Vol Varig 254

La liaison São Paulo-Belém durait environ huit heures et 20 minutes. À 9 h 43, le vol 254 a quitté l'aéroport international de São Paulo/Guarulhos, à destination de l'aéroport international de Belém. Il est assuré par un Boeing 737–241, immatriculé PP-VMK (numéro de série 21006/398) ; ce biréacteur court/moyen-courrier a été fabriqué en 1975 et totalise 33 373 heures de vol au moment de l'accident.

L'équipage est composé du commandant de bord Cézar Augusto Padula Garcez (32 ans), du copilote Nilson de Souza Zille (29 ans) et de quatre agents de bord. Le vol s'est déroulé sans problème à chacune des étapes et à 17 h 20, l'équipage organise les derniers préparatifs à l'aéroport de Marabá pendant que les passagers embarquaient.

Pendant que le copilote Zille effectuait une inspection externe de l'avion, le commandant Garcez consulta le plan de vol pour le cap magnétique vers Belém ; le plan de vol indiquait 0270. Il interpréta cela comme 270°, mais cela signifiait en réalité 027,0°. La notation du cap pour le plan de vol de la Varig fut modifiée de trois à quatre chiffres pendant que Garcez était en vacances, et elle ne spécifiait pas explicitement la position de la décimale, qui était implicitement situé entre les deux derniers chiffres. Cette confusion fut la cause principale de la catastrophe, avec d'autres erreurs mineures. Le commandant régla donc son indicateur de situation horizontale (en) (HSI) sur 270°, soit un cap plein ouest. Ce cap est clairement incompatible avec un vol reliant Marabá à Belém.

Après avoir réglé son HSI, le commandant Garcez a programmé le système de gestion des performances de vol (PMS) à la distance du trajet vers Belém (346 km). Le plan de vol indiquait une altitude de 29 000 pieds (8 800 m) (FL290) et une durée de vol de 48 minutes. Lorsque le copilote Zille est arrivé à son siège, au lieu de vérifier son propre plan de vol pour ajuster son HSI - comme il était tenu de le faire - il a simplement référencé celui du commandant de bord et a réglé le sien pour qu'il corresponde. À 17 h 45, le vol 254 a décollé de Marabá et le pilote automatique a dirigé l'avion vers un cap de 270°. Lorsque Garcez a cru que l'avion était proche de la destination, il a tenté d'utiliser sa radio VHF pour communiquer avec la tour de Belém.

N'ayant pas pu le faire directement, il utilisa un autre avion de la Varig, effectuant le vol 266, comme relais radio pour communiquer avec l'aéroport international de Belém. Lorsque le commandant de bord parvint à établir la communication avec Belém, il demanda l'autorisation de descendre et l'obtint. Lors de sa descente, il trouva très étrange de ne reconnaître aucun des éléments géographiques caractéristiques de la région de Belém (comme l'île de Marajó et l'estuaire du fleuve Amazone), et demanda même au contrôleur de la tour si la ville était privée d'électricité. En 1989, l'aéroport de Belém n'avait toujours pas équipé de radar, le contrôleur informa donc le vol 254 qu'il était le seul dans son espace aérien et lui accorda l'autorisation d'atterrir.

Après que le PMS a commencé à indiquer une distance négative jusqu'à sa destination, le commandant Garcez a décidé d'effectuer un virage à 180° et de localiser visuellement Belém. Il a également fait descendre l'avion à 4 000 pieds (1 200 m) et a réduit sa vitesse à 200 nœuds (370 km/h). Réticent à utiliser la radio HF pour demander de l'aide, le commandant a décidé de prendre comme référence visuelle un fleuve qu'il a repéré en dessous de l'avion, pensant qu'il s'agissait de l'Amazone. Il s'agissait en fait du Rio Xingu, qui coule principalement du sud au nord, tandis que l'Amazone coule d'ouest en est.

