Boulimie
trouble des conduites alimentaires, caractérisé par un rapport pathologique à la nourriture, se manifestant par des ingestions excessives d'aliments, de façon répétitive et durable
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La boulimie nerveuse, également connue sous le nom de boulimie, est un trouble des conduites alimentaires caractérisé par des crises de frénésie alimentaire suivie, ou non, d'une purge[1]. La frénésie alimentaire consiste à manger une grande quantité de nourriture en un court laps de temps[1]. La purge consiste à essayer de se débarrasser de la nourriture consommée[1]. Cela peut se faire en vomissant ou en prenant des laxatifs[1]. Parmi les autres méthodes de perte du poids peuvent être inclus l'utilisation de diurétiques, de stimulants, le jeûne hydrique ou un exercice physique excessif[1],[2].
| Causes | Génétique et facteurs environnementaux[1],[2] |
|---|---|
| Symptômes | Vomissement |
| Complications | Carie et érosion dentaires (cf reflux acide)[3], humeur dépressive, anxiété, abus de substances, suicide, ulcère et possible cancer de la gorge ou cancer de l'oesophage à long terme[1] et risque d'infarctus et autres problèmes cardiovasculaires[4]. |
| Diagnostic | Basé sur les antécédents médicaux de la personne[5] |
|---|---|
| Différentiel | Anorexie, hyperphagie boulimique, syndrome de Kleine-Levin, trouble de la personnalité limite [5] |
| Traitement | Thérapie cognitivo-comportementale[1] |
| Médicament | Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonines, antidépresseurs tricycliques[2],[6] |
| Pronostic | La moitié se rétablit au bout de 10 ans avec un traitement[2]. |
| Spécialité | Psychiatrie |
| Fréquence | 3. 6 millions (2015)[7] |
|---|
| CISP-2 | P86 |
|---|---|
| CIM-10 | F50.2 |
| CIM-9 | 307.51 |
| OMIM | 607499 |
| DiseasesDB | 1770 |
| MedlinePlus | 000341 |
| eMedicine |
806548 med/255 |
| MeSH | D052018 |
| Patient UK | Bulimia-nervosa |
La majorité des personnes atteintes de boulimie ont un poids normal[8]. Les vomissements forcés peuvent entraîner un épaississement de la peau sur les jointures et une carie dentaire[1]. La boulimie est fréquemment associée à d'autres troubles mentaux tels que la dépression, l'anxiété et des problèmes de drogue ou d'alcool[1]. Le risque de suicide et d'automutilation[9] est également élevé.
La boulimie est plus fréquente chez ceux ayant un proche atteint de la maladie[1]. Le taux de risque estimé dû à la génétique se situe entre 30 % et 80 %[2]. Le stress psychologique, la pression sociale pour atteindre un certain type de corps, une faible estime de soi et l'obésité[1],[2] ou les troubles du spectre autistique, sont d'autres facteurs de risque de la maladie. La vie dans une société qui encourage les régimes amaigrissants et le fait d'avoir des parents qui s'inquiètent du poids sont également des risques[2]. Le diagnostic est basé sur les antécédents médicaux du patient[5] ; cependant, cela est difficile, car les gens sont généralement réservés au sujet de leurs habitudes de leurs frénésies alimentaires et de purge[2]. En outre, le diagnostic d'anorexie mentale prend le pas sur celui de boulimie[2]. D'autres troubles similaires sont l'hyperphagie boulimique, le syndrome de Kleine-Levin et le trouble de la personnalité limite[5].
La thérapie cognitivo-comportementale est le principal traitement de la boulimie[1],[10]. Les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou d'antidépresseurs tricycliques peuvent avoir un effet limité[2],[6]. Bien que les résultats obtenus avec la boulimie soient généralement meilleurs que chez ceux souffrant d'anorexie, le risque de décès chez les personnes touchées est plus élevé que celui de la population en général[9]. Dix ans après avoir reçu un traitement, environ 50 % des personnes sont complètement rétablies[2].
