Rupture du tendon d'Achille

D'autres maladies peuvent donner des douleurs à l'arrière de la cheville :

• la tendinite achilléenne ;
• la bursite rétrocalcanéenne ;
• une lésion du muscle plantaire, inconstant et qui s'insère à la face postérieur du calcanéum, à proximité immédiate du tendon d'Achille.

L'un des problèmes les plus courants est de distinguer une rupture partielle d'une simple tendinite. L'IRM est peu utile dans ces cas^[10] et l'échographie est plus utile dans cette indication^[11].

La prise en charge des ruptures du tendon d'Achille a fait l'objet de la publication de recommandations par l'« American Academy of Orthopaedic Surgeons » datant de 2009^[12].

L'immobilisation du membre et la prise d'antalgiques restent les principes de bases à la survenue de la rupture.

Une fois rompu, il existe trois techniques principales de réparation d'un tendon d'Achille : la technique orthopédique (immobilisation par plâtrage), la chirurgie classique et la chirurgie dite « mini-invasive » ou percutanée. Les résultats des deux types de chirurgie sont comparables mais la satisfaction du patient est supérieure avec une technique mini-invasive et il y a moins de complications infectieuses superficielles^[13]. Le résultat est parfois imparfait, avec une gêne fonctionnelle persistante. L'amélioration se situe essentiellement durant la première année et devient faible par la suite^[14].

Quelle que soit l'option thérapeutique choisie, le risque de survenue d'une phlébite est important^[15].

L'ancien protocole consistait à plâtrer l'articulation de la cheville jusqu'au-dessous du genou, en deux plâtres consécutifs. Le premier en position d'équin (pointe de pied tendue, de manière à rapprocher les deux extrémités du tendon en diminuant sa tension pour permettre une cicatrisation facilitée^[16]), puis le second à 90°. Aujourd'hui, les deux plâtres sont beaucoup moins utilisés, remplacés par une botte orthopédique réglable avec un angle choisi (en équin, à 90° ou dans des positions intermédiaires). Il existe des bottes inertes, gonflables ou fonctionnant sur le principe du sous-vide (cette dernière contrarie moins le retour veineux)

Non chirurgicale, cette technique a néanmoins l'inconvénient de durer plus longtemps, de nécessiter une plus longue kinésithérapie et d'avoir le taux de récidive plus élevé par rapport aux autres techniques^[17]. Les résultats à long terme sont toutefois équivalents à ceux de la chirurgie^[18] et cette méthode est à privilégier chez les personnes peu actives ou pour lesquelles le risque opératoire est considéré comme non négligeable.

Elle consiste, après ouverture sur 10 à 15 centimètres, à recoudre les deux parties du tendon.

Cette technique est celle qui a le plus faible taux de récidive (environ 1 %), mais elle est néanmoins soumise à un risque post-opératoire non négligeable^[2]. Une botte réglable en équin puis à 90° est parfois utilisée pour améliorer les suites opératoires, en lieu et place du plâtre pour lequel l'atrophie musculaire et l'inconfort sont les principaux inconvénients.

Elle consiste à effectuer deux petites incisions en partie basse de la cheville, par lesquelles le chirurgien fait passer deux aiguilles pour mettre en place des petits harpons attachés chacun à un fil, retendus vers le bas pour rapprocher la partie haute du tendon de la partie restée en bas, puis bloqués. Les fils peuvent être synthétiques et retirés par le chirurgien après environ 6 semaines, ou être résorbables.

Cette technique a l'avantage d'un taux de récidive faible (proche de 2 %) et d'une intervention légère, généralement ambulatoire. Elle présente un risque post-opératoire plus faible que la technique classique. Elle doit s'appliquer dans les huit jours après la rupture.

Le choix entre ces diverses techniques peut être fait en règle générale par le malade, hormis si la rupture est particulièrement proche de l'os, est ancienne, ou divers cas particuliers selon le diagnostic du chirurgien.

Cette technique chirurgicale a été développée avec des résultats encourageants^[19]. Une incision de 3 cm est faite au niveau du tendon d'Achille puis un instrument est inséré sous la peau. Des longues aiguilles avec fils sont alors passées à travers la peau et chaque partie du tendon rompue. Cette technique a l'avantage d'une incision minime et surtout d'une bonne visualisation du tendon. En effet, d'autres techniques de sutures percutanées ne permettent pas de voir le tendon et donc de s'assurer de l'efficacité de la suture. Il est important de savoir qu'un des problèmes principaux de la suture dite "classique" avec longue incision est que, lors de la cicatrisation, des adhérences peuvent se former entre la peau et le tendon, rendant la rééducation difficile et parfois douloureuse, d'où l'intérêt d'une incision minime. Cette technique, souvent utilisée pour des sportifs d'élite, fonctionne bien.

C'est une technique de suture du tendon identique à la suture chirurgicale, mais qui se fait sans ouvrir la peau^[20] . Une grande aiguille courbe spéciale permet de faire toute la suture par six points d'entrée percutanés. Le nœud final est enfoui sous la peau. Le fil utilisé peut être résorbable. Une immobilisation en équin est faite pendant trois semaines sans appui puis une autre immobilisation est faite avec le pied proche de 90° pendant encore trois semaines avec appui. Une rééducation est ensuite commencée. Cette technique permet une suture solide sans avoir les inconvénients de l'incision chirurgicale.

Celle-ci est lente et progressive, et doit être prudente, afin d'éviter au maximum le risque de récidive. Pour cela, la botte orthopédique réglable permet une reprise progressive de la tension habituelle du tendon d'Achille avec précaution. L'appui peut être autorisé dès la deuxième semaine dans les meilleurs cas^[21]. Le patient pourra reprendre une marche correcte (parfois accompagnée de boitement) au bout de 3 mois et ne peut pas espérer la reprise du sport avant - au mieux - 6 mois, à moins de pratiquer une activité physique ne sollicitant pas ou peu le tendon (natation sauf brasse, ergomètre à bras, etc.)^{[réf. nécessaire]}. Le taux de reprise du sport dans les mois ou années qui suivent la rupture (opérée ou non, partielle ou totale) est de 70 à 80 %^[22].

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