Insomnie
trouble du sommeil
From Wikipedia, the free encyclopedia
L'insomnie, dans son acception commune, est un trouble du sommeil caractérisé par des difficultés à s'endormir, à rester endormi et/ou à obtenir un sommeil réparateur, malgré des conditions favorables. Occasionnelle ou chronique, elle a une répercussion sur la qualité de la veille le lendemain[1] : elle peut induire des troubles de la concentration, une irritabilité, et une somnolence diurne, qui augmentent le risque d'accident domestique et professionnels. Quand elle est fréquente ou chronique, elle affecte négativement la qualité de vie, la santé mentale et physique. Elle a un coût socioéconomique important.
| Traitement | Psychothérapie, médecine alternative (d), pharmacologie, plante médicinale, Panax ginseng, Mélisse, Lavandula angustifolia, tilleul, Passiflora incarnata, Matricaria chamomilla et valériane officinale |
|---|---|
| Médicament | Glutethimide (en), amobarbital, bromodiphenhydramine (en), flurazépam, ethchlorvynol (en), trazodone, methyprylon (en), témazépam, butabarbital (en), triazolam, sécobarbital, aprobarbital (en), estazolam, propiomazine (en), ethinamate (en), quazepam, doxylamine, zaleplon, lorazépam, Thiobutabarbital, olanzapine, quétiapine, diazépam, Suvorexant, clonazépam, rispéridone, mirtazapine, gabapentine, zolpidem, cidoxepin (en), alprazolam, diphénhydramine, eszopiclone, amitriptyline, ramelteon, oxybate de sodium et cognitive behavioral therapy for insomnia (en) |
| Spécialité | Neurologie, psychiatrie, neurosciences et psychologie |
| CISP-2 | P06 |
|---|---|
| CIM-10 | F51.0, G47.0 |
| CIM-9 | 307.42, 307.41, 327.0, 780.51, 780.52 |
| OMIM | 614163 |
| DiseasesDB | 26877 |
| MedlinePlus | 000805 |
| eMedicine | 1187829 |
| MeSH | D007319 |
| Patient UK | Insomnia |
Elle ne doit pas être confondue avec le sommeil polyphasique (sommeil interrompu durant la nuit, menant souvent à une prescription de somnifères[2]. Ses causes sont multiples — psychologiques, médicales, environnementales — et son traitement repose sur des approches comportementales, médicales et hygiéniques adaptées à chaque situation).
Histoire, étymologie
Le mot insomnie daterait du XVIe siècle, d'origine latine (insomnia, du latin somniculus, « état de celui qui dort ») et signifiant stricto sensu « privation de sommeil »[3].
L'insomnie est attestée comme trouble du sommeil depuis l'Antiquité, mais a longtemps été interprétée via des cadres médicaux et culturels propres aux cultures et époques différentes : par exemple, Hippocrate l'attribuait à un excès de « bile noire », associant mélancolie et veille prolongée, tandis qu'Aristote l'expliquait par un excès de chaleur corporelle, justifiant l'usage de bains froids.
Les remèdes traditionnels incluaient notamment des plantes sédatives (camomille, valériane, mélisse en Eurasie) et, dès la civilisation sumérienne, des préparations à base d'opium, largement utilisées jusqu'au début du XXᵉ siècle.
Dans l'occident préindustrielle, le sommeil était souvent « fragmenté », avec un premier cycle nocturne était suivi d'une période d'éveil, puis d'un second sommeil, pratique décrite par de nombreux auteurs jusqu'au XIXᵉ siècle.
Au milieu du XIXe siècle, on considère que « l'insomnie, ou plutôt l'état organique du cerveau dont elle est l'expression, ne serait qu'une cause de maladie, plutôt qu'une maladie elle-même »[4].
Pour l'historien Roger Ekirch, l'apparition des premiers diagnostics d'insomnie, à la fin du XIXe siècle, fait suite à la généralisation d'un modèle normatif de huit heures de sommeil en continu, modèle qui a contribué à pathologiser des rythmes auparavant considérés comme naturels[5].