En 2015, 3,6 millions de personnes étaient touchées dans le monde[7]. Environ 1 % des jeunes femmes en souffrent à un moment donné, et environ 2 % à 3 % au moins une fois dans leur vie[9]. Les pays en voies de développement sont moins touchés[2].
Neuf fois plus de femmes sont boulimiques que les hommes[5],[11], et chez ces femmes les jeunes adultes sont plus concernées[5].
Histoire
Épidémiologie
En 2015, on estimait que la boulimie touchait 3,6 millions de personnes dans le monde[7]. Sa prévalence estimée est comprise entre 1 et 1,5 % de la population : 1,5 % chez les femmes et 0,5 % chez les hommes. La population touchée est plutôt urbaine, et âgée de 10 à 19 ans[14].
Environ 1 % des jeunes femmes souffrent de boulimie à un moment donné et environ 2 % à 3 % des femmes au moins une fois dans leur vie[9], mais moins dans les pays en voies de développement[2].
Selon le DSM5, la boulimie est environ neuf fois plus susceptible de survenir chez les femmes que chez les hommes[5],[11]. Chez les femmes, les taux sont les plus élevés chez les jeunes adultes[5].
Ces chiffres pourraient être sous-estimés du fait de la difficulté à détecter la boulimie avec comportement compensatoire (car elle ne crée pas d'obésité symptomatique)[15].
Diagnostic
Repérage
Le repérage doit permettre une prise en charge précoce et donc réduire le risque de passage vers une forme chronique et les complications associées ; il repose soit sur une évaluation clinique (avec des questions spécifiques) des questionnaires adaptés (SCOFF-F ou ESP)[16]. Il cible notamment les jeunes adolescentes, aux antécédents familiaux de TCA, avec un IMC normal. Certaines activités professionnelles ou de loisirs sont à risque : mannequinat, courses hippiques, culturisme, natation synchronisée, danse, athlétisme et gymnastique[16]. La pratique « pathologique » d'un sport doit alerter (dans ce cas « bouger n'est plus synonyme de santé » ; elle peut cacher une boulimie[17].
Tests
- Le « Bulimic Investigatory Test, d'Edinburgh, » (ou BITE) est destiné à la recherche et à la mesure de la boulimie. C'est un questionnaire à 33 items qui évalue les symptômes de boulimie (30 items dichotomiques avec un score total de 0 à 30) et sa sévérité (3 items : à quelle fréquence jeûnez-vous tout au long de la journée ? ; stratégies de perte de poids ; crises de boulimie - avec un score total de 0 à 39)[18] ;
- L' « Eating Attitudes Test-26 » (ou EAT-26), comprend 26 questions évaluant le risque de trouble du comportement alimentaire (via une échelle de Likert à 6 points)[18].
Critères DSM-5
Les critères diagnostics sont[14] :
- Survenue d'épisodes récurrents d'hyperphagie incontrôlée : absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne en peu de temps avec une impression de perdre le contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité d'arrêter l'épisode.
- Recours à des comportements compensatoires afin d'éviter la prise de poids : vomissements provoqués, prise de laxatifs ou diurétiques, jeûnes, exercice physique excessif.
- Au moins 1 fois par semaine pendant au moins 3 mois.
- Avec perturbation de l'estime de soi, de manière excessive, par la forme ou le poids du corps.
- Ne survient pas exclusivement au cours d'une période d'anorexie mentale.
Un trouble durable ponctué de crises
La boulimie se manifeste par des comportements compulsifs de consommation de nourriture, en grande quantité. Visant à compenser un sentiment de mal-être, les aliments choisis sont assez stéréotypés : très caloriques, souvent sucrés (gâteaux, crèmes, glaces…) parfois salés (charcuterie, fromages…). Ce trouble se distingue de la gourmandise, le boulimique ne ressentant pas nécessairement la faim, sa fringale l'incitant à manger même ce qu'il n'aime pas[19].
