Utérus
organe participant aux fonctions reproductrices chez les mammifères de sexe féminin, poche dont l'intérieur est très vascularisé
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L'utérus est un organe appartenant à l'appareil génital féminin et à la plupart des mammifères.[2] C'est l'organe permettant la gestation lors de la grossesse. Il diffère selon les espèces dans son anatomie.
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Étymologie
L'origine dériverait du terme grec « hystera » qui signifie « matrice » ou du latin « uterus » qui signifie « ventre » sans réelle certitude[3].
Types d'utérus
Suivant les espèces, la séparation entre la partie postérieure gauche ou droite de l'utérus est plus ou moins grande. Chez les rongeurs et les marsupiaux l'utérus forme deux cornes, deux corps, on parle d'utérus duplex. Les Lagomorpha, la rate, le cobaye, contrairement aux hamsters par exemple, disposent même de deux cols utérins. Lorsque les cornes et le corps sont de longueur équivalente, on parle d'utérus bicorne, c'est le cas chez les juments et les suidés. Chez les Carnivora et les ruminants on parle d'utérus bipartitus. Certaines malformations de l'utérus de la femme conduisent à des utérus de ce type. Lorsque les cornes sont beaucoup plus longues que le corps comme chez les Cetartiodactyla, l'utérus est qualifié de biparti. Les utérus ne possédant qu'une corne, qu'un corps et un col mais toujours avec deux trompes sont appelés utérus simplex, c'est le cas des primates.
Anatomie humaine
Généralités
Chez la femme, l'utérus est essentiellement un organe musculaire[4] creux, impair[5], médian[6], siégeant dans la partie moyenne du petit bassin (ou pelvis). Sa situation est centrale dans le bas-ventre (ou hypogastre) par rapport aux organes limitrophes : ainsi il est « entre la vessie en avant [de lui], le rectum en arrière, le vagin et le périnée en bas, la cavité abdominale en haut »[7].
Sa forme est globalement celle d'une poire (qui serait positionnée avec la “queue” en bas) et qui « mesure environ 7 cm de longueur et 5 cm de largeur (dans sa dimension la plus large) »[4]. Il est composé de trois parties[4],[8] :
- le “corps utérin”, qui est surmonté du “fond utérin”, qui inclut la “cavité utérine”, dans lequel s’abouchent de part et d'autre les “trompes utérines” (ou “trompes de Fallope”) et dans lequel s’implante l’œuf (ovule fécondé) au sein de l'endomètre qui garnit sa paroi intérieure ;
- l'“isthme utérin”, qui correspond au rétrécissement de la partie inférieure du corps utérin ;
- et le “col de l'utérus”, lui-même composé de trois parties, dont la plus basse débouche dans la cavité vaginale (orifice ou ostium inférieur externe), puis le canal endocervical, et enfin l’orifice supérieur interne qui relie ce canal à la cavité utérine.
Les parois de l'utérus, en coupe, sont formées de trois couches : l’endomètre est la couche qui tapisse l’intérieur de la poche de l’utérus et qui est constituée de cellules glandulaires qui produisent des sécrétions ; le myomètre est la couche intermédiaire, la plus épaisse, et qui est principalement constituée de muscles lisses, dont la contraction se produit donc de manière indépendante de la volonté ; la séreuse est la couche externe qui recouvre et protège l’utérus[4]. En dehors d'une fécondation, l'endomètre est éliminé au cours des menstruations, qui marquent le début d'un nouveau cycle (durée médiane de 28 jours, mais très variable d'une femme à l'autre).
Dans le cas d'une grossesse, l'utérus accueille le futur bébé, et la croissance de l'embryon entraîne la distension de l'utérus. Sa taille va ainsi passer de 8 cm de long (une orange) à parfois plus de 35 cm à terme (utérus gravide). Lors de l'accouchement, les contractions de l'utérus et la dilatation cervicale (couramment appelée dilatation du col de l'utérus[9]), marquent le début du travail qui aboutira à la naissance du nouveau-né. Au bout d'un temps assez variable les contractions répétées, douloureuses et en grande partie involontaires des muscles lisses de l'utérus finissent par pousser doucement le bébé hors du corps de sa mère, plus ou moins avec son concours et avec l'aide de l'équipe médicale qui les entoure[4]. En post-partum, la musculature utérine se rétracte très vite et l'utérus retrouve ses dimensions habituelles au bout de deux mois.
