Fièvre typhoïde

Pays en développement

En 2019, 44 pays ont été identifiés comme ayant une incidence de typhoïde supérieur ou égale à 100 cas pour cent mille personnes et par an^[5].

L'Asie du sud est la région du monde où la typhoïde est la plus fréquente avec une incidence de 481 à 625 cas pour cent mille personnes et par an. L'Asie du sud-est et de l'Asie de l'est comptent de 51 à 220 cas pour cent mille personnes et par an. La situation est très variable selon les particularités loco-régionales (démographiques, socio-économiques, niveau hygiénique et sanitaire, structures de santé…)^[7],[11].

En Afrique sub-saharienne, la situation réelle est la moins connue. L'incidence serait de l'ordre de 151 à 161 cas pour cent mille personnes et par an, et de 2 à 3 pour l'Afrique du Sud. L'Afrique cumule les difficultés, outre les structures sanitaires insuffisantes et la difficulté du diagnostic, s'ajoutent l'émergence de souches multirésistantes aux antibiotiques^[7],[11].

Le germe le plus souvent responsable reste Salmonella typhi^[8]. En Asie du Sud-Est, la proportion relative de S. paratyphi A (avec souches résistantes aux antibiotiques) est en augmentation^[9], ce qui s'est reflété chez les voyageurs de retour du Cambodge : de janvier à septembre 2013, une enquête a révélé 35 cas sans source commune : 21 en France, 5 en Allemagne, 3 aux Pays-Bas, 1 en Norvège, 1 au Royaume-Uni, 4 en Nouvelle-Zélande^[12].

Pays développés

En Amérique du Nord et Europe occidentale, la typhoïde a rapidement régressé à la suite de l'épuration des eaux et de la chloration, au moins dans les grandes villes, au début du XX^e siècle^[13],[6]. Devenue rare, la maladie est toujours présente dans les pays industrialisés^[8]. Elle représente, après le paludisme, la deuxième cause de fièvre potentiellement mortelle de retour de voyage en pays d'endémie^[5].

Aux États-Unis, les cas diagnostiqués déclarés sont de l'ordre de 350 par an^[14], mais le nombre réel de typhoïde est estimé à 5700 dont 620 hospitalisations^[15]. La grande majorité sont des voyageurs de retour d'Inde, du Bangladesh et du Pakistan. Les cas secondaires (transmission à l'entourage de retour) sont rares en raison de bonnes conditions sanitaires (hygiène de l'eau et hygiène personnelle)^[9].

En France, on comptait environ 500 cas annuels confirmés dans les années 1980, dont plus de 70 % importés en provenance du Maghreb et 113 décès entre 1980 et 1985^[16]. Pour la période 2004-2009, on compte 615 cas de fièvre typhoïde. 91 % des cas sont importés, provenant principalement d'Afrique et du sous-continent Indien^[17]. Des territoires d'outremer, comme Mayotte en 2007-2008, restent des zones d'endémies^[8],[18].

Depuis 2003, en France métropolitaine, les cas signalés de typhoïde et paratyphoïdes varient de 100 à 250 cas par an. Les derniers cas groupés d'origine autochtone en France métropolitaine ont été rapportés en 2010. En 2023, 164 cas de fièvre typhoïde ont été signalés à Santé Publique France^[1],[8].

Première semaine

Elle correspond à une phase d'invasion. Le début est progressif, marqué par des céphalées frontales, fixes et persistantes, accompagnées de vertiges, d'insomnies et de quelques troubles digestifs (constipation ou diarrhée).

En même temps, une fièvre sans frissons apparait progressivement en augmentant par oscillations ascendantes, de 0,5 à 1° C par jour. L'examen clinique est pauvre, il peut noter un début de dissociation du pouls (le pouls n'est pas plus rapide alors que la fièvre augmente)^[1],[20].

Deuxième semaine

Elle correspond à la phase d'état. La fièvre est en plateau autour de 40 °C, le pouls est dissocié (lent pour cette fièvre). L'état général du patient est gravement altéré par trois types de signes^[1].