L'état d'anxiété du boulimique se solde par des crises, dans lesquelles se cumulent une fixation de l'idée de manger, un sentiment de honte et une attitude vorace. La manducation vient combler un manque, de manière similaire à une addiction, et conduit à des actes aberrants ou incontrôlés. L'ingestion massive et brutale de nourriture s'arrête avec la sensation de saturation, parfois jusqu'à ce qu'apparaissent de violentes douleurs abdominales. Le sujet est alors souvent en proie à un malaise physique, associé à la souffrance psychologique, la culpabilité d'avoir cédé à la pulsion et la dévalorisation de son image[20].
Ces prises alimentaires sont souvent associées à un contrôle du poids, par des tactique plus ou moins dangereuses et parfois inefficaces : vomissements, exercice physique intense, crise d'anorexie, usage de laxatifs, de diurétiques, de lavements ou de médicaments coupe-faim. La boulimie peut être isolée en trouble du comportement mais se combine parfois avec d'autres : les syndromes dépressifs, les troubles anxieux, des conduites addictives (comorbidité).
Risques et complications
La boulimie altère la qualité de la vie et peut entraîner de nombreuses complications physiques : troubles digestifs avec possible syndrome pseudo-occlusif, prise ou perte de poids avec dénutrition ; hypertrophie des glandes salivaires (parfois confondue avec des ganglions gonflés) ; caries dentaires ; inflammation de l'œsophage et parfois syndrome de Mallory-Weiss ; cancers de l'œsophage et de la gorge, possiblement liés à des perturbations immunitaires et neurochimiques ; insuffisance rénale ; ostéoporose ; déséquilibres électrolytiques (notamment hypokaliémie, c'est-à-dire baisse du potassium sanguin et possiblement hypocalcémie et hyponatrémie)[14] ; l'hypokaliémie induite par les vomissements ou l'abus de laxatifs et/ou de diurétiques peut entraîner des troubles de conduction cardiaque (arythmies cardiaques) et d'autres maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, athérosclérose), parfois mortelle, avec une mortalité générale plus précoce[4]
Une étude (2019) menée sur 1501 personnes boulimiques montre que leur risque de mortalité est plus que doublé, par rapport à la population générale ; et que ce risque augmente avec l'âge, chez les personnes de sexe masculin et/ou porteuses de troubles de la personnalité. Ceci montre l'importance de dépister et traiter les comorbidités psychiatriques, en particulier les troubles de la personnalité, chez ces personnes[21]
Bien que les liens entre boulimie, anorexie et cancer soient encore mal compris, une étude sur 210 patients atteints de cancer révèle que près de la moitié souffraient de troubles alimentaires. En présence de ces cancers, le médecin devrait donc systématiquement rechercher une éventuelle boulimie et troubles de l'image corporelle[22].
À long terme, les vomissements répétés augmentent le risque de Cancer de l'oesophage et cancer de la gorge[23], peut-être en lien avec une perturbation des cytokines inflammatoires et de certains neuropeptides et neurotransmetteurs[24]).
Ces données, prises dans leur ensemble, soulignent l'importance d'un suivi médical renforcé pour les personnes boulimiques, avec une attention particulière aux risques cardiovasculaires, notamment chez les femmes[4].
Étiopathogénie
Les causes de la boulimie sont complexes et multiples. Elles associent des facteurs émotionnels, comportementaux, psychologiques et sociaux, paradoxalement très proches de ceux de l'anorexie mentale, les deux maladies étant fréquemment liées. Un même patient peut souffrir d'une combinaison des deux maladies, ou d'une alternance d'anorexie et de boulimie.