Épidémiologie, prévalence
Les estimations de la prévalence de l'insomnie varient selon les critères diagnostiques et le type de population étudiée ; mais elle est le trouble du sommeil le plus fréquent, touchant de 10 à 30 % des adultes à un moment donné, et jusqu'à la moitié de la population sur une année donnée[6],[7],[8]. Selon Morin et al. (2006), environ un tiers des adultes se plaignent d'insomnies occasionnelles, mais seuls 11 % auraient une réelle insomnie[9].
Environ 30 % des adultes, dans divers échantillons internationaux, rapportent au moins un symptôme (difficulté d'endormissement ou de maintien du sommeil, réveils précoces, sommeil non réparateur)[6] ; l'ajout d'un critère d'altération diurne ou de détresse ramène cette proportion à environ 10 %, et l'application des critères plus stricts du DSM-IV (symptômes durant ≥ 1 mois, non expliqués par un autre trouble du sommeil, un trouble mental ou un effet physiologique) à environ 6 %. Autrement dit : environ 6 % des personnes souffrent d'une insomnie persistante, non liée à une autre pathologie, durant plus d'un mois[10].
Les facteurs de risque connus sont :
- l'âge avancé, en lien probablement avec un déclin des systèmes de régulation du sommeil ;
- être une femme : insomnie 40 % plus fréquente, en lien souvent avec la ménarche, et plus encore avec la ménopause[11],[6],[12] ;
- le travail de nuit ou en horaires alternants[13]que d'insomnie[6] ;
- le fait d'être malade[13] ;
- troubles du rythme circadien sont fréquemment associés : chez les jeunes, l'insomnie est souvent liée à un syndrome de retard de phase, tandis que chez les personnes âgées, un syndrome d'avance de phase entraîne des difficultés d'endormissement, de maintien du sommeil et des réveils matinaux précoces[6] ;
- certaines comorbidité : 75 à 90 % des insomniaques présentent des troubles médicaux associés (hypoxémie, dyspnée, reflux gastro‑œsophagien, syndromes douloureux ou maladies neurodégénératives)[6].
Une maladie psychiatrique est aussi retrouvée dans un peu plus d'un tiers des insomnies chroniques[14] (anxiété et/ou dépression le plus souvent[13], qui sont fréquemment le premier symptôme de la maladie ; et la persistance des troubles du sommeil augmente le risque de récidive)[15].
Des troubles du sommeil primaires (syndrome des jambes sans repos, mouvements périodiques des membres, troubles respiratoires du sommeil)[6]
Classification des insomnies
Elle fait partie de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil.
| Type d'insomnie | Durée | Caractéristiques de l'insomnie | Traitements possibles par ordre décroissant voir aussi chapitre correspondant |
|---|---|---|---|
| Insomnie d'ajustement | < 3 mois |
|
|
| Insomnie psychophysiologique ou insomnie d'endormissement |
> 1 mois |
|
|
| Insomnie paradoxale[16] | > 1 mois |
|
|
| Insomnie idiopathique | depuis l'enfance |
|
|
| Insomnie secondaire à une maladie mentale |
> 1 mois |
|
|
| Insomnie par mauvaise hygiène du sommeil | > 1 mois |
|
|
| Insomnie secondaire à une drogue ou une substance | > 1 mois |
|
|
| Insomnie secondaire à une cause médicale voir aussi chapitre correspondant |
> 1 mois |
|
|
L'insomnie se manifeste par quatre types de symptômes : la difficulté d'endormissement, la difficulté à rester endormi, le réveil précoce et le sommeil non récupérateur[17]. Ces symptômes sont souvent associés et peuvent évoluer dans le temps.
Causes
Les troubles du sommeil les plus courants causant l'insomnie sont le stress, les syndromes anxieux ou les états d'agitation ainsi que les problèmes digestifs. Les syndromes dépressifs sont souvent cause d'insomnie mais en sont parfois la conséquence[18].
Toute maladie peut entraîner un trouble du sommeil : douleurs chroniques, fièvre, essoufflement. Certaines insomnies sont directement la conséquence d'une alimentation inadaptée, en particulier la prise excessive ou trop tardive de caféine. Elles peuvent être la conséquence d'un traitement.
