Control motor

• Voluntario (cortical): Son propositivos (dirigidos a lograr una meta) y en gran medida son aprendidos. Su ejecución mejora mucho con la práctica.
• Automático (subcortical): Combinan características de reflejos y movimientos voluntarios. El inicio y el término son voluntarios.
• Reflejo (medular): Son conductas motoras simples e involuntarias, rápidas y dependen de la intensidad del estímulo que lo desencadena.

Podemos encontrar alteraciones en las lesiones del aparato locomotor y neurológico que afectan al movimiento y a su control:

• Control muscular:
  • Fuerza: reclutamiento de fibras.
  • Coordinación.
  • Elasticidad.
  • Contracción: tipo de fibras.
  • Velocidad: tipo de fibras.
  • Tono muscular.
  • Esquemas motores.
  • Alteraciones de la propiocepción y sensibilidad.
• Dolor.
• Arco de movilidad.

En los estudios de fisiología neuromuscular de Charles Scott Sherrington son la base de muchos de los modelos actuales de reeducación del movimiento y del control motor en fisioterapia y terapia ocupacional:

• FNP (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva).
• Control motor.
• RSPM (Reeducación Sensitiva Perceptiva Motriz) o propiocepción.
• Entrenamiento en rehabilitación.
• Pliometría (Ejercicios de fuerza reactiva).
• Métodos de cadena abierta-cerrada.
• Estabilización muscular.
• Entrenamiento del equilibrio o balance training.
• Estiramientos FNP, energía muscular...

Casi todos estos métodos de trabajo utilizan distintas técnicas neuromusculares, la mayoría consiguen mejorar la condición neuro-motora a través de receptores de distintos tejidos y órganos de los sentidos. Facilitamos y reeducamos el movimiento si hay una afectación.

• Entrenamiento de las cualidades básicas del músculo: Inervación, Fuerza y Resistencia.
• Combinaciones de distintas contracciones musculares.
• Coordinación de la musculatura agonista-antagonista.
• Inversión de antagonistas.
• Inversiones dinámicas.
• Iniciación rítmica.
• Estiramientos Analíticos en Fisioterapia antes, durante y después de la actividad.
• Estabilizaciones dinámicas.
• Control del equilibrio.

• Motivación.
• Metas apropiadas (no desproporcionadas).
• Explicación: En qué consiste su patología, cómo vamos a recuperarla y qué esperamos de ellos.
• Demostración.
• Implicar al paciente: Responsabilidad.
• Repetición.
• Evaluación.

El método de facilitación neuromuscular propioceptiva fue desarrollado por un grupo de fisioterapeutas a finales de los años cuarenta y es una aproximación al ejercicio terapéutico que los fisioterapeutas consideran eficaz para el tratamiento de pacientes con una amplia gama de diagnósticos. El Doctor Herman Kabat, se basó principalmente en los trabajos que Sherrington y otros neurofisiólogos como Coghill, McGraw y Gesell, habían realizado en materia de desarrollo motor, así como en el trabajo de Hellebrandt sobre las respuestas de adultos normales y los experimentos de Pavlov con reflejos condicionados, entre otros. Los fundamentos de FNP son los movimientos naturales: patrones funcionales (mano-boca, marcha, peinarse, levantarse, gestos profesionales y gestos deportivos. Distintos autores se interesan en la función excitadora o inhibidora del sistema nervioso central (SNC) a mediados del siglo XX:

• KABAT: El doctor Kabat (desarrolla la técnica en 1940-1950) estaba interesado en el refuerzo muscular y en la coordinación del movimiento. Se basa en mecanismos de facilitación.
• BOBATH: Interesada por problemas de hipertonía (aumento de tono muscular). desencadena la acción inhibidora del SNC sobre los músculos espásticos.

Lo primero que requiere este método de trabajo de la flexibilidad es tener unas consideraciones teóricas para evitar efectos negativos. Estas son:

• Realizar un calentamiento ligero previo para preparar el músculo y las articulaciones.
• Realizar las sesiones de FNP como principales dentro de nuestros objetivos de la sesión, nunca realizarlas después de un entrenamiento.
• No se recomienda utilizar este método con músculos cortos y pequeños, siempre en largos y grandes.
• El volumen de trabajo adecuado en personas no entrenadas es de dos a tres repeticiones por músculo; el volumen de trabajo para personas entrenadas es de tres a cuatro repeticiones. La frecuencia total semanal de este método no debe superar las tres veces por semana.

Este método consta de unas secuencias de ejecución diferenciadas en tres partes:

• Pasivo no forzado: se realiza un estiramiento estático no forzado, con un rango de movimiento corto, con el objetivo de reforzar y preparar el músculo y sus tejidos para la siguiente fase. El tiempo de ejecución será de 10 segundos.
• Activo resistido: con la ayuda de un compañero o un objeto móvil, se realiza una contracción isométrica del músculo agonista, es decir, la fuerza del sujeto irá en dirección contrario respecto a la dirección del estiramiento inicial. El tiempo de ejecución irá entre los 6 y los 15 segundos.
• Pasivo forzado: inmediatamente después de la fase anterior, se realizará un estiramiento igual que el inicial, pero con un rango de amplitud articular mayor que en la fase inicial. Esta fase durará de los 6 a los 15 segundos en sujetos no entrenados, que podremos aumentar hasta los 20 o 30 segundos en sujetos entrenados.^[1]

El propósito es facilitar la respuesta del sistema neuromuscular por la estimulación de los propioceptores.

