Speicheldrüsen-Tumoren
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Tumoren der Speicheldrüsen bilden 3–4 % aller HNO-Tumoren. In etwa 65–80 % der Fälle ist die Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis), in 10 % die Unterkieferspeicheldrüse (Glandula submandibularis) betroffen.[1] Speicheldrüsentumoren bilden ein weites Spektrum histologischer Bilder, am häufigsten mucoepidermale, adenoid-zystische und Adenokarzinome. Etwa 80 % der Speicheldrüsentumoren sind gutartig.[2]
| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| C06.9 | Mund, nicht näher bezeichnet. Inkl.: Kleine Speicheldrüse |
| C07 | Bösartige Neubildung der Parotis |
| C08.0 | Glandula submandibularis, Inkl.: Glandula submaxillaris |
| C08.1 | Glandula sublingualis |
| C08.8 | Große Speicheldrüsen, mehrere Teilbereiche überlappend |
| C08.9 | Große Speicheldrüse, nicht näher bezeichnet |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Epidemiologie
Das Landeskrebsregister Nordrhein Westfalen hat Daten von 1680 Patienten mit Karzinomen der großen Speicheldrüsen über einen Zeitraum von 2008 bis 2019 erfasst. In 28 % war das Tumorstadium T1, in 29 % T2 und den 28 % T3. Die altersstandardisierte Inzidenzrate betrug 0,65 pro 100.000 Einwohner und Jahr. Eine Veränderung der Krebs-Inzidenz im Laufe der Jahre konnte nicht festgestellt werden. Als Risikofaktoren für die Entstehung bösartiger Speicheldrüsentumoren sind nur ionisierende Strahlen hinreichend belegt. Die üblichen Risikofaktoren für sonstige HNO-Tumoren (Alkohol, Nikotin, HPV Viren) spielen offensichtlich keine Rolle. Die Fünfjahresüberlebensrate betrug 69,5 %, im Stadium T1 oder T2 80–95,6 %, im Stadium T3 60,3 %, und im Stadium T4 47,3 %. Ohne Lymphknotenbefall war die Überlebensrate 87,4 %, bei N1 oder N2 Stadien 51,2 %.[3]
Symptome
Das häufigste Symptom eines Speicheldrüsentumors ist eine einseitige Schwellung. Die weiteren Symptome hängen von Ausbreitungsgrad und der Lokalisation des Tumors ab. Wie alle malignen Tumoren weist ein Gewichtsverlust und eine allgemeine Inkompetenz auf einen fortgeschrittenen Tumor hin. Bei lokaler Invasion werden entsprechend der Lokalisation benachbarte Strukturen, zum Beispiel die Haut, der Facialisnerv, der Mundboden, die Zunge und die großen Halsgefäße infiltriert. Manche Tumoren werden durch bildgebende Verfahren (CT, MRT, PET) zufällig entdeckt (Inzidentalom). Letztere sind meistens gutartig.[4]
Stadien
Die Stadieneinteilung erfolgt nach der TNM-Klassifikation.[5]
T-Stadien
| T1 | Tumor 2 cm oder weniger in der größten Ausdehnung, ohne extraparenchymatöse Ausbereitung |
| T2 | Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung, ohne extraparenchymatöse Ausdehnung |
| T3 | Tumor mehr als 4 cm in größter Ausdehnung und/oder mit extraparenchymatöser Ausbreitung |
| T4a | Tumor infiltriert Haut, Unterkiefer, äußeren Gehörgang, Nervus facialis |
| T4b | Tumor infiltriert Schädelbasis, Processus pterygoideus oder umschließt die Arteria carotis |
N-Stadien
| N0 | Keine regionäre Lymphknotenmetastasen |
| N1 | Metastase in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung |
| N2a | Metastase in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, mehr als 3 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung |
| N2b | Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, mehr als 3 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung |
| N2c | Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung |
| N3a | Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung |
| N3b | Metastase(n) in einem einzelnen oder multiplen Lymphknoten, mit extranodaler Ausbreitung |
M-Stadien
| M0 | Keine Fernmetastasen |
| M1 | Fernmetastase(n) |
Gruppenstadien nach UICC
Um in Statistiken die Zahl der Kategorien einzuschränken, werden die TNM-Angaben zu einem UICC-Stadium zusammengefasst:
| Stadium | T | N | M |
|---|---|---|---|
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| I | T1 | N0 | M0 |
| II | T2 | N0 | M0 |
| III | T3 | N0 | M0 |
| T1, T2, T3 | N1 | M0 | |
| IVA | T4a | N0, N1 | M0 |
| T1, T2, T3, T4a | N2 | M0 | |
| IVB | Jedes T | N3 | M0 |
| T4b | Jedes N | M0 | |
| IVC | Jedes T | Jedes N | M1 |
Perineurale Invasion (PNI)
Speicheldrüsen neigen zu einer perineutralen Invasion (PNI).[6] Das ist vor allem durch die große Zahl kleiner und großer Nerven dieser anatomischen Region bedingt. Besonders häufig tritt eine perineutrale Invasion bei adenoid-zystischen Tumoren auf.[7][8]
Diagnostik
