Sténose de l'artère rénale

Elle est difficile à quantifier car la maladie est essentiellement asymptomatique (le patient ne se plaint de rien). Un dépistage systématique chez la personne âgée montre que la prévalence est proche de 7 %^[1]. Elle semble beaucoup plus importante chez les groupes à risque de maladie vasculaire^[2].

Chez la personne normale, une atteinte de l'artère rénale (le plus souvent modérée) est présente dans un cas sur dix (dépistage systématique fait chez des potentiels donneurs de rein^[3]).

Elle est souvent totalement asymptomatique.

Elle peut être découverte lors d'une exploration d'une hypertension artérielle, d'une insuffisance rénale.

Elle peut causer un œdème aigu du poumon, dont une caractéristique est d'être « flash », c'est-à-dire d'apparition et de guérison très rapide. Ce tableau est essentiellement réalisé dans le cas d'un sténose bilatérale des artères rénales.

Il s'agit essentiellement d'une athérosclérose, surtout chez les patients âgés. La dysplasie fibromusculaire se voit beaucoup plus rarement, surtout chez le jeune patient et principalement les femmes.

Le rétrécissement de l'artère rénale entraîne une hypoperfusion rénale avec baisse de la pression en aval de la sténose. Par ce biais, il y a stimulation de la sécrétion de la rénine par le rein entraînant une augmentation de l'angiotensine et de l'aldostérone. Ces deux hormones vont provoquer une vasoconstriction des artères et une rétention d'eau et de sel aboutissant à une augmentation de la pression artérielle. L'oxygénation du tissu rénal reste cependant très longtemps préservée malgré la sténose du vaisseau^[4].

Une sténose de l'artère rénale est classiquement suspectée sur une hypertension artérielle devenue résistante au traitement, ou avec dégradation de la fonction rénale, surtout après administration de médicaments bloqueurs de l'axe angiotensine-rénine-aldostérone.

Le diagnostic repose essentiellement sur la visualisation de la sténose. L'échographie Doppler permet de visualiser l'artère rénale et d'objectiver l'accélération du sang au niveau du rétrécissement artériel, dont le degré est proportionnel à l'importance de la sténose^[5]. Cet examen reste cependant examinateur dépendant. Le scanner avec injection d'un produit de contraste, de même que l'angio-IRM, permettent de visualiser correctement les artères abdominales^[6]. Le scanner a l'inconvénient d'être limité en cas d'insuffisance rénale contre-indiquant l'emploi d'un produit de contraste iodé. Le gadolinium, utilisé dans l'IRM, est lui aussi contr-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère^[7]. L'IRM est un mauvais examen en cas de stent dans une artère rénale, ce dernier causant de nombreux artéfacts.

Au niveau biologique, il existe un tableau d'hyperaldostéronisme dit secondaire, avec augmentation du taux sanguin d'aldostérone et de rénine. Cette augmentation est cependant peu spécifique.

La sténose tend à s'aggraver avec les années^[8]. Après deux ans d'évolution d'une sténose bilatérale, un rein sur cinq perd sa fonction^[9].

L'hypertension artérielle est une complication classique, surtout si la sténose concerne les deux artères (et donc les deux reins)^[10]. La dégradation de la fonction rénale, reste, en règle, modérée et n'est que peu corrélé avec le degré de la sténose^[11].