Coma dépassé (primera descripción)

La ventilación mecánica de presión positiva y las unidades de terapia intensiva nacieron en los países escandinavos. En 1952 Dinamarca fue golpeada por una epidemia de poliomielitis. El 27 de agosto Bjørn Aage Ibsen socorrió una niña de doce años con un fallo respiratorio grave. Aplicó un método novedoso que consistía en ventilar manualmente con presión positiva a través de una traqueotomía, aspirar las secreciones y narcotizar la paciente para disminuir las secreciones. Se demostró un tratamiento eficaz. Lo aplicó primero con voluntarios que ventilaban manualmente por turnos a los pacientes. Más tarde empleó los ventiladores mecánicos patentados por el médico e inventor sueco Carl Gunnar Engström.^[1]

Empleó esa misma técnica de ventilación mecánica para otras enfermedades y creó la primera unidad de terapia intensiva en todo el mundo.^[2]

El método de Ibsen fue copiado por otros anestesistas de otros países europeos, como Francia, Austria, etc. Aumentó en extensión geográfica y comenzó a usarse como terapia de mantenimiento de pacientes con todo tipo de fallos respiratorios. Pronto aparecieron los límites de la nueva terapia. Algunos pacientes nunca recuperaban la conciencia y tenían hallazgos sorprendentes, como el electroencefalograma plano o la ausencia de circulación intracraneal. Se trataba de una situación nueva y todavía indefinida. Existía la sospecha de que estos sujetos pudiesen haber fallecido, pero no se había aprendido a distinguir la muerte encefálica de otras situaciones de coma sin respiración autónoma.^[3]

Los médicos percibieron que determinar el momento de la muerte en estos pacientes tenía consecuencias sociales, éticas y religiosas, por lo que consultaron a Pío XII. El Papa respondió con un discurso en francés el 24 de noviembre de 1957. Destacan estas afirmaciones, aunque no ofreció ningún criterio para determinar el fallecimiento en las personas ventiladas:

Il appartient au médecin, et particulièrement à l’anesthésiologue, de donner une définition claire et précise de la « mort » et du « moment de la mort » d’un patient, qui décède en état d’inconscience. Pour cela, on peut reprendre le concept usuel de séparation complète et définitive de l’âme et du corps; mais en pratique on tiendra compte de l’imprécision des termes de « corps » et de « séparation ». […]

En ce qui concerne la constatation du fait dans les cas particuliers, la réponse ne peut se déduire d’aucun principe religieux et moral et, sous cet aspect, n’appartient pas à la compétence de l’Eglise. En attendant, elle restera donc ouverte.

Traducción

«Es propio del médico, y particularmente del anestesiólogo, dar una definición clara y precisa de la «muerte» y del «momento de la muerte» de un paciente que fallece en estado de inconsciencia. Para eso se puede restablecer el concepto usual de separación completa y definitiva del alma y del cuerpo. Pero en la práctica se tendrá en cuenta la imprecisión de los términos «cuerpo» y «separación». […]

En lo que se refiere a la comprobación del hecho en los casos particulares, la respuesta no se puede deducir de ningún principio religioso y moral, y bajo este aspecto no pertenece a la competencia de la Iglesia. Ella espera; no se cierra»^[4]

Michel Jouvet planteó los primeros criterios para determinar la muerte en sujetos conectados a un respirador en un breve comunicado que fue publicado en enero de 1959 en una revista médica poco importante. Los criterios se elaboraron a partir de cuatro casos e incluían ausencia de respuesta a estímulos, ausencia de algunos reflejos, electroencefalograma plano, ausencia de actividad eléctrica en unos electrodos implantados dentro del encéfalo mediante cirugía y ausencia de respiración espontánea al apagar el ventilador. Estos hallazgos se verificaban varias veces en intervalos de dos o tres horas. El agujero de trépano permitió constatar el estado de reblandecimiento del cerebro.^[5]

El requisito de hacer trépanos craneales para medir la actividad eléctrica del diencéfalo hacía los criterios agresivos y poco prácticos. Aunque publicó en noviembre de 1959, Jouvet escribió una reflexión sobre los mismos cuatro casos en una revista mejor,^[6] su contribución fue inferior al artículo sobre el Coma dépassé.

