Regionalanästhesie

Der Begriff der Regionalanästhesie wird aus historischen und pharmakologischen Gründen meist der Lokalanästhesie untergeordnet oder aber nicht strikt von ihr unterschieden.^[1] Die Nomenklatur der Einteilung ist nicht einheitlich, manchmal wird die Regionalanästhesie getrennt geführt. Es werden periphere, rückenmarksnahe, intravenöse und infiltrierende Regionalanästhesien unterschieden.^[1]

Leitungsanästhesien

Als Leitungsanästhesie, genannt auch „Blockaden“,^[1] bezeichnet man ein Verfahren, das durch die Injektion von Anästhetika in die unmittelbare Nähe von Nerven die Weiterleitung von Schmerzimpulsen in afferenten Nervenfasern hemmt. Leitungsanästhesien werden weiter in periphere Leitungsanästhesie und rückenmarksnahe Leitungsanästhesie unterteilt.

Periphere Regionalanästhesieverfahren

Bei peripheren Regionalanästhesieverfahren, genannt auch periphere Leitungsanästhesien wird die gezielte Blockade eines ein definiertes Gebiet versorgenden Nervenstammes^[1] oder eines Nervenplexus, der ebenfalls ein bestimmtes Gebiet des Körpers versorget, bezeichnet. Diese werden mit Hilfe der an anatomischen Landmarken orientierten Technik, eines Nervenstimulators oder unter Ultraschallkontrolle^[2] aufgesucht und durch das Einspritzen eines Lokalanästhetikums durch eine Kanüle betäubt. Durch die ultraschallgesteuerte Technik, die sich seit einigen Jahren als Standard etabliert, lassen sich die Versageraten der Blockaden vermindern, die Wirkdauer verlängern, und das Risiko, ein Blutgefäß zu verletzen, verringern.^[3] Häufige Verfahren sind am Arm (der oberen Extremität) Blockaden des Plexus brachialis (Supraklavikuläre Plexusblockade nach Kulenkampff,^[4] Interskalenäre Blockade, Infraklavikuläre Plexusblockade, Axilläre Blockade), genannt auch Plexus-brachialis-Anästhesie,^[5] sowie Blockaden einzelner Nerven des Armes oder der Finger (Oberst-Block). Am Bein werden Blockaden des Plexus lumbalis (Psoas-Kompartment-Blockade, Blockaden des Nervus femoralis, Blockaden des Nervus obturatorius) und des Plexus sacralis (Nervus-ischiadicus-Blockaden, auch als sogenannter Drei-in-Eins-Block^[1]) neben der Blockade von Einzelnerven (Fußblock u. a.) eingesetzt. In der Augenheilkunde sind Peri- und Retrobulbäranästhesien, insbesondere bei intraokularen Eingriffen, verbreitet, teils in Kombination mit einem sogenannten Fazialisblock zur temporären Lähmung des Musculus orbicularis oculi.^[6] Am häufigsten wird die Leitungsanästhesie in der Zahnmedizin, meist zur Blockade des Nervus mandibularis, aber auch anderer peripherer Nerven, eingesetzt.

Um den Nerven oder das Nervenbündel effektiv zu betäuben, ist es notwendig, mit der Nadelspitze das Betäubungsmittel möglichst nah an den Nerven zu spritzen, damit es sich dort um den Nerven verteilen kann. Dabei darf die Nadel keine inneren Verletzungen wie beispielsweise der Lunge verursachen und die Nadelspitze sollte nicht in Gefäße gelangen, um eine lebensbedrohliche Vergiftung (systemische Lokalanästhetikaintoxikation) zu vermeiden. Zu nah darf die Nadel dem Nerven dabei jedoch nicht kommen, um ein Einspritzen in den Nerven und dadurch einhergehende Nervenschädigung zu vermeiden. Gemäß Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin kann für das Aufsuchen des Nerven Ultraschall oder Nervenstimulation oder beides gleichzeitig eingesetzt werden. Bei Verwendung von Ultraschall sollte dabei die Lage der Nadelspitze immer sicher darstellbar sein. Um dies zu erleichtern, sind Nadeln erhältlich, die sich dank einer angerauhten oder eingekerbten Oberfläche im Ultraschallbild besser darstellen. Wird der Nerv mit elektrischer Nervenstimulation aufgesucht, sollen Stromimpulse mit 2 Hz, 0,1 ms Impulsbreite und einer Stromstärke von 2,0 bis 0,5 mA genutzt werden, damit die Nadelspitze in der Nähe des Nerven eine Muskelaktivität auslösen kann. Lässt sich unter 0,5 mA eine Muskelaktivität auslösen, ist die Nadel möglicherweise zu nah am Nerven, so dass die Nadelspitze in diesem Fall etwas zurückgezogen werden sollte. Bei rein sensiblen Nerven sollte ein breiterer Impuls (1,0 ms) genutzt werden, um eine sensible Reaktion zu erhalten. Ebenso kann durch Diabetes, Polyneuropathie oder Niereninsuffizienz die Erregbarkeit von Nerven reduziert sein. Entweder kann dann die Impulsbreite auf 1,0 ms erhöht werden oder die Stromstärke erhöht werden.^[7]

Rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren

Als rückenmarksnahe, zentrale oder neuroaxiale Regionalanästhesieverfahren (im Österreichischen, insbesondere in der Geburtshilfe, auch Kreuzstich genannt), genannt auch rückenmarknahe Leitungsanästhesien, werden die Spinalanästhesie und die Epiduralanästhesie (synonym Periduralanästhesie) zusammengefasst. Bei diesen wirken die Lokalanästhetika auf die Nervenwurzeln, die vom Rückenmark ausgehen, ein. Bei der um 1900 eingeführten^[8] Spinalanästhesie wird die Dura mater durchstochen^[1] und der Liquorraum auf der Höhe der Lendenwirbelsäule punktiert und durch das Einspritzen der Medikamente (in erster Linie Lokalanästhetika) eine rasch einsetzende, komplette Anästhesie der unteren Körperhälfte bewirkt. In der Regel wird eine Einmalinjektion vorgenommen. Bei der Periduralanästhesie hingegen kommt der zumeist eingebrachte Katheter im Periduralraum (Cavum epidurale) zu liegen, so dass das Lokalanästhetikum hauptsächlich außerhalb der Hirnhäute auf die vom Rückenmark abgehenden Spinalnerven einwirkt. Während bei der Spinalanästhesie durch die Verteilung der Medikamente alle Nervenfasern unterhalb der Punktionsstelle und dadurch die gesamte untere Körperhälfte betäubt sind, wird bei der Periduralanästhesie eine Betonung der Anästhesie in der Punktionshöhe erreicht. Die kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie vereinigt beide Verfahren in sich, wobei der schnelle und komplette Wirkeintritt der Spinalanästhesie mit der lange anhaltenden Wirksamkeit des Epiduralkatheters zusammenspielt.

Vom Altertum bis zum Mittelalter wurde lokale bzw. regionale Schmerzlinderung unter anderem durch Umschläge, Pflaster und Salben, etwa mit Mandragora, Hyoscyamus, Akonitum, Mohnsaft oder indischem Hanf, erreicht, wenn auch nicht ausreichend für chirurgische Eingriffe. Die Kühlung der Haut zu Kälteanästhesie war eine wohl schon in der Antike genutzte Methode zur Schmerzlinderung von Körperstellen. Beim von Cajus Plinius Secundus (Historia naturalis. Buch 36) im 1. Jahrhundert n. Chr. erwähnten Stein von Memphis, der kleingerieben und mit Essig vermischt auf eine zu operierende Stelle gelegt wurde, soll eine schmerzlindernde (analgetische) Wirkung erzielt worden sein – möglicherweise durch eine örtlich begrenzte Abkühlung durch Kohlendioxid, das durch die chemische Reaktion von im Steinpulver enthaltenen Carbonaten mit Essigsäure freigesetzt wird.^[10] Eine frühneuzeitliche und wirksamere Form der regionalen Schmerzbekämpfung war die Kompression von Nervenstämmen, wie sie der französische Chirurg Ambroise Paré 1550 beschrieb. Er verwendete ein Band, mit dem er vor einer Amputation Extremitäten durch Abschnürung unempfindlich machte. Diese Methode mit Kompression von Nerven und Gefäßen benutzte im 17. Jahrhundert in Italien auch Valverdi^[11] als ligatura fortis. Im Jahr 1784 hatte der englische Chirurg James Moore^[12] eine Kompressionsanästhesie an den Extremitäten für die Versorgungsgebiete des Nervus ischiadicus oder die des Nervus cruralis beschrieben, bei der ein Eisenring mit zwei Druckpelotten auf den jeweiligen Nerven drückt, wobei die Anwendung allerdings selbst schmerzhaft war.^[13]

Sämtliche modernen für die Regional- bzw. Lokalanästhesie verwendeten Substanzen gehen indes historisch und chemisch auf das in den Blättern der südamerikanischen Coca-Pflanze vorhandene Kokain zurück. Dessen lokalanästhetische Eigenschaften waren den Indigenen bekannt und wurden möglicherweise schon von Ärzten der Inkas genutzt, etwa bei Schädeltrepanationen.^[14] Die spanischen Eroberer bekämpften Anbau und Genuss zunächst als „unchristlich“, zumal die Blätter für rituelle Zwecke genutzt wurden. Seit dem 18. Jahrhundert geriet die Pflanze ins Interesse von Forschungsreisenden. Unter anderem Alexander von Humboldt ließ größere Mengen davon nach Europa bringen. Ein Meilenstein war dann die wissenschaftlichen Zwecken dienende Weltumseglung der österreichischen Fregatte Novara von 1857 bis 1859. Auf Wunsch des Chemikers Friedrich Wöhler wurden bei dieser Gelegenheit auch größere Mengen Blätter des Kokastrauchs eingesammelt und zur Analyse nach dessen Labor in Göttingen gebracht. Wöhlers Doktorand Albert Niemann gelang dann wenig später die Reindarstellung von Kokain, und Wöhler beschrieb seine lokalanästhetische Wirkung. Nach der Aufklärung der chemischen Struktur durch Wilhelm Lossen (ebenfalls ein Schüler Wöhlers) stellte die Firma Merck in Darmstadt Kokain ab 1862 synthetisch her. Niemann war nicht der erste in Europa, der die lokalanästhetische Wirkung des Kokains beschrieb, aber erst nachdem er seine Forschungsergebnisse einem internationalen Publikum vorgestellt hatte, begann man sich in größerem Umfang für die lokalanästhestitische Wirkung zu interessieren und Kokain entsprechend medizinisch einzusetzen.^[15]

