Mioma uterino

Los miomas uterinos son el tumor benigno más común en las mujeres, con una prevalencia del 70% y en mujeres de origen afroamericanas llega a ser hasta del 80%. En la mayoría de los casos son asintomáticos y solo el 30% aproximadamente ocasionarán síntomas.^[2]

La causa de la miomatosis uterina se encuentra bien establecida, siendo una mutación en el cromosoma X la causa de su aparición en la mayoría de las mujeres (MED12 en el 80%, seguidos por HMGA2 en el brazo largo del cromosoma 12, FH, etc.);^[3] cuando se combinan factores sociales, alimenticios y hormonales este gen es expresado por una célula uterina (miometrial) que genera como consecuencia la expresión indiscriminada de receptores de progesterona en su superficie que al ser estimulados, provocan el crecimiento y proliferación del mioma.^[4]

Los siguientes factores predisponentes:

• Raza afroamericana: es más frecuente que en la raza caucásica.

• Edad: aumenta la frecuencia en la cuarta década de la vida.

• Obesidad: existen evidencias que sugieren mayor riesgo tanto de padecer miomas, como de un mayor tamaño de éstos, en mujeres obesas. Esto se asocia al hiperestrogenismo que suelen presentar las mujeres obesas.

• Mujeres nulíparas (que nunca han tenido embarazos).

• Factores hormonales. La cantidad de estrógenos o de sus receptores uterinos está incrementada en mujeres con miomatosis uterina. Debido a esto, la presentación de esta miomatosis se produce principalmente en la edad fértil de la mujer; resultando muy infrecuente que lo haga antes de la primera menstruación (menarquia) o después de la menopausia.

• Embarazo. Si la paciente ya presenta un mioma al momento de embarazarse, el aumento de progesterona que se produce en el embarazo puede llevar a su crecimiento y ser una causa de abortos.^[5][6]

Se clasifican generalmente en función de su localización:

• Submucosos: en el endometrio o dentro de la cavidad uterina.
• Intramurales: en el miometrio o pared uterina.
• Subserosos: fuera de miometrio, hacia el exterior uterino.

Su clasificación o localización es importante porque eso va a determinar la sintomatología de la paciente así como las opciones de tratamiento más adecuadas.^[7]

La mayoría de los miomas no presentan síntomas, siendo solo el 30% de ellos causa de alguno de los siguientes síntomas

• Sangrado uterino anormal: Es por mucho el síntoma principal; se genera incremento en los días de sangrado o en la cantidad de sangrado (hipermenorreas o polimenorrea) o entre periodos (metrorragias). Esto puede llevar a episodios de anemia de leve a grave.^[8]
• Efecto de masa: o abultamiento abdominal, que puede generar obstrucción parcial de las vías urinarias o del intestino que son los órganos vecinos del útero.^[9]
• Infertilidad: Los miomas pueden generar distorsión de la cavidad endometrial y obstrucción de las trompas de Falopio, dificultando la concepción. Además, pueden producir cambios en la expresión de genes críticos para la implantación (como el HOXA10 o la E-cadherina) y modificaciones en la vascularización uterina, factores que se asocian a fallos de implantación y abortos espontáneos.^[10]
• Dolor menstrual: Con las relaciones o sensación de hinchazón abdominal, producido por la reacción inflamatoria que produce el mioma o, en otras ocasiones, por los procesos degenerativos que sufren.^[11]

Los síntomas de la miomatosis puede presentarse en tres formas diferentes:

