y la edad de inicio de la menopausia es compleja. Investigaciones recientes sugieren que la actividad física moderada puede retrasar ligeramente la aparición de la menopausia, mientras que la actividad física intensa podría tener el efecto contrario.[16][17]
- Menopausia precoz: Se considera menopausia precoz (fallo ovárico prematuro, IOP) cuando la mujer experimenta la menopausia antes de los 40 años. Se estima que alrededor del 1 % de las mujeres presentan IOP antes de los 40 años, y aproximadamente una de cada mil antes de los 30. La carencia de estrógenos durante más tiempo supone un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares u osteoporosis.[14][18][19]
- Factores genéticos: La genética desempeña un papel crucial en la determinación de la edad de inicio de la menopausia. Mutaciones en genes como ESR1, ESR2 y CYP1B1 se han asociado con una mayor probabilidad de menopausia precoz (o fallo ovárico prematuro).[18][20][21]
- Factores autoinmunes: Las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide y la tiroiditis autoinmune, se han vinculado con un mayor riesgo de menopausia precoz. Se estima que hasta el 25 % de los casos de fallo ovárico prematuro pueden tener una etiología autoinmune.[22]
- Factores iatrogénicos: Intervenciones médicas como la histerectomía, la ooforectomía bilateral, la quimioterapia y la radioterapia pueden inducir la menopausia de forma prematura. Estas prácticas afectan directamente la función ovárica, acelerando el proceso menopáusico.
- Disruptores endocrinos: La exposición a sustancias químicas que alteran el sistema hormonal, como ftalatos, bisfenol A (BPA), pesticidas y compuestos perfluorados (PFAS), se ha asociado con un mayor riesgo de menopausia precoz. Estos compuestos pueden reducir la reserva ovárica, alterar los ciclos menstruales y acelerar el agotamiento de los ovocitos, aumentando la probabilidad de que la menopausia ocurra antes de lo esperado. La evidencia sugiere que un porcentaje significativo de casos de menopausia temprana podría estar relacionado con la exposición a estos disruptores endocrinos (Grindler et al., 2015; Aydemir & Ulusu, 2023; Bois et al., 2016).
Embarazo tras la menopausia
La menopausia marca el final de la vida reproductiva de la mujer. Sin embargo, gracias a los avances médicos actuales y al espectacular desarrollo que han experimentado las Técnicas de Reproducción Asistida en los últimos años, ya se ha conseguido que mujeres a las que se les diagnostica fallo ovárico prematuro queden embarazadas y se conviertan en madres. Ejemplo de ello es el nacimiento, en octubre de 2018, de una niña en el Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, gracias a una técnica pionera.[23] Dicha técnica, desarrollada para mujeres que sufren menopausia precoz (anomalía que afecta al 1 % de las mujeres), sigue siendo un ensayo clínico. Concretamente, se ha probado en un total de 12 mujeres, una de las cuales ha llevado a término el embarazo. Consiste en una laparoscopia para extirpar una parte del córtex ovárico, que posteriormente es fragmentado y reinsertado en el ovario de la paciente. Tras la intervención, es necesario estimular hormonalmente a la mujer para obtener ovocitos que, finalmente, son fecundados in vitro. Este procedimiento funciona porque induce la activación de los «folículos dormidos» que tiene la mujer tras la menopausia, más que generar otros nuevos.
La hipótesis de la abuela: una explicación evolutiva de la menopausia
La hipótesis de la abuela, propuesta por el biólogo George Christopher Williams en 1957, sugiere que la menopausia es una adaptación evolutiva que permite a las mujeres mayores invertir su energía en el cuidado de sus nietos, aumentando así la probabilidad de supervivencia de sus genes. Este modelo se basa en la teoría de la selección de parentesco, que postula que los individuos pueden aumentar su éxito reproductivo ayudando a parientes cercanos a sobrevivir y reproducirse.[24][25]
Estudios en comunidades de cazadores-recolectores, como los hadza, en Tanzania, han mostrado que las abuelas postmenopáusicas contribuyen significativamente a la supervivencia de sus nietos al proporcionar alimentos y cuidados, lo que respalda esta hipótesis.[24][25]
Especies que experimentan la menopausia
Además de los humanos, existen otras especies que presentan una fase postreproductiva en las hembras, conocida como menopausia. Estas especies incluyen a las orcas (Orcinus orca), las ballenas piloto de aletas cortas (Globicephala macrorhynchus), las ballenas beluga (Delphinapterus leucas), las ballenas narvales (Monodon monoceros) y las ballenas falsas asesinas (Pseudorca crassidens). En estas especies, las hembras dejan de reproducirse en edades avanzadas, pero continúan viviendo durante varias décadas, lo que sugiere una adaptación evolutiva que permite a las abuelas contribuir al cuidado de sus descendientes y aumentar las probabilidades de supervivencia de sus genes.[26][27][28]