Zum eigentlichen Durchbruch kam es im Jahr 1884, als der österreichische Augenarzt Karl Koller systematisch Kokain als Lokalanästhetikum für Augenoperationen einzusetzen begann.^[16] Nahezu zeitgleich begann die Entwicklung der Leitungsanästhesie mit William Stewart Halsted und Richard L. Hall, die eine Kokainlösung^[17] in die Nähe der betreffenden Nervenstämme zur Schmerzausschaltung bei Operationen am Unterarm und Unterkiefer injizierten. Im Jahr 1897 führte George Washington Crile^[18] in Cleveland eine Oberschenkelamputation durch, die ihm durch Anwendung der Leitungsanästhesie schmerzlos gelang. Die Methode wurde von Harvey Cushing^[19] dann weiter ausgebaut und bei der operativen Behandlung von Leistenhernien und vergrößerten Schilddrüsen eingesetzt.^[20] 1889/1890 baute Max Oberst die nach ihm benannte perineurale Leitungsanästhesie methodisch aus.^[21] Als erste moderne Regionalanästhesieverfahren führte der Kieler Chirurg August Bier (1861–1949) 1898 die Spinalanästhesie als Lumbalanästhesie^[22] und 1908 die intravenöse Regionalanästhesie ein.^[23] 1901 veröffentlichten die französischen Ärzte Fernand Cathelin (1873–1945) und Jean Athanase Sicard (1872–1929) unabhängig voneinander erste Erfahrungen mit der Periduralanästhesie.

Ausgehend von der chemischen Struktur des Kokains wurden etwa ab der Jahrhundertwende Lokalanästhetika synthetisiert, die sich durch bessere Verträglichkeit und besser anpassbare Wirkdauer auszeichnen.

Regionalanästhetische Verfahren werden häufig eingesetzt. Vor allem die gute Wirksamkeit gegen postoperative Schmerzen im Verhältnis zu geringen Nebenwirkungen und die daraus resultierende kürzere Verweildauer im Aufwachraum und im Krankenhaus überhaupt sprechen für diese Verfahren. Zudem gibt es eine geringere Belastung des Herz-Kreislauf-Systems und dadurch auch eine geringere Morbidität.^[24]

Häufig durchgeführt werden regionalanästhetische Verfahren für:

• Zahnärztliche Behandlungen
• Eingriffe an den Extremitäten, Schulter und Hüftgelenk
• Eingriffe am Unterbauch
• Eingriffe in Geburtshilfe und Gynäkologie
• Gefäßchirurgische Eingriffe (A. carotis)
• Urologische Eingriffe (Prostata, Blase, Geschlechtsorgane)^[25]
• Postoperative Schmerzbehandlung
• Patienten mit chronischer Analgetikaeinnahme/Drogenabusus
• Fast-Track-Chirurgie

Die Verfahren dürfen nicht angewendet werden bei:

• Ablehnung durch den Patienten
• nicht kooperativer Patient
• Infektion im Punktionsbereich oder distal davon
• Allergie gegen das Lokalanästhetikum
• Allergie gegen Zusatzbestandteile des Lokalanästhetikums (z. B. Konservierungsmittel)
• Unverträglichkeit von Vasokonstringentien bei bestimmten LA-Kombinationspräparaten
• Schock
• Sepsis
• Immunsuppression
• Gerinnungsstörung bzw. therapeutische Antikoagulation

• Lokalanästhesie

• Hans Anton Adams, Eberhard Kochs, Claude Krier: Heutige Anästhesieverfahren – Versuch einer Systematik. In: Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie. Jahrgang 36, Nr. 5, Mai 2001, S. 262–267, hier: S. 263 ff.
• August Bier: Über den heutigen Stand der Lumbal- und Lokalanästhesie. In: Deutscher Chirurgenkongreß II. 1909, S. 474 ff.
• J. B. Brückner (Hrsg.): Regionalanästhesie. Ergebnisse des Zentraleuropäischen Anästhesiekongreßes, Berlin 1981 (= Anästhesiologie und Intensivmedizin. Band 148). Springer-Verlag, Berlin 1982, ISBN 3-540-11744-X.
• H. Orth, I. Kis: Schmerzbekämpfung und Narkose. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung. Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 1–32, hier: S. 17–20 (Regionale Schmerzbekämpfung).