À ce moment-là, le vol 254 a déjà duré 30 minutes de plus que prévu, et les passagers commençaient à s'inquiéter. Lorsque le copilote Zille remarqua enfin leur erreur initiale, le commandant de bord et lui décidèrent, après avoir consulté leurs cartes de navigation, de contacter l'aéroport de Santarém, pensant qu'il s'agissait de l'aéroport le plus proche, et effectuèrent un virage de près de 180°, établissant ainsi un cap magnétique de 350°. Après quelques calculs, le commandant Garcez réalisa que l'avion n'avait pas la quantité de carburant nécessaire pour atteindre Santarém et reprit la route vers le sud (le long du Xingu, désormais bien identifié). Finalement, il décida de contacter à nouveau l'aéroport de Marabá pour se repérer. La fréquence radio du localizer (LOC) de l'aéroport de Goiânia était la même que celle de l'aéroport de Marabá, et Garcez sélectionna par erreur celui de Goiânia, située à environ 1 250 km au sud de Marabá. Le commandant était déjà nerveux et il n'a alors pas remarqué que l'identifiant en code Morse du LOC qu'il avait réglé n'était pas cohérent avec la balise de Marabá.

À 20 h 5, le contrôle aérien (ATC) de Belém a rappelé le vol 254 pour lui demander un rapport. Le commandant Garcez a déclaré qu'il suivait un cap magnétique de 170° vers Marabá (en réalité, il s'agissait de Goiânia) et qu'il recevait un signal de la balise de l'aérodrome de Carajás (qui était en réalité celle de Barra do Garças). Il a été perplexe lorsque l'ATC de Belém l'a informé que la balise de Carajás était éteinte depuis 19 h 30, et ce dernier a décidé d'éclairer la piste de Carajás afin de faciliter l'orientation du vol 254. Conscient qu'il n'aurait pas assez de carburant pour atteindre Belém, le commandant de bord a décidé de se diriger vers l'aérodrome de Carajás, ce qui aurait été la bonne décision s'il n'avait pas confondu Goiânia avec Marabá. Une autre occasion de résoudre la situation a été manquée vers 20 h 30, lorsque le 737 est passé à moins de 190 km de la base aérienne de Serra do Cachimbo (en), que l'avion aurait pu atteindre avec succès.

Après cela, l'atterrissage forcé de l'avion dans la forêt tropicale au nord du Mato Grosso devint inévitable. À l'époque, aucune procédure écrite n'existait pour une telle situation d'urgence. Les pilotes décidèrent alors de voler à une altitude de 8 000 pieds (2 400 m) jusqu'à l'épuisement du carburant, évitant ainsi une éventuelle explosion lors de l'atterrissage. Les moteurs allumés, ils conserveraient la puissance hydraulique nécessaire pour commander les ailerons et les volets de l'avion. Ils décidèrent également de maintenir l'avion légèrement au-dessus de la vitesse de décrochage, qui était alors d'environ 150 nœuds (280 km/h). Durant leur descente, ils aperçurent très peu de lumières dans la jungle, provenant alors des maisons et des fermes équipées de générateurs électriques. À 20 h 40, le commandant Garcez informa l'ATC de Belém qu'il allait effectuer un atterrissage forcé dans la jungle. Quelques minutes plus tard, alors qu'il lui restait 15 minutes de carburant, il informa ses passagers de la situation. Alors qu'il ne restait plus qu'environ 100 kg de carburant, le moteur gauche s'est arrêté en premier. Le moteur droit a fonctionné encore deux minutes, puis s'est arrêté à son tour.

Même après leurs arrêts, les moteurs tournaient encore sous l'effet de l'écoulement de l'air ; cela donnait à l'équipage un contrôle hydraulique rudimentaire et peu fiable sur l'avion. Le commandant de bord commanda ensuite la sortie des volets, qui ne se déployaient qu'à environ 10°, en raison d'une défaillance du système hydraulique. Les batteries étant déchargées, l'avion était alors privé d'électricité et les quatre seuls instruments fonctionnels dans le cockpit étaient l'horizon artificiel (ADI), l'altimètre, l'anémomètre et le variomètre. L'équipage ne voyait à l'horizon que de faibles points lumineux, dus à des incendies de forêt au loin. À 21 h 6, heure locale, le vol 254 s'écrasa au-dessus de la cime des arbres qui s'élevait à plus de 160 pieds (50 m) au-dessus du sol.

La décélération due à l'impact au sol fut telle que les passagers non attachés furent projetés à l'avant de l'avion, et certains sièges se détachèrent du plancher de la cabine, propulsés vers l'avant. Lorsque l'avion traversa le canopée, deux arbres épais arrachèrent les deux ailes et provoquèrent une violente torsion du fuselage, ce qui contribua au détachement d'autres sièges et à l'effondrement du faux plafond, située au-dessus de la tête des passagers. Après avoir ralenti à environ 35 nœuds (65 km/h), le 737 glissa au sol sur un peu plus de 100 pieds (30 m) avant de finalement s'immobiliser, couché sur le flanc droit.