• Resistencia máxima: constituye la base de todas las técnicas facilitadoras. Al aplicar resistencia al movimiento voluntario se facilita la respuesta muscular, siendo máxima cuando la resistencia opuesta es máxima, por desencadenar el mecanismo de irradiación. Se emplean contracciones isométricas, isotónicas y excéntricas.
• Reflejos: el movimiento voluntario puede ser facilitado por medio de reflejos de estiramiento, posturales y de enderezamiento, o inhibido por reflejos dolorosos o de los antagonistas, los cuales hay que evitar.
• Irradiación: la contracción de grupos musculares fuertes mediante la aplicación de resistencia facilita, por irradiación, la respuesta contráctil de los músculos débiles del mismo patrón cinético.
• Inducción sucesiva: es un mecanismo por el que el antagonista fuerte se convierte en fuente de facilitación para el agonista débil y aumenta su efectividad en el movimiento voluntario si los músculos están previamente estirados.
• Inervación recíproca: utiliza la contracción contra la resistencia de los músculos agonistas en un movimiento voluntario, para inhibir a los antagonistas.

La definición del método KABAT, es la utilización de informaciones de origen superficial (táctiles) y profundo (posición articular, estiramientos de los tendones y de los músculos) para producir la excitación del sistema nervioso y desencadenar una respuesta motora. A mayor estimulación sensitiva mayor facilitación neuromuscular.

• Movimientos complejos: Los patrones de movimiento utilizados en este método son globales, en masa, similares a los desarrollados en los actos de la vida diaria. El sentido de los mismos es diagonal y espiroideo, en consonancia con la disposición diagonal y rotatoria de huesos, músculos y articulaciones. Se realizan según 3 dimensiones: flexión/extensión, abd/add y prono/supinación; y se organiza alrededor de una articulación principal o pívot.
• Resistencia máxima: La aplicación de la máxima resistencia manual, base de todas las técnicas de facilitación, es fundamental para conseguir el desarrollo de la resistencia y de la potencia muscular. facilita los mecanismos de irradiación e inducción sucesiva.
• Contactos manuales: La presión manual ejercida sobre la piel que cubre músculos y articulaciones, se utiliza como mecanismo facilitador para orientar sobre la dirección del movimiento y demandar una respuesta motora.
• Comandos y órdenes: Las órdenes han de ser claras, sencillas, rítmicas y dinámicas para facilitar el esfuerzo voluntario del paciente por medio de la estimulación verbal, siendo las más usuales “tire”, “empuje” y “sostenga”.
• Compresión y tracción: Ambas maniobras estimulan los receptores propioceptivos articulares y favorecen, respectivamente, la estimulación de los reflejos posturales y la amplitud articular.
• Estiramiento: La elongación de las fibras musculares, provoca por mecanismo reflejo, un incremento de la contracción muscular.
• Sincronismo normal: Es la secuencia de la contracción muscular en la realización de un movimiento coordinado.
• Refuerzo: En un patrón cinético, los componentes musculares se refuerzan entre sí y particularmente los débiles, a expensas de los fuertes al aplicar una resistencia máxima, por el mecanismo de irradiación.
• Posición del fisioterapeuta: Debe estar al inicio en paralelo con el patrón y aprovechando el peso del cuerpo como resistencia para que se apoye y no realice mayor esfuerzo.

Con frecuencia estas técnicas se emplean de manera combinada, debiendo ser seleccionadas según el tipo de lesión. Pueden ser de dos tipos: de refuerzo y potenciación, o de relajación o estiramiento:

• Iniciación rítmica: Está reservada para pacientes que sufren alteraciones extrapiramidales, como rigidez o temblor. Tiene el propósito de promover la habilidad para iniciar el movimiento y aumentar la rapidez del mismo. Primero se ejecutaran los patrones de forma pasiva, por tanto, esta técnica estará contraindicada donde no se puedan realizar movilizaciones pasivas.
• Contracciones repetidas: Se trata de repetir los mismos movimientos o patrón. La resistencia será la máxima que el paciente pueda soportar; se puede añadir el estiramiento y se realiza de dos maneras: por repetición del reflejo de estiramiento o por contracciones alternantes isométricas-isotónicas. En esta última, al final del recorrido isotónico se pide una contracción isométrica.
• Inversión de antagonistas:
  • Inversión lenta: El paciente realiza un patrón contra resistencia máxima seguido inmediatamente del patrón antagonista. El cambio debe realizarse con rapidez.
  • Inversión lenta y sostén: Lo mismo que el anterior, pero se añade una contracción isométrica al final de cada amplitud de movimiento.
  • Inversión rápida: Consiste en realizar el patrón antagonista con lentitud, con resistencia máxima.
  • Co-contracción o estabilización rítmica: se emplea una fuerte contracción isométrica del patrón agonista, seguido de una contracción isométrica del antagonista.
• Relajación: Técnicas de estiramiento utilizando los principios de Sherrington:
  • Estiramientos pasivos especiales.
  • O sus variaciones osteopáticas: Técnica de Lewit, técnica de energía muscular.

Teniendo en cuenta que los objetivos de las técnicas de FNP son el reforzamiento muscular, el aumento de la estabilidad y de la amplitud articular, el restablecimiento de la coordinación, el reentrenamiento del equilibrio y la relajación muscular, su uso puede estar indicado a diferentes niveles:

• Neuropatías periféricas.
• Patología del sistema nervioso central.
• Traumatología.
• Reumatología.
• Ortopedia.
• Patología cardiorrespiratoria.
• Geriatría.
• Medicina deportiva.