Morphologie externe
Dimensions
Les dimensions de l'utérus sont de 6 à 8 cm de long par 4 à 5 cm environ de large au niveau du corps et son épaisseur varie de 2 à 3 cm. Ces dimensions varient aussi un peu en fonction de la biographie féminine : chez la femme nullipare il mesure 6,5 cm de longueur, 4 cm de largeur et 2 cm d’épaisseur. Et 8 cm de longueur, 5 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur chez la multipare[8].
Configuration
L'utérus est aplati d'avant en arrière. Le corps utérin est grossièrement triangulaire. La partie postéro-supérieure du corps reçoit l'implantation des trompes utérines : ces angles latéraux supérieurs sont appelés les “cornes” utérines où s’abouchent les trompes et où s’insèrent les ligaments ronds et les ligaments propres de l’ovaire[7]. Le corps est séparé du col utérin par un isthme[10]. « Le corps est mobile par rapport au col, il est maintenu en place grâce à la pression abdominale, [aux] ligaments larges, [et aux] ligaments ronds »[11], [voir détail plus loin].
Le col est un cylindre autour duquel s'insère le vagin (la partie qui fait saillie dans le vagin est décrite en “museau de tanche”)[12]. « Le vagin est inséré sur le col selon un plan oblique en bas et en avant, le col s’appuie ainsi sur la paroi postérieure du vagin »[11].
Orientation et fixité
L'utérus dispose d'un système d'attache permettant de le suspendre et de le soutenir afin d'éviter le prolapsus, et de lui donner sa position et son orientation.
Dans sa position normale, l'utérus est antéfléchi (un peu plié vers l'avant) : le corps utérin dessine un angle d'antéflexion d'environ 120° avec le col. Il est également en antéversion (incliné globalement vers l'avant) : le corps utérin forme un angle d'antéversion d'environ 30° avec l'axe ombilico-coccygien[13].
Cette position est maintenue grâce à un système dynamique. Le système de suspension est formé par plusieurs paires de ligaments, les lames sacro-recto-génito-pubiennes qui relient le pubis au sacrum, les ligaments de Mackenrodt autour de l'artère utérine, qui attachent l'utérus aux parois du pelvis, de telle sorte que le col utérin se trouve au centre d'une croix ligamentaire.
Ainsi, pour le corps utérin on trouve :
- Les ligaments larges : ce sont deux lames péritonéales (à double feuillet) transversales, tendues des bords latéraux de l’utérus à la paroi latérale du petit bassin. Ils contiennent aussi les vaisseaux destinés à l’utérus, ainsi que l’ovaire et la plus grande partie des annexes génitales[11].
- Les ligaments ronds : ils maintiennent le fond (ou partie supérieure) de l'utérus vers l'avant et garantissent son antéversion. « Nés du versant antérieur des cornes utérines, [ils] se dirigent en avant et latéralement, traversent le canal inguinal pour se terminer dans le tissu cellulaire des grandes lèvres »[11].
Et pour le col utérin, très fixé, on trouve :
- Les paramètres ou ligaments de Mackenrodt : situés de chaque côté de la partie sus-vaginale, ils sont constituées d'un tissu fibro-cellulaire dense, contenant des fibres musculaires lisses[14].
- Les lames sacro-génito-recto-pubiennes. Celles-ci comportent deux segments :
- Le segment postérieur est constitué par les ligaments utéro-sacrés[15] ; ceux-ci sont « nés de la face postérieure du col de l’utérus et se terminent sur la face antérieure du sacrum. Ils tirent le col utérin et la base de l'utérus vers l'arrière »[16]).