Deux types de pathologies psychiatriques sont particulièrement aptes à générer des insomnies :
- les épisodes maniaques (états d'exaltation des humeurs) que l'on trouve essentiellement dans le cadre des troubles bipolaires ;
- les pathologies se manifestant par de l'hypervigilance, notamment les psychoses et les états de stress post-traumatique.
D'autres causes plus rares incluent :
- apnée du sommeil - Le cycle normal du sommeil est interrompu par de nombreux arrêts (pauses) de la respiration. Les conséquences de ces apnées sont une diminution du taux d'oxygène dans le sang et souvent des micro-réveils. Le sujet ne s'en souvient généralement pas le lendemain, mais se plaint de somnolence durant la journée. La plupart du temps ce trouble est de nature obstructive : il est question de syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS). Ce type d'apnée est souvent lié à l'obésité ;
- syndrome des jambes sans repos ou « impatiences » - Ces symptômes sont souvent décrits comme étant des sensations tactiles imposant le mouvement des membres concernés. La personne a un besoin impérieux de bouger dans le but de faire disparaître cette sensation, empêchant la survenue du sommeil et induisant un besoin de sommeil ;
- syndrome des mouvements périodiques , qui se différencie du syndrome des jambes sans repos en ceci qu'il survient pendant le sommeil, la personne n'en ayant pas conscience, les mouvements étant involontaires et rythmés (un mouvement toutes les 20 à 40 secondes). Ce syndrome entraine des micro-réveils fréquents induisant un sommeil de mauvaise qualité, avec pour corollaire une somnolence ou fatigue diurne. Il touche 10 à 15 % de la population, et plus de 50 % chez les personnes de plus de 50 ans. Il est souvent associé au syndrome des jambes sans repos. Il existe une forme idiopathique ou primaire. Les causes secondaires sont les carences martiales, l'insuffisance rénale, certains médicaments. Tout comme le syndrome des jambes sans repos il résulte d'un dysfonctionnement du système dopaminergique ;
- parasomnie - De nombreuses personnes qui pensent souffrir d'insomnie ont parfois simplement besoin de moins de sommeil qu'elles ne le pensent. Il ne faut d'ailleurs pas confondre le temps de sommeil et le besoin de sommeil. Le processus de vieillissement se manifeste notamment par un sommeil plus léger sur des périodes plus courtes, avec une vie tout à fait normale en période diurne, sans somnolence ou fatigue. Dans ces cas, il est inutile de prolonger artificiellement le temps de sommeil et il s'agit plutôt de proposer une occupation pendant les périodes d'insomnies.
Une rare configuration génétique (mutation d'un prion) peut causer une forme d'insomnie, pouvant entraîner la mort, appelée insomnie fatale familiale.
Méthodes diagnostiques
- L'interrogatoire du patient et, éventuellement du conjoint
- L'agenda du sommeil[19] permet d'objectiver les troubles du sommeil. C'est un tableau sur lequel la personne note nuit après nuit, ses horaires de sommeil. La qualité du sommeil, la qualité du réveil, la forme dans la journée et l'existence de sieste ou non sont rapportés. D'autres informations peuvent être précisées selon les besoins. L'agenda permet de repérer facilement son rythme de sommeil. En cas d'insomnie, il illustre la qualité du sommeil et sa progression sous traitement et lors d'un sevrage en hypnotiques. Cependant, l'autoévaluation n'est pas toujours fiable et la durée d'endormissement ou celle des épisodes éveillés peut être surestimée[20].
- L'actimétrie - C'est un examen du rythme veille-sommeil qui est réalisé grâce à un actimètre. L'actimètre est un petit appareil de la taille d'une montre qui se porte le plus souvent au poignet non dominant. À l'intérieur une cellule piézo-électrique permet de détecter les accélérations des mouvements. permettant de visualiser l'alternance de l'activité des jours et des nuits et donc avoir une bonne représentation du rythme veille-sommeil et de la qualité de la nuit. Certains actimètres permettent de mesurer l'intensité lumineuse ou la température corporelle.
