Ligamento cruzado anterior

La rodilla es una articulación del miembro inferior que unen el fémur y la tibia. La unión de la tibia y la rótula también forma parte de la articulación. Sus estructuras de unión son la cápsula articular de la rodilla, los ligamentos que refuerzan la cápsula articular, y la membrana sinovial que contiene el líquido sinovial para el mantenimiento de los tejidos articulares. Los ligamentos de la rodilla se suelen clasificar de acuerdo a su posición: anteriores, posteriores y colaterales.^[3]

El ligamento cruzado anterior entra dentro del grupo de los ligamentos posteriores de la rodilla, junto con el ligamento cruzado posterior y, de menor relevancia clínica, los ligamentos poplíteo oblicuo y poplíteo arqueado.^[3] Los dos ligamentos cruzados se extienden entre la fosa intercondilea del fémur y el espacio intercondileo de la tibia, mientras que los otros dos se encuentran en un plano fibroso posterior en la cara posterior de la rodilla entre la fosa poplitea y la cara superior articular de la rodilla.^[3]

El ligamento cruzado anterior tiene forma de cordón fibroso redondo y grueso. Su origen se encuentra en el cóndilo lateral del fémur, en su región posterolateral. El ligamento recorre el espacio intercondileo por detrás de la patela hasta su lugar de inserción, en la parte anteromedial del espacio intercondileo de la tibia.^[3] En este ligamento se pueden identificar de dos a tres bandas fibrosas que no son apreciables a simple vista.^[5][6][7][8] Algunas fibras pueden fusionarse con el cuerno anterior del menisco lateral.^[5][7]

La articulación de la rodilla de distingue de otras articulaciones sinoviales debido a que sus ligamentos intracapsulares no se encuentran dentro de la bolsa sinovial de la articulación. La membrana sinovial de la rodilla recubre la cara interna de las superficies articulares de los cóndilos del fémur, la tibia y la patela, pero deja fuera de la bolsa a los ligamentos cruzados. Estos, al no estar incluidos en la bolsa sinovial, obliga a que el mantenimiento de sus tejidos dependan exclusivamente de la irrigación que llega a los ligamentos. Sin embargo, la membrana sinovial rodea al ligamento cruzado anterior que por su cara anterior forma un repliegue por el que discurren los vasos que irrigan el ligamento.^[5][6]

La irrigacion de los ligamentos cruzados se producen por la arteria media de la rodilla, una de las cinco ramas de la arteria poplitea que proporciona de irrigacion a la rodilla. El recorrido de la arteria media se profundiza en la fosa intercondílea para proporcionar ramas hacia los ligamentos.^[5][9]

El patrón normal de estructura del ligamento está compuesto por dos haces de fibras. Sin embargo, se ha descrito en la literatura la presencia de un tercer haz de fibras en algunos individuos. La rotura parcial del ligamento puede afectar más a un tipo de fibras que otros, lo que puede tener implicaciones clínicas la presencia de estas variaciones.^[10]

Entre ambos ligamentos cruzados se puede desarrollar muy a menudo una bolsa sinovial propia, que se suele comunicar con la bolsa sinovial de la cápsula articular.^[3]

La primera descripción de los ligamentos cruzados de la rodilla fueron con Galeno, que presentó una primera clasificación de los ligamentos que componen la rodilla.^[11] El nombre de los ligamentos cruzados de debe a que se cruzan dentro de la cápsula de la rodilla. Para distinguir uno del otro se usa como criterio la región donde se insertan ambos ligamentos en la tibia. La inserción del ligamento cruzado anterior se da lugar en la parte anteromedial de la fosa intercondílea de la tibia, a diferencia del otro, que se inserta en la cara posterior de la fosa intercondílea de la tibia.^[5][9] En práctica clínica el ligamento cruzado anterior se suele nombrar de acuerdo a su acrónimo: LCA, o ACL (anterior cruciate ligament en inglés).

El ligamento cruzado anterior participa activamente en los movimientos articulares de la rodilla como son la flexión y la extensión de la pierna sobre el muslo, y una ligera rotación medial y rotación lateral que acompañan a los movimientos anteriores. En condiciones normales, la rodilla humana posee una amplitud del movimiento de 130° a 150°.^[3] El ligamento cruzado anterior evita la hiperextensión de la rodilla, es decir, que límita el movimiento de extensión de la tibia con respecto al fémur.^[12] Además, los dos ligamentos cruzados limitan la rotacion medial de la pierna con respecto al muslo, mientras que los ligamentos colaterales juegan un papel similar con el movimiento de rotacion lateral.^[3]

Por otra parte, ambos ligamentos cruzados proporcionan estabilidad rotacional a la rodilla al fijar la articulación de manera que evita los deslizamientos de la tibia con respecto al fémur. De este modo, el ligamento cruzado anterior evita un desplazamiento hacia delante de la tibia respecto al fémur, mientras que el ligamento cruzado posterior evita un desplazamiento hacia atrás de la tibia.^[6]