- Le segment antérieur, lui-même composé des ligaments pubo-utérins (tendus du pubis à la face postérieure du col), et des ligaments vésico-utérins (tendus sagittalement[17] des bords latéraux du col à la face postérieure de la vessie)[14].
- Enfin le muscle transverse du plancher du périnée et le muscle élévateur de l'anus assurent la bonne position utérine au sein de la cavité pelvienne.
Anomalies morphologiques congénitale
Il existe des anomalies morphologiques diverses[à développer] qui sont due à des défauts d’accolement des canaux de Müller lors de l'embryogenèse. La classification[à développer] proposée par l’European Society of Human Reproduction and Embryology et de l’European Society for Gynaecological Endoscopy (ESHRE/ESGE) fait actuellement consensus[18].
Morphologie interne
À son extrémité inférieure, le col utérin est traversé par le canal cervical ou endocervical permettant la communication entre le vagin et l'intérieur du corps utérin. Le canal cervical présente une structure muqueuse interne nommée « arbre de vie »[19], caractérisée par une striation verticale arborescente en forme de « plis palmés »[20], et qui facilite la migration des spermatozoïdes vers la cavité utérine. Cette muqueuse sécrète une glaire cervicale glycoprotéique en période pré-ovulatoire : cette glaire a un rôle protecteur pour les spermatozoïdes mais aussi contre les infections. À chaque extrémité le canal cervical est ouvert par un ostium interne et un externe.
L'utérus possède, au niveau des cornes utérines, deux orifices qui relient la cavité utérine aux trompes : les ostiums utérins de la trompe. C'est par ces orifices que remontent les spermatozoïdes dans le but de rencontrer l'ovocyte au niveau de l'ampoule tubaire.
La paroi utérine, de l'intérieur vers l'extérieur, est d'abord faite d'une muqueuse, l’endomètre. Cette muqueuse interne de l'utérus, fortement vascularisée et riche en cellules glandulaires, varie en épaisseur au cours du cycle menstruel.
La couche intermédiaire est une enveloppe musculaire composée de trois couches de muscles lisses appelée myomètre. Ce système musculaire de l'utérus est parfois « considéré comme le plus puissant du corps féminin »[21].
La partie la plus externe, la séreuse (ou encore le “périmètre”, terme qui n'est pas très usité), est recouverte pour sa partie la plus supérieure par le feuillet pariétal du péritoine.
Rapports aux organes voisins
2. Antéversion avec antéflexion marquée
3. Antéversion avec antéflexion
4. Position intermédiaire
5. Rétroversion avec rétroflexion
En avant de l'utérus, on trouve la vessie et le pubis ; en arrière, le rectum ; latéralement, les ovaires ; en haut, les intestins.
L'utérus est normalement antéfléchi et antéversé, il se redresse progressivement lorsque la vessie se remplit.
Il arrive que l'utérus ait une position plus rare que la normale : il peut former un angle obtus avec l'axe de la cavité vaginale (rétroversion) ou entre le col et le corps utérin (utérus rétrofléchi).
Vascularisation
L'artère utérine assure l'essentiel des apports en nutriments et en oxygène de l'utérus, elle provient de la division antérieure de l'artère iliaque interne. Il est accessoirement vascularisé par l'artère ovarique[10].
Le plexus veineux utérin draine le sang dans la ou les veines utérines qui se jettent dans la veine iliaque interne.
Innervation
L'utérus est innervé par les nerfs splanchniques pelviens, le plexus utérin ou plexus hypogastrique inférieur[22],[23]. Celui-ci chemine dans les ligaments utéro sacré et aborde l'utérus au niveau de l'isthme utérin[24].
Fonctions
L'endomètre utérin (c'est-à-dire la muqueuse qui tapisse l'intérieur de la cavité utérine) est sensible aux hormones ovariennes. Ainsi, la première partie du cycle menstruel est consacrée à l'épaississement de la muqueuse utérine en vue d'une grossesse. S'il y a fécondation, la cellule-œuf va migrer depuis les trompes de Fallope et effectuer sa nidation dans les couches superficielles de l'endomètre afin d'entamer son développement embryonnaire. Pour s'implanter, dans les jours qui suivent sa fixation, le blastomère va produire des enzymes qui vont modifier les cellules de l'endomètre et lui permettre de pénétrer en profondeur dans la muqueuse.