Le tout permet de préciser le type d'insomnie, problème d'endormissement ou réveil précoce avec difficulté ou impossibilité de réendormissement, et ses conséquences dans la journée (fatigue, irritabilité, déficit d'attention...).
L'échelle de somnolence d'Epworth (qui évalue la somnolence dans la journée) peut donner des arguments en faveur d'une apnée du sommeil (présente dans un tiers à deux tiers des cas[21]). Une prise en charge spécifique pouvant alors être proposée.
Une recherche de prise inappropriée d'excitants doit être faite (caféine sous toutes ses formes, drogues…).
Conséquences
Coûts socioéconomiques induits
En combinant les dépenses directes (consultations médicales, transports, médicaments sur ordonnance ou en vente libre, alcool utilisé comme somnifère) et indirectes (absentéisme et baisse de productivité), une étude canadienne a estimé à 6,6 milliards CAD le coût annuel total de l’insomnie pour la seule province de l'étude[22]. Selon ce travail, dans ce cas, 76 % de ce fardeau économique (76 %) provenait des pertes de productivité liées au travail[22]. Le coût annuel moyen par personne était évalué à 5 010 CAD pour un syndrome d’insomnie, 1 431 CAD pour des symptômes isolés et 421 CAD pour ceux qui dorment mieux[22].
La conclusion de l'étude est que mieux traiter l’insomnie coûte bien moins cher que de la laisser non prise en charge. Ils appellent à évaluer le rapport coût‑efficacité des thérapies proposées aux insomniaques[22].
Conséquences sanitaires
Les conséquences les plus évidentes en sont sur le retentissement sur les activités diurnes notamment somnolence, troubles de la vigilance, irritabilité ou dépression. L'insomnie chronique semble accroître le risque de survenue d'une dépression des années plus tard[23]. La présence d'un ou plusieurs de ces signes est un argument pour une prise en charge. Le simple fait de dormir peu, quantitativement parlant, sans aucune conséquence sur la vie de tous les jours, reflète seulement un besoin de sommeil faible, courant chez la personne âgée et qui ne nécessite pas de médicamentions.
Une enquête (auprès de 1,1 million de personnes aux États‑Unis) a montré que dormir environ 7 heures par nuit est associé aux taux de mortalité les plus faibles, alors que dormir moins de 6 heures, ou plus de 8 heures, est associé à un risque accru de mortalité[24]. Une insomnie sévère (i.e, moins de 3,5 heures chez la femme et moins de 4,5 heures chez l'homme) est associée à une hausse de 15 % de la mortalité, tout comme un sommeil de 8,5 heures ou plus par nuit. Ces statistiques ne distinguent pas les types d'insomnie ni n'expliquent le lien avec la mortalité (ainsi, la majeure partie de l'augmentation de mortalité liée à l'insomnie sévère disparaît après ajustement pour les troubles associés[24]. Après ajustement pour la durée du sommeil et l'insomnie, l'usage de somnifères apparaît également corrélé à une mortalité accrue)[24].
Les taux de mortalité les plus bas sont observés chez ceux qui dorment de 6,5 à 7,5 heures par nuit. Dormir seulement 4,5 heures est associé à une augmentation très faible de la mortalité. Ainsi, une insomnie légère à modérée est, pour la plupart des individus, associée à une longévité accrue, tandis qu'une insomnie sévère n'a qu'un effet très limité sur la mortalité. La raison pour laquelle un sommeil supérieur à 7,5 heures est lié à un excès de mortalité reste incertaine[24].