La rotura del ligamento cruzado anterior es una lesión relativamente frecuente en el campo de la traumatología. El primer caso de rotura del ligamento cruzado anterior es descrito por el cirujano James Stark en 1850, si bien otros autores ya habían descrito los mecanismos de ruptura en ensayos con cadáveres.^[6][13][14]No se empieza a abordar la reconstrucción de este ligamento hasta comienzos del siglo XX, cuando se comienzan a realizar los primeros ensayos en conejos y perros, para poco antes del estallido de la Primera Guerra Mundial acometer los primeros abordajes en humanos.^[13][15]

Resulta especialmente relevante la rotura de este ligamento en deportistas de alto nivel, al realizar actividades físicas agresivas, principalmente cuando se producen impactos que provocan un genu valgo forzado de la pierna.^[16][17] Se suele producir con mayor incidencia en etapas tempranas de la carrera deportiva, cuando el sistema musculoesqueletico no ha terminado de madurar por completo.^[18] En ese sentido, existe una mayor incidencia de lesiones del ligamento en deportistas femeninas por razones multifactoriales que incluyen factores hormonales y anatómicos.^[16][19] En el fútbol femenino es una de las principales causas de incapacidad para las jugadoras. Las rodillas de las mujeres presentan algunas diferencias morfológicas que representan mayor riesgo de lesión como el menor grosor del ligamento en mujeres, menor masa muscular con consecuencias biomecánicas en las articulaciones, o los cambios hormonales durante la menstruación que afectan a la elasticidad del ligamento.^[16]El diagnóstico clínico de la lesión del ligamento cruzado anterior se suele hacer por la combinación de diversas pruebas diagnósticas para determinar el grado de elongación o la rotura del ligamento.^[20] La exploración física incluye la prueba de Lachman o la prueba del cajón, acompañada de otros exámenes clínicos o radiográficos, que permiten determinar la ruptura del ligamento.^[6][20]

Las rupturas de este ligamento pueden derivar a largo plazo en dolor crónico, daños secundarios en el menisco y otras estructiras de la cápsula articular, y un incremento en el riesgo de padecer artrosis a largo plazo.^[4]En caso de rotura una de las ventanas terapéuticas es una inervención quirúrgica para reparar el ligamento, que puede ser por artroscopia o por cirugía abierta. No obstante, la operación no es totalmente necesaria en pacientes que realicen poca actividad física, quienes podrán llevar una vida normal sin este ligamento tras una rehabilitación de fortalecimiento muscular. Existe un debate en la literatura médica acerca del criterio de selección de los pacientes para, en unos casos, que el paciente se someta de manera prioritaria a una terapia de rehabilitación o, en otros casos, que el paciente pase por el quirofano para la reconstruccion del ligamento antes de participar en el programa de rehabilitación.^[4]

En los casos en los que resulta necesario reconstruir el ligamento, se suele optar el uso de injertos, bien sea un autoinjerto a partir del tejido del propio paciente, o un aloinjerto con tejido de un donante compatible.^[18]Los primeros intentos de autoinjertos se llevaron a cabo en durante la guerra y el periodo de entreguerras, usando tejidos donantes de diversas fuentes para los intentos. Sin embargo, parece establecido que las primeras operaciones con éxito a largo plazo se llevaron a cabo justo antes del inicio de la Segunda Guerra Mundial, con una reconstrucción a partir de un fragmento del ligamento patelar del propio paciente, aunque otros autores también usaron la aponeurosis de unos de los dos músculos tensores de la fascia lata en los abordajes de este periodo.^[13][15][21]Hoy en día, los tejidos donantes para los autoinjertos suelen ser fragmentos de los tendones de los músculos semitendinoso, cuádriceps o tibial posterior. También se sigue utilizando el ligamento patelar para las reconstrucciones del ligamento. ^[21][22]

Los aloinjertos se siguen empleando, aunque se asume una mayor tasa de fracaso por complicaciones en el rechazo de los tejidos donados en los pacientes.^[22][23] Por otra parte, los primeros abordajes usando materiales sintéticos se llevaron a cabo a principios de los años 1980, si bien, debido a complicaciones en la recuperación no se continuó explorando esta vía.^[23]Actualmente, la tendencia en experimentación clínica es a usar células del propio donante estraidas de los propios ligamentos lesionados para, mediante técnicas de ingeniería genética y de cultivo celular, crear un tejido compatible que pueda ser utilizado para la reconstruccion.^[23]

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  Articulación de la rodilla, vista de frente, mostrando los ligamentos internos.
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  Articulación de la rodilla vista desde atrás, mostrando los ligamentos internos.
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  Cabeza de la tibia derecha vista desde arriba, mostrando los meniscos y ligamentos.
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  Cápsula articular de la rodilla derecha, visión posterior.
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  Disección de la rodilla que muestra ambos ligamentos cruzados.
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  Diagrama que representa la anatomía de la rodilla en color.
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  Diagrama de la anatomía de la rodilla vista desde su cara medial.
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  Diagrama de la anatomía de la rodilla vista desde su cara lateral.
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  Diagrama que representa la rotura del ligamento cruzado anterior en una vista lateral.