Utérus gravide
Lors de la grossesse, l'utérus va augmenter de taille et de poids. Celui ci est suivi cliniquement par la mesure de la hauteur utérine[25].
Imagerie de l'utérus
- Échographie : L'examen de base de l'exploration de l'utérus. Permet le diagnostic des myomes, de l'endométriose, de l'adénomyose ainsi que d'éventuelle néoplasie. Les pathologies de l'endomètre sont aussi dépistée par l'échographie, surtout lorsqu'elle est pratiquée par voie endovaginale (en mettant une sonde spéciale directement dans le vagin). Indolore et non irradiante, elle est particulièrement utile pendant la grossesse, pour surveiller la croissance, la morphologie, la présentation du fœtus.
- IRM : Moins disponible que l'échographie, l'IRM donne des images de grande qualité, utiles pour une forme particulière d’endométriose, l'adénomyose ou endométriose interne, et pour faire le bilan d'extension des cancers gynécologiques.
- Hystérosalpingographie : examen peu irradiant, parfois douloureux selon les femmes, permettant d'étudier la cavité utérine. L'hystérographie est surtout utile pour explorer la perméabilité des trompes utérines.
- Scanner : peu irradiant, indolore. Il est peu indiqué pour les pathologies pelviennes car il manque de sensibilité.
- Hystéroscopie diagnostique : consiste à introduire une fibre optique par le col de l'utérus et permet de voir directement la cavité utérine et l'endomètre pour le diagnostic de polype, certain myome, cancer de l'endomètre, de synéchies, d'hyperplasie, voire d'adénomyose. Examen peu douloureux, fiable, qui s'effectue au cabinet de consultation du gynécologue, sans préparation particulière ou sous anesthésie générale. Examen considéré en comme l'examen le plus performant pour le diagnostic de la pathologie endocavitaire. Il existe deux types d'appareils : les souples (fibroscopes) et les rigides. Pour distendre la cavité utérine, il convient d'utiliser du sérum physiologique, soit historiquement du CO2.
Maladies de l'utérus en pathologie humaine
- Infections : cervicite (infection du col), endométrite (en post partum, à la suite d'une infection sexuellement transmissible ou à la suite d'un geste chirurgical)
- Adénomyose : développement anormal de l'endomètre à l’intérieur des couches profonde de l'utérus. Souvent associé à la maladie endométriosique.Elle se caractérise par la présence, à l'intérieur de la cavité utérine, de tissu semblable à celui de la muqueuse de l'utérus (appelée endomètre). Elle évolue de la puberté à la ménopause.
- Endométriose : Elle se caractérise par la présence, hors de la cavité utérine, de tissu semblable à celui de la muqueuse de l'utérus (appelée endomètre). Elle évolue de la puberté à la ménopause.
- Hyperplasie endométriale
- Tumeurs de l'utérus
- cancer du col utérin
- cancer de l'endomètre
- Tumeurs musculaires lisses utérines
- léiomyome utérin (ou fibrome utérin)
- léiomyosarcome utérin
Traitement spécifique
Greffe d'utérus
La première tentative de greffe réussie a eu lieu en 1931 en Allemagne mais la patiente, Lili Elbe, est morte de complications trois mois plus tard. Plusieurs tentatives ont eu lieu depuis, en Arabie saoudite[26], en Turquie[27] et en Suède[28] mais sans que cela mène à des grossesses réussies. Le est annoncée la première naissance d'un enfant dont la mère a subi une greffe d'utérus ayant abouti (en Suède). La donneuse étant vivante et ménopausée, l'expérience a mis en avant de nombreuses découvertes[29]. La première transplantation d'utérus, avec donneuse décédée, ayant conduit à une grossesse menée à terme, a été publiée par une équipe brésilienne en 2018[30]. En France, la première greffe a eu lieu en 2019[31].
Autres animaux