• Neuropsychiques : somnolence et prostration, tuphos caractéristique (obnubilation diurne avec insomnie nocturne, alternant avec des phases de délire onirique).
• digestifs : une diarrhée ocre en « jus de melon » est classique (mais d'aspect et d'intensité variables, voire absente). Il existe des douleurs abdominales. L'examen note une langue blanchâtre dite saburrale, l'abdomen est ballonné et sensible (météorisme), la rate est palpable (splénomégalie).
• cutanéomuqueux : par examen attentif, on peut distinguer des petites macules rosées sur les flancs et le thorax, dites classiquement « taches rosées lenticulaires » de 2 à 4 mm de diamètre, devenant blanches à la pression, visibles sur 20 % des patients à peau blanche, et non visibles sur peau noire^[21]. Plus rarement, et plutôt en Afrique, il peut exister des petites ulcérations indolores sur les amygdales (angine de Duguet^[22])^[1].

Troisième semaine

Elle correspond à une phase de complications. En l'absence de traitement efficace, l'évolution spontanée peut conduire à des complications sévères, dues à la libération d'une endotoxine, où le pronostic vital est en jeu^[2].

Dans les cas de guérison spontanée, la fièvre diminue progressivement, comme elle avait augmenté, à la 3e ou 4e semaine, mais le patient garde des risques infectieux importants (infections locales, rechutes, portage chronique…)^[20].

Dans le système digestif, l'endotoxine provoque des ulcérations avec hémorragies d'abord occultes ou minimes (révélées par une anémie progressive), puis plus rarement massives (hémorragie digestive basse) ou perforations digestives avec péritonite. Les complications cardiaques s'observent d'abord sur électrocardiogramme, puis insuffisance cardiaque et choc cardiogénique. Les complications neurologiques sont des encéphalites, rares mais de mauvais pronostic^[1].

Les autres complications sont plus rares, comme les localisations microbiennes viscérales : cholécystite surtout chez les porteurs de lithiase biliaire, ostéite notamment chez les drépanocytaires, pneumonie ou bronchite chez les enfants, fausse couche chez les femmes enceintes, abcès de la rate^[1],[5].

Orientation

Dans les pays non endémiques, il s'agit le plus souvent de cas importés. Le diagnostic à préciser est celui d'une fièvre au retour de voyage ou chez un migrant d'une région endémique (pour la France métropolitaine : Afrique subsaharienne, Sous-continent et océan indiens, Asie du sud-est, Amérique latine) correspondant à une période d'incubation de une à trois semaines en moyenne. Les éléments cliniques au tout début peuvent être confondus avec une banale diarrhée du voyageur^[1].

Le bilan sanguin standard ne montre que des anomalies peu spécifiques : concentration habituellement normale des leucocytes ou diminuée (leucopénie), parfois diminution du nombre de plaquettes sanguines (thrombopénie). Une augmentation des leucocytes (hyperleucocytose) peut se voir chez l'enfant ou en cas de complication digestive. Le bilan hépatique peut indiquer une hépatite (augmentation modérée des transaminases)^[1],[21].

Confirmation

La certitude du diagnostic repose sur l'isolement de la bactérie et sa mise en culture à partir de prélèvements de sang ou de moelle osseuse. Les cultures sont positives surtout pendant la première semaine, et avant toute antibiothérapie, les résultats dépendant de nombreux facteurs techniques^[7].

Le germe est retrouvé dans le sang (hémoculture) dans 60 à 70 % des cas. Dans les cas douteux où la typhoïde reste suspectée, la ponction de moelle osseuse est positive dans 85 à 96 % des cas, même après antibiothérapie. Les résultats peuvent prendre plusieurs jours en nécessitant des laboratoires qualifiés^[7],[6].

Le germe est retrouvé de manière inconstante et tardive dans les selles. La coproculture n'est positive que dans 26 à 65 % des cas, et n'est pas considérée comme un bon moyen de diagnostic (malade, convalescent ou porteur chronique pouvant être positifs)^[7],[6].