Facteurs psychosociaux
Des émotions diverses et contradictoires expliquent l'apparition ou l'aggravation d'un comportement boulimique : la boulimie est généralement associée à de l'anxiété, du stress et une dépression ; à une perturbation des règles (aménorrhée et dysménorrhée) ; ainsi qu'à une dysrégulation émotionnelle (où une faible estime de soi et la honte jouent un rôle important ; les personnes boulimiques ont souvent une image négative d’elles-mêmes, ce qui les pousse à chercher du réconfort dans la nourriture puis à vouloir contrôler leur corps par des purges). L'excès d'ennui, l'envie d'exister, le besoin de calmer une sensation de vide intérieur ou sa nervosité, et de retourner contre soi-même son agressivité, une identification à une image de force, la recherche d'un réconfort ou encore une réaction face à une frustration, un sentiment d'injustice ou d'abandon peuvent y contribuer[25].
Selon Mek Wong et Mingyi Qian (2016), la honte, qui est une émotion auto-centrée liée à une évaluation négative de soi-même, a un rôle moteur dans le comportement d'« alimentation émotionnelle » (c'est-à-dire d'alimentation impulsivement et inconsciemment contrôlée par certaines émotion, telles que la dépression, l'anxiété, la colère et parfois même par une émotion positive telle que la joie)[26]. Les patient(e)s souffrant de troubles alimentaires présentent généralement des niveaux de honte plus élevés que les groupes témoins, et la honte a même été identifiée par deux études comme un facteur prédictif de l'« alimentation émotionnelle » (qui est à la base du trouble des conduites alimentaires), et elle le reste même après avoir contrôlé le rôle de l'anxiété et de la dépression[26]. Une étude a relié la honte à plusieurs types d'alimentation émotionnelle[26]. Une autre étude a induit expérimentalement la honte et l'anxiété chez 91 participantes pour observer leurs réactions face à des snacks ; les participantes du groupe « honte-anxiété » ont montré une impulsion de boulimie plus forte que celles du groupe anxiété seul (mais sans dans ce cas influer sur la quantité de nourriture consommée ni sur le plaisir ressenti). Selon Wong et Qian, l'alimentation émotionnelle est comportement appris, qui est renforcé par le soulagement temporaire des émotions négatives[26]. Il est donc important de bien prendre en compte la honte dans la compréhension et le traitement des troubles alimentaires[26].
Après avoir ingéré une grande quantité d'aliments, vient la « restriction cognitive », qui est l'effort mental, volontaire, d'auto-limitation de sa consommation alimentaire, et éventuellement de "purge", pour maigrir et retrouver une image corporelle plus conforme à l'idéal de minceur véhiculé par les médias, les réseaux sociaux, la famille ou les pairs. Une obsession du poids et de l’apparence prend alors, temporairement, le dessus (surtout chez les jeunes femmes), impliquant une surveillance parfois constante de ce que l'on mange, éventuellement au détriment des signaux physiologiques de faim et de satiété. Paradoxalement, ce contrôle induit une frustration ou une privation prolongée qui favorisera de nouvelles crises de boulimie[27].
30 à 60 % des individus souffrant de troubles alimentaires souffrent également d'un trouble de la personnalité de type borderline. La boulimie est alors un symptôme[28].
Tout comme l'anorexie et l'hyperphagie boulimique, la boulimie est surreprésentée chez les personnes avec TDAH et/ou autistes (femmes notamment)[29].
Selon une revue d'études récentes (2025) : « Aucune étude n'examine actuellement les expériences de ces patients et d'autres parties prenantes, ni les différences cliniques entre les patients autistes ou non autistes ou TDAH. Les discussions sur le traitement se concentrent principalement sur les médicaments contre le TDAH, sans tenir compte d'interventions alternatives comme la psychothérapie et la psychoéducation »[30]. Mieux comprendre les liens entre autisme, TDAH, boulimie et anorexie permettrait de développer des interventions centrées sur le patient et de résultats cliniques.
Selon une étude, une protéine bactérienne pourrait aussi être en cause ou impliquée dans l'apparition de ce TCA[31].