Le 5 septembre, deux jours après l'accident, Alfonso Saraiva et trois autres survivants ont commencé à marcher pour chercher de l'aide. Après environ deux ou trois heures de marche dans la jungle, le groupe a finalement trouvé une ferme située à São José do Xingu. Les habitants de la ferme n'ayant pas de radio, ils ont été emmenés en voiture vers une autre ferme, où ils sont arrivés vers 12 h 30.

Avec l'aide de l'opérateur radio João Capanema Jr., ils ont pu contacter l'aéroport de Franca, à 400 km au nord de São Paulo, et à 16 h 27, un Embraer EMB 110 de la Force aérienne brésilienne (FAB) a largué des colis de nourriture à proximité de l'épave. Le lendemain, à midi, lors de leur quatrième jour dans la jungle, tous les survivants avaient été secourus par la FAB.

Quarante et un survivants ont été secourus du lieu du crash par hélicoptère, qui les a transportés à 50 km jusqu'à São José do Xingu, et de là, ils ont été transportés par avion jusqu'à l'aéroport de Cachimbo, à 300 km au nord-ouest. Ils ont ensuite été transportés par avion dans un hôpital près de Brasilia.

Sur les 54 personnes présentes à bord — 48 passagers et 6 membres d'équipage —, 6 sont tuées au moment de l'atterrissage et 6 autres succombent plus tard des suites de leurs blessures.

Après l'enquête, menée par le Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), il a été établi que l'accident du vol 254 était principalement dû à une grave négligence de l'équipage. Les investigations habituelles ont montré que le 737 était en parfait état pour ce vol et que ses inspections périodiques obligatoires avaient été correctement effectuées.

Il a été conclu que la principale cause de l'accident est une erreur de lecture du cap sur le plan de vol par le commandant de bord, aggravée par le fait que le copilote a copié le réglage du HSI du commandant au lieu de vérifier le plan de vol. Le fait que l'indication du plan de vol 0270 demandait en réalité 027,0° était dû à la standardisation, par la compagnie aérienne, de la planification des vols pour toute sa flotte, mais seuls les avions équipés d'un système de navigation inertielle (INS) utilisaient effectivement des données de caps incluant une décimale.

Bien que les pilotes aient été informés de cette particularité dans le programme de formation de la compagnie aérienne, la valeur exprimée dans le plan de vol (0270) a été interprétée par le commandant comme 270° (il était alors en vacances au moment du changement de norme). Cette mauvaise interprétation a modifié la direction générale du nord-nord-est (27,0°) à l'ouest (270°). Le 737-200 n'était pas équipé d'INS, utilisant uniquement des radiogoniomètres automatiques et un radiophare omnidirectionnel VHF (VOR).

Plusieurs mois après cet accident, le plan de vol utilisé par le vol 254 a été présenté à 21 pilotes de grandes compagnies aériennes internationales, lors d'un test mené par la Fédération internationale des associations de pilotes de ligne. Pas moins de 15 pilotes ont commis la même erreur que l'équipage du vol 254. Après l'accident, Varig a installé des systèmes de navigation Omega dans ses appareils.

De plus, plusieurs autres facteurs ont contribué à l’accident :

• l'équipage n'a pas réalisé qu'il devrait recevoir un signal VHF plus fort de Belém s'il s'approchait de cet aéroport.
• il n'a pas réalisé qu'il devrait recevoir les stations de radio locales de Belém, au lieu d'autres stations éloignées utilisant les mêmes fréquences.
• il aurait dû vérifier sa position et son cap par rapport au soleil et aux différents repères géographiques.
• l'équipe d'assistance de la compagnie aérienne, basée à Belém, n'a pas pris de mesures lorsqu'elle a réalisé que l'arrivée de l'avion avait été retardée.

Par la suite, le commandant Garcez et le copilote Zille ont tous deux été condamnés à quatre ans de prison pour leur rôle dans l'accident, mais cette peine a ensuite été changée en travaux d'intérêt général.

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série documentaire télévisée Air Crash, nommé « Disparition troublante » (saison 14 - épisode 3).

• (pt) Germano da Silva, Carlos Ari César,. "Rumo errado". O rastro da bruxa: história da aviação comercial brasileira no século XX através dos seus acidentes 1928–1996, (2 ed.) 2008. Porto Alegre: EDIPUCRS.