Vor allem die großen Speicheldrüsen sind durch ihre äußere Lage einer Tastuntersuchung gut zugänglich. Allerdings ist die Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Tumoren sehr schwierig. Viele der bösartigen Tumoren verhalten sich lange Zeit wie gutartige. Daher muss jede einseitige Schwellung, welche ihre Größe verändert oder Zeichen einer Malignität, abgeklärt werden. Als primäre Bildgebungsmethode wird die Sonographie, gegebenenfalls in Kombination mit einer Feinnadelbiopsie, empfohlen.[9] Die Ultraschalluntersuchung ist in der Beurteilung der zervikalen Lymphknoten dem CT und dem PET-CT gleichwertig und der klinischen Untersuchung überlegen. Mit einer sonographisch gestützten Feinnadelbiopsie kann meistens festgestellt werden, ob ein Befund bösarig ist. Bei bösartigen Tumoren der Kopfspeicheldrüsen solle zusätzlich ein MRT durchgeführt werden.[9]
Histopathologie
Gutartige und bösartige Tumoren der Speicheldrüsen sind vom histologischen Bild außerordentlich vielgestaltig. Die Häufigkeitsangaben wechseln je nach Autor erheblich. Die häufigsten Tumorarten sind:
- 75–85 % gutartige Tumoren
- 53–47 % pleomorphe Adenome: entartet selten zu einem CaXPA
- 7–14 % Warthin-Tumor: gutatiger lymphoepithelialer Tumor
- unter 10 % sonstige (Onkozytome, Cystadenome und andere)
- 25–32 % maligne Tumoren
Therapie
Über die Therapie maligner Tumoren entscheidet in Deutschland in der Regel eine interdisziplinäre Tumorkonferenz auf der Basis von Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft. Daher können hier nur Prinzipien und Möglichkeiten dargestellt werden.
Operation
Die chirurgische Behandlung besteht in der Entfernung der gesamten tumorbefallenen Speicheldrüse oder Teilen davon. Für die Ohrspeicheldrüse gelten besondere chirurgische Regeln (siehe unten). Zum Teil ist eine Resektion nicht möglich ist, weil andere anatomische Strukturen, wie Hirnnerven, Knochen, Gefäße mit befallen sind. Ist ein Halslymphknoten befallen, so sollte eine Neck_Dissektion, also eine Entfernung der Halslyphknoten durchgeführt werden. In manchen Fällen kann auch ohne klinischen Hinweis auf einen Tumorbefall eine Neck-Dissection erforderlich sein, zum Beispiel bei hochgradig atypischen Tumoren, bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (T3, T4) oder Befall der Umgebung (extraklapsuläres Tumorwachstum).
Strahlentherapie
Früher galten Speicheldrüsentumoren als strahlenresistent. Mit modernen Techniken konnten aber die Heilungsergebnisse durch eine Strahlentherapie nach einer Radikaloperation verbessert werden.[12] Auch bei lokal oder allgemein inoperablen Patienten kommt die primäre Strahlentherapie zur Anwendung.[13]
Ohrspeicheldrüse (Glandula parotidea)
Die Ohrspeicheldrüse wird vom Nervus facialis durchzogen. Wird der Nervus facialis bei einer Operations durchtrennt, so kommt es zu einer Gesichtslähmung (Facialisparese). Um bei der Operation diesen Nerven optimal schonen zu können, wird empfohlen, ein Neuromonitoring, also eine Überwachung der Nervenfunktion, durchzuführen. Der Operateur sollte durch Lupenbrille oder Operationsmikroskop über maximale Sehkraft verfügen.[9] Die Schwierigkeit der Operation liegt darin, dass der Facialis nach seinem Austritt aus dem Foramen stylomastoideum der Schädelbasis an der hinteren, medialen Seite in die Parotis eintritt und sich dort verzweigt.[14]
Medikamentöse Therapie
Im Fall von Fernmetastasen oder lokal fortgeschrittenen Tumoren bei denen weder die Operation noch die Strahlentherapie die Progression aufhalten kann, besteht der Wunsch nach einer medikamentösen Behandlung. Allerdings gibt es wegen der Seltenheit von Speicheldrüsentumoren und der Verschiedenartigkeit der histologischen Struktur keine großen randomisierten Studien, mit denen man eine medikamentöse Therapie begründen könnte. Es ist eher so, dass man je nach Histologie und molekularbiologischen Befunden individuelle Therapieversuche durchführen kann. Da viele fortgeschrittene oder metastasiertes Speicheldrüsentumoren sehr langsam progrediente sind, müssen die Nebenwirkungen einer systemischen Therapie und der mögliche Benefit gegeneinander abgewogen werden. In manchen Fällen ist ein abwartendes Verhalten günstiger als eine aggressive Therapie.
Bei Vorliegen von Treibermutationen eröffnen sich in Einzelfällen neue Behandlungsmöglichkeiten. Tumoren mit einer Mutation der NTRK-Thyrosinkinase können mit Entrectinib und Larotrectinib behandelt werden. Besonders sekretorische Speicheldrüsenkarzinome haben oft eine_ETV6-NTRK3-Genfusion. Im Rahmen von drei Phase 1/2 - Studien NTRK3-positiver Karzinome, darunter auch sekretorische Speicheldrüsenkarzinome, wurden 153 Patienten mit Larotrectinib behandelt. In 24 Fällen (16 %) konnte eine komplette Remission erzielt werden.[15] Zur Anwendung von Checkpoint-Inhibitoren gibt es bisher keine überzeugenden Ergebnisse.[2]