L'insomnie chronique est corrélée avec :
- l'hypertension artérielle[25] ;
- le diabète de type 2[26] ;
- l'infarctus du myocarde[27], une insuffisance cardiaque[28] mais il n'est pas prouvé que traiter cette insomnie est susceptible d'en diminuer le risque ;
- l'obésité[29] (elle contribuerait ainsi modérément à la mortalité)[30],[31] ;
- certains cancers ? Plusieurs travaux récents ont conclu à une corrélation entre l'insomnie (trouble du sommeil le plus courant, et de plus en plus fréquent), et le cancer, mais avec des résultats incohérents[32]. Une étude récente (2020) s'est basée sur les contenus de sept bases de données et d'études complémentaires, huit études de cohorte (sept prospectives et une rétrospective) ont été retenues comme pertinentes(ayant impliqué 578 809 participants et 7 451 évènements cancéreux)[32]. Un risque global de cancer était de 24 % plus élevé chez les insomniaques par rapport aux non insomniaques[32]. L'analyse de sensibilité a conclu à une corrélation stable, et l'analyse de sous-groupes a mis en évidence un risque significativement plus haut chez les femmes ; et le cancer de la thyroïde était le plus concerné par ce risque. L'insomnie pourrait donc être un signe d'alerte précoce de l'apparition du cancer, ce qui reste à confirmer en raison de biais potentiels dans les études existantes[32] ;
- un risque accru (de 24 %) d'hémorragie cérébrale due à une rupture d'anévrisme intracrânien, probablement avec l'hypertension artérielle comme cause commune, en lien avec une prédisposition génétique à l'insomnie, selon une étude[33] suédoise publiée en 2021 par l'American Heart Association (étude qui devra être confirmé par d'autres études car il s'agit d'une donnée nouvelle)[34].
Traitements
Selon E. C. Harding, N. P. Franks et W. Wisden (2019), dans « The temperature dependence of sleep », Frontiers in neuroscience, 13, 336 : la préparation au sommeil est un comportement thermorégulateur. (A) illustre un comportement de nidification typique chez quatre espèces. Nidification chez la souris, chat domestique (Felis catus) se recroquevillant, construction du nid chez le chimpanzé, et couchage chez l'Homo sapiens. (B) Exemple de cycle circadien de température sur 6 jours chez une souris mâle C57Bl6/J. (C) Moyenne des transitions chez la même souris sur 16 jours consécutifs, 2 h avant et après le changement de luminosité. (D) Température minimale (n = 21) pendant la phase de lumière comparée aux températures minimale (n = 21) et maximale (n = 16) pendant la phase d'obscurité, tracée comme variation à partir de zéro pour un groupe de souris mâles C57Bl6/J. Les données présentées en (B–D) proviennent de (Harding et al., non publiées)[35],[36].
La prise en charge d'une cause identifiable (douleurs chroniques, syndrome dépressif) peut aider à améliorer l'insomnie.
Des recommandations ont été publiées pour la prise en charge des insomnies chroniques :
- celles, européennes, datent de 2017[38] ;
- celles, américaines, de 2016[39] ont été mises à jour en 2021[40].
L'évaluation des traitements médicamenteux est satisfaisante à court terme mais pas forcément à long terme, les études ne portant souvent que sur quelques semaines, et au maximum sur quelques mois selon Morin et al. en 2012 dans le Lancet[41] ; toutefois, dans certains cas, ces médicaments sont pris pendant plusieurs années.
Conseils d'hygiène du sommeil, et de techniques de relaxation
Dans ce registre, les conseils les plus communs sont, avant le sommeil, de réduire ou éviter les activités stimulantes (sports, activités intellectuelles) ; la prise de stimulants (caféine, nicotine), d'alcool et de boissons (entraînant des réveils nocturnes pour la miction) ; les repas copieux et les siestes (notamment après une mauvaise nuit de sommeil), les activités sur écran (ordinateur, télévision[42],[43] - ces activités nuisant au sommeil « par l'effet d'excitation qu'elles produisent mais aussi du fait de la luminosité de l'écran, qui perturbe l'horloge biologique »[44]), au profit d'un environnement calme, relaxant et confortable, ce qui autorise la lecture, l'écoute de musique calme, un bain ou d'une douche, puis une température ambiante d'environ 18 °C dans la chambre[45],[46] (15 à 19 °C).
La pertinence de ces conseils est cependant remise en question dans certaines études et méta-analyses[47],[40]. Leur efficacité en condition réelle (hors laboratoire) n'est pas clairement démontrée ; et la promotion de l'hygiène du sommeil peut retarder une prise en charge par d'autres thérapies à l'efficacité mieux démontrée[40].