• Sangrado uterino anormal (Hipermenorrea). Es la principal presentación, donde la mujer tiene alteraciones en su patrón menstrual, tales como incremento en la cantidad de sangrado durante la regla o en el número de días de duración, o sangrados intermenstruales. En términos médicos, el sangrado o hemorragia uterina anormal es aquella que sucede cuando la cantidad de sangrado uterino supera los 80ml. Esto puede ser medido mediante esquemas pictográficos como el PBAC o de una forma más sencilla. mediante el uso de una copa menstrual graduada.^[12][13]
• Infertilidad. La miomatosis uterina puede generar infertilidad secundaria, provocando abortos espontáneos en pacientes de edad fértil. La implantación embrionaria es un proceso que requiere de una interacción entre un blastocisto competente (embrión de 5 días de vida) y útero receptivo. Mientras que algunas causas de infertilidad pueden ser tratadas mediante técnicas de reproducción asistida, la innovación en técnicas para mejorar la implantación embrionaria continúa siendo desalentadoramente bajo. Debido a esto, existe una clara necesidad de investigar y revelar los mecanismos básicos del desarrollo embrionario y su implantación. Existe evidencia molecular y genética que revelan a los Estrógenos y Progesterona como las principales moléculas que regulan las señalizaciones para el proceso de implantación, incluyendo factores homebox, citocinas, factores de crecimiento y mediadores lipídicos.^[14] Entre todos estos, HomeBox A10 (HOXA-10) es uno de los factores de transcripción más importantes durante la ventana de implantación y se ha demostrado que una disminución en su expresión durante este periodo se traduce en menores tasas de embarazo. En mujeres fértiles se describe un incremento de HOXA-10 durante la fase lútea con un pico durante la ventana de implantación y que permanece así hasta el final del ciclo.^[15] Esta disminución en la expresión de HOXA-10 se ha demostrado en pacientes con Síndrome de ovario poliquístico, endometriosis, miomatosis e infertilidad idiopática,^[16][17] y en algunas de estas patologías se tiene conocimiento de ello previo al año 2000.^[18] Existen varias teorías para explicar los posibles mecanismos por el cual mujeres con miomatosis presentan problemas de fertilidad, como abortos recurrentes o problemas de implantación. Un factor conocido y que impide de forma directa la implantación son los miomas tipos 0-2 de la FIGO, localizados en la cavidad uterina, distorsionando completamente el espacio del utero donde debe alojarse el embarazo. Pero incluso los miomas localizados en la pared del útero, que deforman o no la cavidad endometrial, mayores de 3 cm, disminuyen la probabilidad de implantación. Los estudios han demostrado que estos miomas provocan un detrimento en la receptividad endometrial, al alterar la expresión de los genes de receptividad en el endometrio, modificar la vascularización del músculo del útero y aumentar la contractilidad.^[19] De la misma forma, también se ha observado que pacientes con múltiples miomas presentan un mayor riesgo de abortos sobre aquellas con miomas únicos.^[20]
• Efecto de masa: Es el tipo de presentación menos frecuente y sucede cuando el tamaño del mioma produce una obstrucción parcial de las vías urinarias o del sistema gastrointestinal; para ello, los miomas suelen superar los 10 cm de longitud. Los síntomas derivados de la compresión de órganos adyacentes más frecuentes son los urinarios (polaquiuria, tenesmo o retención urinaria), atribuibles a miomas de cara anterior. Asimismo, la hidronefrosis por compresión ureteral puede ser generada por miomas en el ligamento ancho, mientras que el edema o la trombosis de miembros inferiores pueden ser consecuencia de miomas intraligamentarios que ocupan la fosa ovárica.^[21]
• Dolor. Está claro que la miomatosis uterina no es una causa de dolor (los miomas no duelen). La única presentación probable en el que un mioma genere dolor es cuando son de tipo 7 de la clasificación de la FIGO, es decir que se encuentran unidos al útero de forma subserosa por un pedículo, este puede ser tan delgado que el flujo vascular que alimenta el mioma se vuelva insuficiente y el mioma se empiece a necrosar; esta presentación corresponde a menos del 1% de síntomas asociados a miomatosis uterina.

La exploración ginecológica permite detectar la presencia de estos tumores, su tamaño y localización. En pacientes obesas, sin embargo, la exploración puede ser confusa (falsos negativos) o por dolores en los ovarios así como flujo vaginal constante.