Les tests immuno-enzymatiques (ELISA) et moléculaires (PCR) pour S. typhi et paratyphi sont en cours de développement et d'évaluation^[7],[6].

Le sérodiagnostic (test de Widal) tend devenir historique en étant de moins en moins utilisé^[1]. De nouveaux tests sérologiques (plusieurs dizaines) sont commercialisés pour détecter l'antigène Vi ou d'autres antigènes de S.typhi, en concurrence pour leur sensibilité et spécificité^[7].

Vaccins disponibles

Au début du XXI^e siècle, il existe trois types de vaccins disponibles :

• Vaccins par voie parentérale contenant le polysaccharide Vi de la capsule bactérienne de Salmonella Typhi. La vaccination se fait en une seule dose. La protection est active 10 à 14 jours après l'injection, elle est d'environ 70 % durant au moins trois ans. Il peut être administré à partir de l’âge de deux ans^[27]. En France, le vaccin disponible est Typhim Vi de Sanofi-Pasteur, préqualifié par l'OMS depuis août 2021. D'autres vaccins de ce type sont produits en Belgique, Inde, Corée du Sud et Chine (non préqualifiés, mais homologués au niveau national)^[28].

• vaccins par voie orale contenant la souche vivante atténuée Ty21a. Cette souche est délétée pour la région aro A pour éliminer son caractère pathogène. Elle est auxotrophe. Le vaccin est administrable à partir de l'âge de 5 ans, conditionné en gélules gastro-résistantes à avaler^[27]. Il est commercialisé sous le nom de Vivotif fabriqué en Suisse, un autre de ce type est produit en Corée du Sud. Leur efficacité est de l'ordre de 50 % durant trois ans^[7],[28].

• vaccins par voie parentérale contenant l'antigène Vi conjugué avec une protéine porteuse (le plus souvent anatoxine tétanique). Leur efficacité est supérieure aux vaccins Vi non conjugués (de l'ordre de 80 % durant 2 à 4 ans) en étant utilisables à partir de l'âge de 6 mois. Ils sont commercialisés en Inde depuis 2021 (préqualifiés par l'OMS), d'autres sont en cours de développement en Corée du Sud et en Indonésie^[7],[28].

Un vaccin combiné contre typhoïde et hépatite A existe également, commercialisé sous le nom de Tyavax. Il est administrable à partir de 16 ans^[27].

Personnes concernées

Dans les pays non endémiques, le vaccin est recommandé pour les voyageurs devant effectuer un séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions, dans des pays où l’hygiène est précaire.

L'obligation vaccinale en France pour les personnels de laboratoire de biologie médicale, visés par l’article L.3111-4 du code de la santé publique est suspendue par décret depuis 2020^[29].

En population générale, la vaccination systématique n’est recommandée en aucun point du territoire français ; elle ne pourrait être envisagée que dans des situations épidémiques locales particulières^[26]. Toutefois, à l'époque où existait le service militaire la vaccination était systématique pour les nouvelles recrues.

Dans le monde, en 2023, cinq pays de forte endémie ont introduit le vaccin conjugué contre la typhoïde dans leur calendrier vaccinal : Liberia, Népal, Pakistan, Samoa et Zimbabwe. Il est recommandé en routine pour les enfants âgés de 9 mois ou de 15-18 mois^[24].

Paléopathologie

La fièvre typhoïde est probablement apparue à partir de la révolution néolithique (agricole et pastorale), lors de la sédentarisation entraînant une accumulation de déchets autour des habitations, l'utilisation de fumier et d'excréments humains comme engrais^[30]. La transmission de la maladie est facilitée par la proximité d'animaux domestiques, la présence de porteurs sains servant de réservoir à l'infection, et la contamination des sources ou des réserves d'eaux potables par des eaux usées^[23].