Ainsi, en 2021, pour le groupe d'experts à l'origine de la méta-analyse et des recommandations commandées par l'American Academy of Sleep Medicine, le traitement doit reposer sur un diagnostic établi selon les critères ICSD‑3 ou DSM‑5 et une anamnèse complète[40]. La prise en charge standard ne devrait pas se limiter à l’hygiène du sommeil seule : l’approche de première intention est la TCC-I (thérapie cognitivo-comportementale multicomposante pour l’insomnie), classée comme recommandation forte ; La TCC-I combine une ou plusieurs stratégies de thérapie cognitive avec un apprentissage de la régulation du sommeil, des instructions sur le contrôle des stimuli et une thérapie de restriction du sommeil. Elle comprend aussi, souvent, une éducation à l'hygiène du sommeil, des exercices de relaxation et d'autres méthodes de contre-éveil. Le traitement progresse grâce aux informations généralement recueillies grâce aux journaux de sommeil remplis par le patient tout au long du traitement (généralement 4 à 8 séances)[40].
Sont également proposées, avec un niveau de recommandation conditionnel, les thérapies brèves multicomposantes, le contrôle du stimulus, la restriction du sommeil et les techniques de relaxation, tandis que l’hygiène du sommeil si elle est seule, n’est pas recommandée. Et l’application de ces interventions doit tenir compte des besoins spécifiques à trois catégories d'insomnies retenues pour cette étude[40] :
- Insomnie sans comorbidité : patients répondant aux critères d’insomnie chronique en l’absence de troubles associés, ou relevant des anciennes définitions d’« insomnie primaire ».
- Insomnie avec comorbidité psychiatrique : association à des troubles tels que dépression, anxiété, stress post‑traumatique ou addictions (qui doivent alors aussi être traités).
- Insomnie avec comorbidité médicale : association à des pathologies comme le cancer, la fibromyalgie ou l’arthrose.
Dans tous les cas, un suivi post‑traitement est recommandé, pour évaluer et traiter d’éventuels symptômes résiduels ou réémergents[40].
Thérapies comportementales
Elles sont proposées en première intention dans les recommandations européennes[38] et américaines[39].
Les thérapies comportementales permettent de rétablir un rythme veille-sommeil satisfaisant, en diminuant notamment de 50 % le temps d'endormissement et la durée des réveils nocturnes[48]. Des essais comparatifs ont permis de retenir une meilleure efficacité par rapport au placebo, ainsi qu'une efficacité au moins égale à celle des traitements médicamenteux[49],[46]. L'efficacité de ces méthodes est toutefois qualifiée de « modérée » par l'American Academy of Sleep Medicine[40].
D'autres techniques incluent la technique du contrôle réflexe par le stimulus :
- Thermostimulation : chez les mammifères, la thermorégulation et le sommeil (ainsi que la torpeur et l'hibernation chez certaines espèces) sont étroitement liés : l’endormissement s’accompagne d’une baisse de la température centrale. Et les épisodes de sommeil à ondes lentes (NREM) sont associés à un refroidissement du corps (y compris du cerveau). De nombreux comportements préparatoires — recherche de chaleur, choix de postures recroquevillées, construction de nids — créent un microclimat cutané chaud qui, paradoxalement, favorise la vasodilatation et donc le refroidissement corporel, condition propice à l’initiation du NREM. Le réchauffement direct de la peau, par exemple en se frottant les pieds (ou les mains) l'un contre l'autre, en s'enveloppant le corps dans une couette réduit la latence d’endormissement et prolonge le sommeil profond, tout en pouvant optimiser l’efficacité énergétique. Ces effets sont médiés (relayés) par des circuits neuronaux reliant la sensation cutanée à la région préoptique de l’hypothalamus (ou aire préoptique), et interagissent avec des réseaux impliqués dans la régulation de l’appétit (les neurones POMC, activateurs du sommeil, inhibent les neurones AgRP, promoteurs de la faim et l'appétit), et projettent vers plusieurs régions inductrices de sommeil. Ce chevauchement fonctionnel suggère que l’état énergétique du corps et la température ambiante sont intégrés par le système nerveux pour moduler l’endormissement. Ainsi, en pratique, se chauffer les extrémités avant de dormir aide le corps à se refroidir et à stabiliser sa température pendant la nuit ; la combinaison d’une peau réchauffée et d’un environnement frais — idéalement entre 16 °C et 19 °C — est ainsi considérée comme optimale pour un sommeil réparateur[50],[51],[36] ;