En julio de 1959, los médicos parisinos Mollaret y Goulon, publicaron el artículo Le coma dépassé (Memoire preliminaire). Supuso un antes y un después desde el punto de vista científico. Su escrito aporta una distinción clara entre el estado de muerte encefálica y el resto de los comas. La muerte encefálica es una situación límite generada por la respiración artificial.^[7]

Mollaret y Goulon tienen el mérito de haber reunido 23 casos, frente a los 4 de Jouvet. En el coma dépassé están suprimidas todas las funciones, tanto de relación como vegetativas: no hay termorregulación, la ventilación está ausente y se produce un colapso inevitable de la circulación. Los ojos de los pacientes estaban fijos e inmóviles, sin reaccionar a la luz, el reflejo corneal y la deglución estaban ausentes, no había respiración espontánea al apagar el ventilador, presentan una hipotonía muscular general, la circulación se colapsaba si se suspendía la perfusión de noradrenalina, la temperatura corporal variaba en función del ambiente y el electroencefalograma era plano. El equilibrio del organismo dependía de las ayudas exteriores: el ventilador mecánico, la perfusión de fármacos para mantener la circulación, la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos y el mantenimiento externo de la temperatura. Las causas eran variadas. El artículo incluye observaciones sobre las consecuencias de la destrucción encefálica en otros órganos. Mollaret y Goulon advierten que el electroencefalograma plano de por sí no es suficiente para el diagnóstico de coma dépassé.

Desde el punto de vista ético plantearon si se tenía derecho a apagar el ventilador en esos casos porque la persona asistida había pasado ya la frontera entre la vida y la muerte. La segunda cuestión era cual debía ser la hora legal de la muerte en este estado. Se remiten al discurso de Pío XII de 1957 para insistir en que es competencia de los médicos profundizar en esta cuestión, pero ellos no la resuelven. Mollaret y Goulon critican los criterios propuestos por Jouvet y concluyen su artículo diciendo que consideran que no hay criterios absolutos para determinar el coma dépassé en ese momento.^[8]

Un tel coma est à la fois une révélation et une rançon de la maîtrise acquise en matière de réanimation neuro-respiratoire.

Une révélation, parce que la survie de tels malades n’a pu être assurée, minute après minute, que par les conquêtes techniques polyvalentes suivantes:

–techniques de contrôle de la respiration artificielle qui peuvent prétendre à demeurer efficaces pour une durée prolongée;

–technique de contrôle de la circulation par la noradrénaline en perfusion intraveineuse permanente, qui ne peut prétendre, elle, à demeurer efficace (voire même inoffensive) que pour une durée plus limitée;

–techniques de correction des déséquilibres hydro-électrolytiques qui peuvent prétendre à demeurer efficaces pour une durée assez prolongée;

–techniques, essentiellement physiques, d’atténuation des hyperthermies, d’efficacité limitée dans leurs effets et dans leur durée.

Une rançon, parce que la survie dans le coma dépassé, impose des efforts croissants aux équipes de réanimation et prolonge un spectacle de plus en plus douloureux aux yeux des familles. Tout ceci, joint au fait de l’évolution fatale habituelle, amène inéluctablement à hausser le problème jusqu’à la discussion des ultimes frontières de la vie et, plus encore, jusqu’au concept d’un droit à fixer l’heure de la mort légale.

Traducción

Tal coma es a la vez una innovación y un sacrificio, consecuencias de la destreza adquirida en el campo de la reanimación neurorespiratoria.

Una innovación, porque la supervivencia de tales pacientes sólo podía ser asegurada, minuto a minuto, por las siguientes conquistas técnicas polivalentes:

–técnicas de control de la respiración artificial que cabe suponer que se mantienen eficaces durante un período de tiempo prolongado;

–técnicas de control de la circulación por el uso de noradrenalina en infusión intravenosa permanente, que tan sólo puede pretender mantenerse eficaz (o incluso inofensiva) durante un plazo más limitado;

–técnicas para corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos que se mantienen eficaces durante un período de tiempo bastante largo;

–técnicas, fundamentalmente físicas, para la atenuación de la hipertermia, de eficacia limitada en sus efectos y duración.

Un sacrificio porque la supervivencia de un coma dépassé requiere esfuerzos crecientes por parte de los equipos de reanimación y prolonga un espectáculo cada vez más doloroso a los ojos de las familias. Todo esto, junto con la habitual evolución fatal, lleva inevitablemente a plantear el problema de la discusión sobre los límites últimos de la vida y, más aún, al concepto de un derecho a fijar la hora legal de la muerte.

El artículo es excelente en su caracterización clínica y electroencefalográfica del estado de muerte encefálica. El coma dépassé incluye los casos en los que no se detecta ninguna actividad de relación ni vegetativa dependiente del sistema nervioso central. Se estable así una distinción con los sujetos que conservan funciones vegetativas pero no son capaces de relacionarse.^[9]