Traumatisme psychologique, violence sexuelle
Des conflits familiaux, une communication familiale difficile, des attentes très élevées vis à vis des enfants ou un manque de soutien émotionnel peuvent favoriser l’apparition ou le maintien de la boulimie.
Des événements comme des abus, des négligences ou des humiliations peuvent favoriser le développement de troubles alimentaires (comme mécanisme de défense ou d’évitement émotionnel).
- 40 % des femmes boulimiques ayant subi une violence sexuelle dans leur enfance ont des comportements de vomissement et/ou des crises de fringale plus importants que les autres, surtout si l'abus sexuel était intrafamilial, violent et précoce (avant 14 ans)[32]. Dans ces cas, une dévoration compulsive, frénétique et autodestructrice est observée.
- Une corrélation est notée entre trouble du comportement alimentaire (boulimie et anorexie) et trouble de la sexualité. Une proportion anormalement élevée de cas d'abus sexuel lors de l'enfance et de l'adolescence a été soulignée par plusieurs études épidémiologiques[33],[34].
- Une interprétation psychiatrique voit l'hyperphagie comme une réaction de défense contre la séduction, l'acte sexuel et la sexualité par la déformation du corps (obésité notamment) ; à l'instar de l'anorexie qui viserait les mêmes objectifs en ramenant le corps à l'état pré-pubère (aménorrhée notamment).
Traitement
Les aides psychologiques les mieux évaluées contre les TCA sont les psychothérapies cognitivo-comportementales (TCC), devenues « le traitement de première ligne pour les TCA (...) malgré que 50 % des patients présentent toujours des symptômes à la fin du traitement »[35]. Elles sont parfois critiquées pour leur approche très standardisée, et/ou jugée trop centrée sur les symptômes au détriment des causes profondes. D'autres thérapies pour les TCA sont à investiguer, notamment les interventions dites de troisième vague, et plus particulièrement les programmes basés sur la méditation pleine conscience. Ces thérapies de pleine conscience, notamment le Mindfulness-Based Stress Reduction, le Mindfulness-Based Cognitive Therapy ou le Mindfulness-based Eating Awareness Training, et quelques études soulignent que leur efficacité peut diminuer à long terme, ou varier selon les profils cliniques (notamment en cas de comorbidités complexes). Elles sont cependant considérés comme globalement plus efficaces que d'autres traitements et que les traitements médicamenteux (qui sont rares, tels la fluoxétine/Prozac, seul traitement médicamenteux ayant une indication spécifique en France dans le cadre du traitement de la boulimie)[36]. On voit apparaitre des TCC sous forme de cyberthérapie[37]. La méditation de pleine conscience[35] et le Yoga[38] ou l'art-thérapie (souvent recommandée, sauf en cas d'existence d'un délire, d'une dépression trop intense ou d'une inhibition incompatibles avec ce type d'approche)[39], mais dont l'efficacité à long terme sur les TCA est mal évaluée)[40] peuvent compléter la TCC.
Anecdotiquement, d'autres thérapies ont été évaluées
- l'hypnose ericksonienne, uniquement évaluées sur de petits échantillons[41], mais jugées prometteuses[42], notamment car permettant une modification rapide et durable de croyances profondes qu'a la personne boulimique sur elle-même, avec une durée de soin plus courte que d'autres prises en charge. Cependant, les études sur le sujet restent incomplètes[43].
- psychothérapie psychanalytique ou d'inspiration psychanalytique, avec des évaluations comparatives encore plus pauvres :
- thérapies systémiques familiales, également mal évaluées pour la boulimie
- psychothérapie interpersonnelle, également mal évaluées pour la boulimie
Une thérapie nutritionnelle est fréquemment associée, mais très souvent avec des résultats qui ne durent pas, ce qui prouve que la boulimie est un symptôme.