Chez des femmes âgées insomniaques (60‑73 ans), un réchauffement corporel passif en début de soirée — (par exemple via un bain chaud à 40‑40,5 °C pris 1,5 à 2 h avant le coucher — augmente la part de sommeil à ondes lentes en début de nuit, et améliore la continuité du sommeil (en lien avec un décalage significatif de la phase du rythme de température centrale par rapport aux nuits témoins)[52]. - Association chambre-sommeil : réassocier le lieu où on se couche (la chambre) avec le sommeil : aller se coucher quand le sommeil arrive, utiliser le lit uniquement pour dormir (supprimer la télévision, ne plus lire dans le lit, ne pas fumer… mais tolérance de l'activité sexuelle). Si le sommeil ne survient pas au bout de 20 minutes, se lever et attendre qu'il revienne avant de se recoucher, tout en maintenant une activité peu stimulante ; procéder de même en cas de réveil nocturne avec difficulté à se rendormir[45],[46], en résumé, associer son lit à l'idée du sommeil ;
- restriction du sommeil : l'insomniaque passe paradoxalement un temps relativement long dans son lit. Ce temps n'est pas consacré exclusivement au sommeil, le sujet restant souvent éveillé, tout en demeurant allongé dans son lit. L'idée consiste à restreindre au minimum le temps passé au lit afin que l'efficacité du sommeil augmente pendant ce temps. La deuxième étape consiste à augmenter le temps passé au lit tout en conservant le bénéfice d'un meilleur sommeil nocturne. Les siestes sont interdites pendant la journée. Pour mettre en œuvre cette technique, on utilise l'agenda du sommeil[46] ;
- Relaxation : les techniques de relaxation - notamment le training autogène de Schultz[46] - peut avoir un intérêt. On peut utiliser des techniques de relaxation[53],[54] (relaxation musculaire progressive (en), méditation, imagerie guidée (en) pour se créer des images mentales positives et contrer les pensées négatives[55], contrôle de la respiration, notamment par des exercices de respiration profonde (en)[56],[57]), par contre la technique de « compter les moutons » est peu efficace[58]. Et enfin, apprendre à connaître les signes de fatigue indiquant l'imminence d'un cycle du sommeil et ne pas retarder l'heure du coucher améliore l'hygiène du sommeil[59].
Des applications informatiques de coaching se présentent comme aide ou alternative aux techniques traditionnelles[60].
Traitements médicamenteux
L'approche médicamenteuse devrait être progressive dans les traitements proposés au patient.
Antihistaminiques
En première intention, l'instauration de molécules de classe antihistaminique devrait être proposée au patient, celles-ci ayant pour effet secondaire d'entraîner une somnolence. En effet, le recours systématique des molécules benzodiazépines n'est pas toujours justifié, compte tenu de leur potentiel d'usage détourné ou de dépendance chez certains patients.
La doxylamine (Donormyl), la prométhazine et les molécules apparentées constituent une approche de première intention sans grand risque d'accoutumance. Ces molécules sont disponibles sans ordonnance en officine de pharmacie. L'hydroxyzine, molécule antihistaminique ayant des propriétés anxiolytiques, est parfois utilisée dans les troubles du sommeil. Il en est de même pour l'alimémazine (composant du médicament Théralène). Les antihistaminiques H1 (doxylamine, diphénhydramine, hydroxyzine) - utilisés contre les allergies - sont parfois prescrits contre l'insomnie, du fait même de leurs propriétés sédatives associées. Il existe parfois des effets indésirables atropiniques (vertiges, sécheresse de la bouche, fatigue)[45].
La doxépine semble être la meilleure molécule, pour le temps de sommeil, en particulier vis-à-vis des autres benzodiazépînes[61].