La paléopathologie classique (par examen osseux) ne donne pas ou peu d'indications. Seulement 1 % de malades de typhoïde présentent des complications osseuses (infection de type ostéomyélite), et l'ostéomyélite par Salmonella typhi ne présente guère de caractère distinctif contrairement, par exemple, aux lésions osseuses de la tuberculose ou de la syphilis^[31].

En 1976, des chercheurs détectent des antigènes de S. typhi dans les intestins d'une momie précolombienne (datée du X^e siècle) de la culture Huari^[32],[33]. Au tournant du XXI^e siècle, les techniques de génétique moléculaire appliquées en paléomicrobiologie fournissent des indices probants de typhoïde. Celle-ci est décelable dès l'âge du bronze, en Europe ( Crète –civilisation minoenne –^[34], Italie, Suisse, Russie^[35]…) , et en Extrême-Orient (région de Xinjian, sur la proto-route de la soie)^[36]. Ces données confirment que S. typhi, évoluant à partir de salmonelles animales, s'est progressivement adapté à l'Homme lors du changement culturel lié à la révolution néolithique^[35].

Une autre hypothèse, qui reste compatible avec la précédente, se fonde sur une approche d'horloge moléculaire. Elle suggère qu'un ancêtre commun des S. enterica humains serait apparu entre 10 000 et 43 000 ans av. J.C., donc avant le néolithique. Il y aurait deux cycles évolutifs des bactéries de la fièvre typhoïde : un cycle d'évolution lente et silencieuse basé sur le portage asymptomatique (porteurs sains) et un cycle d'évolution rapide et pathogène (où la maladie se manifeste) selon le contexte écologique^[37].

La fièvre typhoïde serait une cause probable de la peste d'Athènes (430-426 av. J.C)^[38], ce qui reste en discussion^[39], mais il ne fait pas de doute que la typhoïde était présente en Grèce antique^[40].

Textes médicaux

La fièvre typhoïde n'a pas été distinguée par la médecine antique et médiévale, faute de particularité clinique évidente pour être reconnaissable : elle était donc confondue dans un ensemble de fièvres analogues à dénominations variables. En Occident, la typhoïde pouvait être présente dans le groupe des fièvres pestilentielles, putrides, bilieuses, malignes…^[23], pour la médecine en Mésopotamie dans le groupe des maladies fébriles liées au démon Lamashtu^[41], et pour la médecine chinoise dans le groupe des maladies Shanghan (fièvres liées au froid) que Ge Hong élargit aux fièvres liées aux chaleurs saisonnières (Shanghan désigne en chinois moderne la fièvre typhoïde)^[42].

Dans le corpus hippocratique, plusieurs descriptions sont susceptibles de correspondre à la typhoïde, notamment dans Les Épidémies et Des affections internes. La médecine grecque utilise les termes de kausos (en latin causus) pour désigner des fièvres continues ardentes, de tuphos (que Littré traduit par typhus) dont le sens littéral est fumée ou brouillard et qui désigne un état de stupeur et de troubles de la conscience au cours de fortes fièvres^[43].

La description hippocratique se rapprochant le plus d'une typhoïde serait celle de « la femme d'Hermoptolémos » Épidémies VII, 11^[44], présentant une fièvre ardente avec délire et diarrhée jaunâtre, mortelle en trois semaines^[45].

Pour expliquer le caractère collectif de ces fièvres, les auteurs antiques développent l'idée de pestilence et de fièvre pestilentielle causées par l'air respiré, souillé par une putréfaction (théorie des miasmes). Selon Galien, l'air inspiré est le seul point commun permettant d'expliquer comment des individus différents qui vivent différemment peuvent être atteints en même temps de la même maladie. Il attribue cet air souillé à une abondance de cadavres, de produits en décomposition, aux émanations de marais ou à la chaleur immodérée de l'air ambiant^[46].

Jusqu'à la fin du moyen âge, la notion de pestilence (pestilentia) reste présente dans les textes médicaux, et la terminologie des fièvres pestilentielles reste confuse jusqu'au début du XIX^e siècle. Les termes épidémie et endémie sont rarement employés, et quand ils le sont, leur sens varie selon les auteurs^[47].