La técnica diagnóstica por la imagen más eficiente (relación información proporcionada/precio) es la ecografía que se puede realizar tanto por vía vaginal como abdominal. Los ecógrafos modernos permiten detectar miomas de hasta 5 mm, y los sistemas Doppler que incorporan permiten analizar su vascularización. Otras técnicas diagnósticas por la imagen son la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM), que en publicaciones recientes ha demostrado ser útil en la detección de los miomas uterinos según la mutación genética de la que provengan.^[22]

Como se comentó, la frecuencia de la miomatosis en el mundo es del 70-80% es decir, 7-8 de cada 10 mujeres presentarán miomas uterinos a lo largo de su vida, mismos que no se harán malignos y que al establecerse la menopausia presentarán regresión en el tamaño y los síntomas.

Existen tratamientos médicos y quirúrgicos para la miomatosis que deben ser ofrecidos solamente a aquellas pacientes con síntomas. El tratamiento médico que debe ser utilizado siempre como primera elección y estos se dividen en tratamiento hormonal y no hormonal.

Medicamentos Hormonales. El porcentaje de éxito para el control del sangrado varía de acuerdo al tipo de medicamento, y los números mostrados a continuación representan el control de sangrado posterior a 7 días de tratamiento:

Acetato de ulipristal 96%; Actualmente en el mercado es el único medicamento que actúa directamente sobre el mioma bloqueando los receptores de progesterona de forma permanente lo que se traduce en un control de sangrado incluso después de concluido el tratamiento; Se presenta control en el sangrado uterino anormal mayor al 96% además de reducir hasta en un 40% el tamaño de los miomas.^[23][24]

Las siguientes opciones hormonales, se reducen a controlar los síntomas como el sangrado, que ocasiona la recaída en el cuadro clínico una vez que se suspende el tratamiento:

Dispositivo Intrauterino con Levonorgestrel 88%

Progesterona de deposito intramuscular 70%

Anticonceptivos orales combinados 43.8%

Progesterona vía oral 20 - 40%^[25][26]

Análogos de GnRh. Este grupo de medicamentos solo se indica en pacientes con miomatosis uterina previo a realizar histerectomía. Se utilizan debido al principio que generan Menopausia en la paciente (con todos los efectos adversos que eso conlleva) y con esto se controla el sangrado uterino hasta en el 90% de las mujeres además de lograr reducciones durante el efecto del fármaco en el volumen uterino de hasta el 50%. Debido a que los sangrados se incrementan con respecto al tiempo antes de su tratamiento, en promedio a las 5.9 semanas de suspendido y los miomas presentan un crecimiento más acelerado su única indicación es para pacientes en que todos los demás tratamientos hayan fracasado y se planee retirar el útero de forma quirúrgica antes del término de su efecto.^[27][28]

Antagonistas de GnRh. En el mercado existe Relugolix CT, un antagonista de GnRh con terapia de reemplazo hormonal combinada para contrarrestar los efectos adversos que representan inducir la menopausia a una mujer en edad fértil. No se recomienda su uso mayor a 6 meses y se obtienen los mismos porcentajes en el éxito del sangrado que con los análogos de GnRh, sin embargo la reducción en el volumen uterino disminuye solo a un 11%. Al igual que los análogos de GnRh son útiles solamente para el manejo del sangrado anormal previo a la realización de histerectomía debido a que también el cuadro clínico tiende a ser más grave que previo al tratamiento una vez terminado su efecto.^[29]

Los tratamientos quirúrgicos son los siguientes y deben ser utilizados en paciente en los que los tratamientos médicos han fracasado y nunca como primera opción:

Miomectomía. Es el retiro de miomas uterinos con la preservación del útero. La aparición de nuevos miomas a 5 años posterior al procedimiento es del 51.4%^[30]

Embolización de arterias uterinas. Procedimiento altamente efectivo, no invasivo donde se obstruyen de forma química las arterias que nutren todo el útero.^[31]

HiFU. Cirugía no invasiva realizada mediante la concentración de varios haces de sonido enfocados al mioma. Los inconvenientes son el costo y que solo se realiza el tratamiento de un mioma por sesión. Tasa de recidiva de miomas a 5 años 29%.^[32]

Histerectomía. Retiro del útero de forma quirúrgica. Tratamiento definitivo.^[33]