Benzodiazépines
Les benzodiazépines - utilisées traditionnellement pour leurs propriétés anxiolytiques - ont montré une réduction du temps d'endormissement de 14 minutes, et une augmentation rapportée de la durée du sommeil de 49 minutes (62 minutes en enregistrement)[62] ; les évaluations des hypnotiques ont montré des résultats similaires aux benzodiazépines[63].
L'usage des benzodiazépines ou hypnotiques associés présente un risque d'effets indésirables importants : vertiges, somnolence diurne, troubles de la mémoire, du comportement (amnésie, somnambulisme, conduites automatiques, allant parfois jusqu'à être délictueux), chutes et accidents, accoutumance, syndrome de sevrage et dépendance[45]. Les benzodiazépines et les hypnotiques sont classés dans les drogues entrainant une toxicomanie[64]. La dépendance se manifeste par une inefficacité secondaire pouvant conduire à une augmentation des doses, ou à un syndrome de sevrage[65]. Il convient toutefois de spécifier que les effets secondaires listés ne concernent pas du tout la totalité des usagers, et que chaque patient est amené à en rencontrer certains plus que d'autres.
Autres
D'autres produits psychotropes sont parfois utilisés pour traiter une insomnie, mais dans des indications particulières, et de façon très restreintes, notamment du fait d'une balance bénéfice-risque nettement défavorable : antidépresseurs, barbituriques, neuroleptiques[45].
La mélatonine est employée dans les insomnies en rapport avec le décalage horaire lors des voyages transcontinentaux[66]. Dans les autres types d'insomnie, son efficacité n'est que modeste[67].
Aux États-Unis, la trazodone, antidépresseur, est souvent utilisée, même si elle n'a pas l'indication dans les troubles du sommeil[68].
Les antagonistes des récepteurs de l'orexine, suvorexant, lemborexant, ou daridorexant, sont efficaces dans les insomnies[69].
Traitements non médicamenteux
Parmi les traitements phytothérapiques, seule la valériane a été évaluée cliniquement avec un effet modeste, essentiellement subjectif[70]. Il est recommandé d'utiliser les extraits aqueux (tisanes) ou les extraits hydroalcooliques qui ne contiennent pas de composants toxiques. Les plantes telles que le tilleul, la mélisse, l'oranger ou encore la verveine sont utilisées traditionnellement contre l'insomnie mais n'ont quasiment pas été évaluées[45].
Les patients traités par acupuncture rapportent une amélioration de la qualité du sommeil, l'implantation d'aiguilles se faisant à des endroits précis. Par contre, il ne semble y avoir aucun bénéfice en matière de réduction de la durée d'endormissement ou d'augmentation de la durée du sommeil[71].
Une étude, publiée dans le domaine de l'ethnopharmacologie, a évalué l'efficacité et la sécurité des médicaments brevetés chinois (CPM) pour le traitement de l'insomnie primaire. Les CPM, fabriqués à partir de plantes médicinales chinoises, sont largement utilisés en Chine comme thérapie complémentaire et alternative. L'analyse réseau, basée sur 109 essais contrôlés randomisés (RCT) incluant 11 488 patients, compare l'efficacité et les effets secondaires de 45 CPM, seuls ou en combinaison avec des médicaments occidentaux, contre un placebo ou des benzodiazépines. Les résultats montrent que certains CPM, comme les capsules Shugan Jieyu, les comprimés Shenqi Wuweizi et le liquide/gélules Tianmeng, améliorent significativement la qualité du sommeil, prolongent la durée totale du sommeil et réduisent la latence d'endormissement par rapport aux benzodiazépines. En matière de sécurité, les CPM présentent un risque similaire ou inférieur d'effets secondaires gastro-intestinaux et de vertiges par rapport aux médicaments occidentaux ou au placebo. Cependant, la qualité des preuves est jugée faible ou très faible en raison de la méthodologie des essais. L'étude conclut que les CPM, en particulier ceux mentionnés, sont prometteurs pour le traitement de l'insomnie primaire, mais des essais mieux conçus sont nécessaires pour confirmer ces résultats[72].