Pour cette époque, les mentions d'épidémies susceptibles de correspondre à la typhoïde sont rares. Les plus significatives sont l'épidémie du Mexique (1545-1550) dite cocoliztli^[48],[49], et celle de Jamestown (Virginie) (1607-1624) qui aboutit à l'abandon de cette colonie : plus de 30 % de mortalité^[50] jusqu'à 6500 morts sur 7500 colons^[23].

Au XVII^e siècle, les premiers anatomopathologistes pratiquent des dissections de patients morts de fièvres prolongées. En 1624, l'anatomiste Adriaan van de Spiegel est l'un des premiers à décrire des lésions des vaisseaux lymphatiques de l'intestin grêle dans des cas de « fièvres demi-tierces » (alternativement fortes et faibles un jour sur deux), un ensemble pouvant regrouper paludisme, typhus et typhoïde^[51]. Thomas Willis en 1659 distingue, parmi les « fièvres pestilentielles », une « fièvre putride maligne » dont la description correspondrait à une typhoïde^[52],[23].

Distinction et dénomination de la fièvre typhoïde

La fièvre typhoïde est endémique dans les campagnes, avec des poussées épidémiques urbaines. Parmi les observations les plus notables : celle de John Huxham en 1739 qui décrit une « fièvre lente nerveuse » où il note un pouls ralenti par rapport à l'intensité de la fièvre, et celle de Johann Georg Roederer (en) et Karl Gottlieb Wagner (de) en 1762 qui décrivent une « fièvre muqueuse » caractérisant l'épidémie de Gottingen (1757-1763) attribuée à une contamination de l'eau des puits^[52].

En 1763, Boissier de Sauvages publie une classification des maladies où les fièvres sont classées en genres et en espèces, il introduit le terme typhus pour désigner un ensemble de « fièvres putrides malignes »^[23].

Au début du XIX^e siècle, dans certaines de ces fièvres, les études anatomiques précisent la localisation des lésions sur les plaques de Peyer près de l'iléon^[21]. Cependant la signification de ces lésions est sujette à débat : s'agit-il de causes ou de conséquences de ces fièvres ? Ce qui sera appelé fièvre typhoïde est le modèle exemplaire de discussions portant sur l'origine localisée ou la nature « essentielle » des maladies fébriles. Une confrontation difficile entre approche anatomique et approche clinique est en place, qui ne sera éclaircie qu'avec la découverte des agents pathogènes à la fin du XIX^e siècle^[53].

Il existe aussi un débat entre historiens sur les premiers auteurs à créditer d'une distinction claire entre typhoïde et typhus^[21]. Les francophones mettent en avant Marie-Antoine Petit (1762-1840)^[54], auteur du Traité sur la fièvre entéromésentérique (1813), dont Pierre Bretonneau affirme la spécificité en la renommant dothiénentérite (1822) et c'est Louis qui lui donne son nom définitif de fièvre typhoïde (1829)^[52],[55]. En 1847, le terme de fièvre entérique (enteric fever) est introduit pour éviter la confusion typhoïde / typhus, mais ce fut un échec, les termes de fièvres typhoïde et paratyphoïde (typhoid and paratyphoid fevers) s'imposent par usage courant^[21].

Les anglophones soulignent le rôle de Johann Lukas Schönlein qui distingue un typhus abdominalis (typhoïde) et un typhus exanthematicus (typhus exanthématique) en 1839, et celui de William Wood Gerhard^[56], élève de Louis, qui lors de l'épidémie de Philadelphie de 1835, distingue typhus et typhoïde^[57]. Enfin William Jenner est réputé pour avoir dissipé les doutes en démontrant que les lésions intestinales de la typhoïde ne se voient jamais dans le typhus^[21].