Une thérapie qui vise plus particulièrement le trouble de la personnalité sous-jacent à la boulimie donnera plus de résultat. Elle peut se faire individuellement, mais (comme dans le cas des personnalités alcooliques ou toxicomanes) elle est plus performante lorsqu'il s'agit d'une thérapie de groupe. Il existe également des groupes de soutien, sur le modèle des Alcooliques anonymes : les Outremangeurs Anonymes. La prise en charge doit aussi favoriser l'insertion sociale, familiale, scolaire.
Rarement, des antidépresseurs seront prescrits, pour surmonter un cap particulièrement pénible.
La nutrition entérale exclusive est un troisième traitement possible. Il se fait par la pose d'une sonde naso-gastrique au domicile du sujet. Celui-ci pendant une durée de quelques semaines sera alimenté exclusivement par poche, en n'ayant droit de boire que de l'eau. La personne réapprendra à manger au fur et à mesure par la suite. Ce type de cure permet de diminuer fortement les crises[44]. En cas de récidive, le traitement peut être repris avec une baisse de l'efficacité. Un suivi psychologique est demandé en parallèle du traitement.
Évolution
- Disparition avec le temps mal expliquée[45][réf. nécessaire], le plus souvent, mais non sans souffrance qui doit justifier une consultation spécialisée.
- Passage à la chronicité : la boulimie perdure[46][réf. nécessaire], avec des rechutes fréquentes, et des risques sérieux pour la santé[47]. Cela pourrait montrer la fixation du sujet sur un ou des évènements non résolus dans sa vie.
- Apparition d'une dépression, de conduites addictives (drogues, alcool) : déplacement du symptôme de la boulimie vers d'autres modes d'expression de la souffrance.
- Porte d'entrée vers l'anorexie : retournement de la pulsion sur la personne propre et renversement dans le contraire[48].
- Invalidité scolaire, affective, sociale : déplacement du vide ressenti dans d'autres domaines.
- Durée de vie réduite.
Organisations, associations
En France, il existe une Fédération Française Anorexie Boulimie (FFAB), société savante de référence (au statut d'association loi de 1901), créée en 2005 avec le soutien de la Fondation de France. À l'initiative d'équipes psychiatriques spécialisées (Nantes, Paris, Saint‑Étienne, cette ONG fédère des équipes hospitalières et ambulatoires (psychiatrie, pédiatrie, endocrinologie‑nutrition), des associations de patients et de familles, des fondations et des réseaux pour améliorer l'accès aux soins des personnes atteintes de troubles du comportement alimentaire (TCA). Reconnue d'intérêt général en 2014, elle comptait plus de 350 membres en 2025, joutant un rôle de méta‑réseau national pour les TCA, et de référence (par exemple en organisant en France la 16e édition du European Council on Eating Disorders (ECED) en septembre 2019, rassemblant plus de 200 experts de toute l'Europe.
La FFAB a coordonné la rédaction des premières recommandations françaises de prise en charge de l'anorexie mentale pour la HAS (présentées en 2010) et a vu paraître les recommandations pour la boulimie et l'hyperphagie boulimique en 2019 (disponible sur les sites de la HAS et de la FFAB). Elle a créé un annuaire régional des structures et réseaux de soin, anime huit missions thématiques (corps, usagers/familles, formation, éducation thérapeutique, psychothérapies, urgences, soins sous contrainte, cartographie) et contribue à la permanence téléphonique nationale « Anorexie Boulimie Info Écoute » (numéro payant, mais non surtaxé) et anime la semaine de sensibilisation aux TCA (chaque année autour du 2 juin qui est la journée internationale des TCA avec par exemple des tables rondes[49]).
Sous l'impulsion du psychiatre Philip Gorwood, elle a lancé en 2012, avec l'Inserm une plateforme FFAB‑R (Recherche) pour fédérer et soutenir la recherche fondamentale et clinique sur les TCA, et promouvoir la recherche translationnelle.