Transmission et hygiène publique

Le mode de transmission et la contagiosité de la fièvre typhoïde restent en discussion. Très tôt dans le siècle, Bretonneau affirme sa contagiosité, puisque dans les villages, les petites épidémies font apparaître des transmissions interhumaines de cas. C'est moins visible dans les grandes villes et la plupart des médecins restent fidèles à l'idée de pestilence (l'infection relevant de l'infect et du pourri). La thèse dominante de cette époque est la génération spontanée de principes putrides à partir de matières fécales, c'est la « théorie pythogénique » (1857) de Charles Murchison (en). En Allemagne, Max von Pettenkofer soutient une théorie tellurique de la typhoïde dont le principe spécifique se trouverait dans les eaux du sous-sol : à Munich, il note les relations entre la mortalité par typhoïde et les variations de la nappe phréatique^[58].

En 1873, William Budd (en) publie Typhoid Fever : its nature, mode of spreading and prevention : il réfute la théorie pythogénique par arguments épidémiologiques en démontrant que la typhoide se transmet par un principe spécifique, de sujet infecté à sujet sain, par l'intermédiaire de ses déjections qui contaminent les linges, l'eau et les aliments. Les thèses de Budd, d'abord rejetées par la communauté médicale (l'existence d'un principe spécifique reste non démontré), sont finalement prises en compte par les pouvoirs publics. Le Public Health Act (1875) (en) oblige les pouvoirs locaux à fournir l'eau courante, contrôler l'eau potable et assurer l'évacuation des eaux usées (entretien et création d'égouts) pour tous les habitants^[23].

À cette époque, l'incidence annuelle de la typhoïde en Europe pouvait atteindre un cas pour 200 personnes. En dix ans, après le Public Health Act, la mortalité par typhoïde au Royaume-Uni chute de moitié. Une révolution de l'hygiène publique commence alors même que l'origine microbienne de la typhoïde, ou de toute autre maladie infectieuse, n'est pas encore démontrée^[23].

Salmonella typhi

En 1881, Karl Joseph Eberth publie sa découverte de bacilles en forme de bâtonnet garni de flagelles, dans le système lymphatique intestinal au cours d'autopsies de patients morts de fièvre typhoïde, il les nomme « bacillus typhosus ». En 1884, Georg Gaffky (en), un assistant de Robert Koch, réussit à les cultiver sur milieu de culture. Koch les nomme Eberthella typhosa en l'honneur d'Eberth^[59],[23].

Il existe cependant des problèmes de priorité notamment avec Edwin Klebs qui publie des travaux similaires à quelques mois près et Tadeusz Browicz, un microbiologiste polonais un « parasite microscopique » en forme de bâtonnets dès 1874, mais à propos d'un seul cas de fièvre typhoïde^[23],[60].

En 1933, le bacille d'Eberth est classé dans le genre Salmonella sous le nom de Salmonella typhi (ou typhosus ou typhosa). Au XXI^e siècle, il est répertorié comme Salmonella enterica serovar typhi (Salmonella typhi)^[23],[21].

Sérologie

Dans les années 1890, la bactériologie n'améliore guère le diagnostic de fièvre typhoïde, car il est difficile d'isoler le bacille dans les selles^[58]. En 1896, Fernand Widal découvre que, dès la fin de la première semaine de la maladie apparaissent dans le sang des anticorps détectables par séro-agglutination (test de Widal). En 1900, Hugo Schottmüller (de) montre qu'il est possible d'isoler la bactérie à partir du sang, dès le début de la maladie, par hémoculture^[55].

Dès lors, la typhoïde n'est plus une maladie intestinale locale, c'est une septicémie à bacilles d'Eberth qui va se fixer sur l'intestin, de diagnostic rapide et précoce par examens de laboratoire^[58].

En 1896, Charles Achard et Raoul Bensaude notent que dans des cas de typhoïde, le test de Widal reste négatif. Ils découvrent alors d'autres espèces microbiennes qu'ils nomment bacilles paratyphiques comme agent causal des fièvres paratyphoïdes^[58]. Ces bacilles paratyphiques seront distingués par la suite en paratyphiques A, B, et C qui donnent des maladies cliniquement identiques à la fièvre typhoïde^[21].

Malades et porteurs sains

Les techniques bactériologiques permettent de repérer les eaux non potables et les aliments susceptibles de véhiculer S. typhi. Il en est de même pour les porteurs de germes, sains ou convalescents, à l'origine d'épidémies par l'intermédiaire de leurs déjections^[58]. Le cas le plus célèbre étant celui de « Mary Typhoid » (1869-1938).

La connaissance plus précise des voies de transmission entraîne un développement de la prévention collective. Déjà, le Royaume-Uni avait montré qu'il était possible de réduire rapidement la mortalité par typhoïde, les autres pays industriels empruntent le même chemin. En France, à l'instigation de Paul Brouardel, la loi du 15 février 1902^[61] , relative à la protection de la santé publique, impose aux communes d'assurer à leurs habitants une alimentation en eau potable. Cependant, le contrôle des aliments est plus difficile à mettre en place^[58].

Premiers vaccins

En 1888, André Chantemesse et Fernand Widal démontrent la possibilité d'immuniser des animaux contre la typhoïde en leur injectant des bacilles typhiques tués par la chaleur^[62]. En 1896, de façon indépendante et quasi-simultanée, un vaccin humain (inactivé, à bacilles tués par la chaleur et préservés dans du phénol) est développé en Angleterre par Almroth Wright en Angleterre, par Richard Pfeiffer et Wilhelm Kolle (en) en Allemagne^[63].

Ces premiers vaccins sont utilisés par la médecine militaire, de façon différente selon les pays. En Allemagne, où la conscription en temps de paix est habituelle, la vaccination obligatoire contre la typhoïde est acceptée par discipline militaire. En Grande-Bretagne, où le recrutement est à base de volontariat (jusqu'en 1916), Wright a du mal à convaincre les autorités qui préfèrent les mesures générales d'hygiène. Lors de la seconde guerre des Boers (1899-1902), une épidémie de typhoïde fait plus de 8 000 morts dans les troupes britanniques, entrainant un changement de politique. La vaccination est fortement encouragée, mais elle n'est pas rendue obligatoire sous la pression d'un courant libéral antivaccinaliste. Durant la première guerre mondiale, près de 90 % des soldats britanniques ont été vaccinés contre la typhoïde^[64],[65].

En France, sous l'impulsion de Chantemesse et de Hyacinthe Vincent, un vaccin TAB contre la typhoïde et les paratyphoïdes A et B est mis au point^[66]. Cette vaccination est autorisée par l'Académie Nationale de Médecine en 1911. Elle est rendue obligatoire dans l'armée par la loi du 28 mars 1914 (Loi Labbé). Les résultats sont spectaculaires : en 1914, l'armée française compte 118 décès par typhoïde pour cent mille hommes, chutant à 0,3 pour cent mille en 1917. En 1921, l'Académie de médecine propose d'étendre cette vaccination à la population civile la plus exposée (voyageurs, professionnels de santé…)^[64].

Aux États-Unis, durant la guerre hispano-américaine de 1898, la mortalité par typhoïde dans l'armée américaine est six fois celle des pertes au combat^[23]. En 1909, le médecin-général Frederick F. Russell adapte les méthodes britanniques et allemandes de production de vaccin contre la typhoïde, avec essais sur volontaires. En 1911, le vaccin de Russel est rendu obligatoire pour une seule division (pour comparaison avec les autres), et au vu des résultats l'obligation est étendue à toutes les forces armées. Durant la première guerre mondiale, l'armée américaine compte 227 morts par typhoïde sur près de quatre millions d'hommes^[67].

Durant la seconde guerre mondiale, l'armée française (1939-1940) compte 114 cas de typhoïde dont 5 décès^[65], et l'armée américaine 5 cas pour cent mille hommes^[67].

Cependant aucun pays n'a rendu cette vaccination obligatoire pour l'ensemble de sa population. Outre les aspects éthiques et politiques, il y avait débat sur les effets secondaires (dits « réactogènes ») et les procédures utilisées (techniques d'inactivation et de conservation^[64],[65].

Dans les années 1960, l'OMS patronne des essais contrôlés pour évaluation définitive des vaccins antityphoïdiques. Les vaccins entiers inactivés par la chaleur sont plus efficaces que ceux inactivés par l'alcool, mais moins bien tolérés. À partir des années 1970, de nouveaux vaccins à sous-unités (ne contenant pas le bacille entier, mais une portion de celui-ci) sont mis au point, ainsi que des vaccins par voie orale^[65],[28].

Balnéothérapie

Outre un régime diététique adapté chaque jour à l'état du malade, le traitement de base de la typhoïde est la balnéothérapie pour lutter contre l'hyperthermie et « favoriser la désintoxication ». Cette méthode, datant de l'antiquité, est codifiée sous forme moderne grâce à la nouvelle utilisation du thermomètre médical, c'est la méthode d'Ernst Brand (en) : la température rectale est prise toutes les trois heures, jour et nuit, et si elle dépasse 39 °C, le malade est mis en baignoire dans une eau à 18 °C pendant 15 minutes^[69],[70].

Dans les hôpitaux parisiens, les services accueillant les malades de typhoïde sont aménagés pour que leurs lits soient proches d'une salle de bain à quatre ou six baignoires^[69]. Il existe de nombreuses variantes : bain tiède ou chaud, drap mouillé, vessie de glace, lavement froid^[70]…

Antiseptiques par voie interne et autres traitements de choc

L'apparition de la chimie pharmaceutique et industrielle permet d'isoler des principes actifs issus de substances végétales déjà connues, et des produire des substances chimiques désinfectantes ou antiseptiques^[68].

La quinine, sous diverses formes et modes d'administration, a été proposée comme agent thérapeutique exclusif, sans grand résultat. En France Charles Bouchard cherche à traiter la typhoide par « asepsie du gros intestin ». Il utilise des antiseptiques par voie interne comme le β-naphtol, d'autres utilisent un métal colloïdal (or ou argent), la teinture d'iode, le calomel , etc. Ces traitements sont plus ou moins abandonnés au début du XX^e siècle^[68],[70].

Des médications par le choc sont en vogue dans la première moitié du XX^e siècle. Il s'agit de créer une « secousse thérapeutique », le remède est un fouet qui doit stimuler le corps pour anéantir la maladie^[71] : injection parentérale d'albumine sérique (« choc hémoclasique ») ou de peptone (« choc peptonique »)^[70].

Les essais de thérapie spécifique portent sur la sérothérapie, la vaccinothérapie (utilisation de vaccins contre la typhoïde comme moyen de traitement), l'immunotransfusion (transfusion de sang de convalescent au malade) et la phagothérapie^[70].

Le développement de la chirurgie et de la transfusion sanguine permettent de mieux traiter des complications mortelles de la typhoïde (perforations et hémorragies intestinales)^[70].

Antibiothérapie

En 1948, le chloramphénicol est découvert comme antibiotique efficace contre la fièvre typhoïde. Pendant une vingtaine d'années, il s'impose comme le seul traitement spécifique, nécessaire et suffisant de la typhoïde^[23].

Dans les années 1970, des cas de résistance au chloramphénicol sont signalés au Mexique et au Vietnam, pouvant atteindre jusqu'à 75 % des souches de S. typhi isolées au Vietnam. Dans les pays développés, où la typhoïde est rare (cas importés) et l'utilisation des antibiotiques mieux contrôlée, le pourcentage des souches résistantes est en dessous des 5 % à la fin du XX^e siècle^[23].

Au XXI^e siècle, de nouveaux antibiotiques sont utilisés en fonction des résistances. Les premiers antibiotiques restent utiles dans les pays en développement où la bactérie reste sensible, car moins onéreux^[1].