Parto de nalgas

En cuanto a la presentación fetal durante el embarazo, se distinguen tres períodos.^[5]

Durante el primer período, que dura hasta la vigesimocuarta semana de gestación, aumenta la incidencia de la posición longitudinal, con proporciones iguales de presentaciones podálicas o cefálicas desde esta posición. Este período se caracteriza por cambios frecuentes en la presentación. Los fetos en presentación podálica durante este período tienen tantas chances de nacer en posición cefálica (normal) como en posición podálica (desfavorable).

Durante el segundo período, que dura desde la semana vigesimoquinta hasta la trigésima quinta, aumenta la incidencia de la presentación cefálica, con una disminución proporcional de la presentación podálica. Esta etapa se caracteriza porque aumenta la dependencia probabilística entre el hecho de que el bebé esté en una determinada posición y que nazca en esa misma posición. El aumento de dicha dependencia es gradual e idéntico para las presentaciones podálicas y cefálicas.

En el tercer período, a partir de la trigésima sexta semana, la incidencia de las presentaciones cefálicas y podálicas se mantiene estable, es decir, la presentación podálica en torno al 3-4 % y la presentación cefálica en aproximadamente el 95 %. En la población general, la incidencia de la presentación podálica en el parto prematuro se corresponde con la incidencia de la presentación podálica en el momento del parto.^{[6][7][8][9][10][11][12]}

La presentación podálica en el parto se produce cuando el feto no se voltea hacia una presentación cefálica.^[13] Tal incapacidad para cambiar la presentación puede deberse a factores endógenos o exógenos. Los primeros se refieren a la incapacidad del feto para moverse adecuadamente (eg, feto grande), mientras que los segundos consisten en la insuficiencia de espacio intrauterino disponible para los movimientos fetales (eg, madre pequeña).^[14]

La incidencia de la presentación podálica se ve afectada tanto por enfermedades y afecciones médicas maternas como fetales. Cuando estos factores están presentes, la probabilidad de presentación podálica oscila entre el 4 % y el 50 %.^[15][16][17]

• Entidades fetales:

• Primer gemelo 17-30 %
• Segundo gemelo 28-39 %
• Nacido muerto 26 %
• Síndrome de Prader-Willi 50 %
• Síndrome de Werdnig-Hoffman 10 %
• Síndrome de Smith-Lemli-Opitz 40 %
• Síndrome alcohólico fetal 40 %
• Anomalía de Potter 36 %
• Síndrome de Zellweger 27 %
• Distrofia miotónica 21 %
• Síndrome de trisomía 13 12 %
• Síndrome de trisomía 18 43 %
• Síndrome de trisomía 21 5 %
• Síndrome de Cornelia de Lange 10 %
• Anencefalia 6-18 %
• Espina bífida 20-30 %
• Hidrocefalia congénita 24-37 %
• Osteogénesis imperfecta 33,3 %
• Amioplasia 33,3 %
• Acondrogenesis 33,3 %
• Amelia 50 %
• Craneosinostosis 8 %
• Agenesia sacra 30,4 %
• Artrogriposis múltiple congénita 33,3 %
• Luxación congénita de cadera 33,3 %
• Neuropatía sensorial hereditaria tipo III 25 %
• Miopatía centronuclear 16,7 %
• Deficiencia múltiple de hormonas hipofisarias 50 %
• Deficiencia aislada de hormonas hipofisarias 20 %
• Glándula hipofisaria posterior ectópica 33,3 %
• Síndrome perisilviano bilateral congénito 33,3 %
• Restricción simétrica del crecimiento fetal 40 %
• Restricción asimétrica del crecimiento fetal 40 %
• Hidropesía fetal no inmunitaria 15 %
• Atresia anal 18,2 %
• Microcefalia 15,4 %
• Onfalocele 12,5 %
• Prematuridad 40 %

• Entidades placentarias y del líquido amniótico:

• Lámina amniótica perpendicular a la placenta 50 %
• Implantación cornual-fundal de la placenta 30 %
• Placenta previa 12,5 %
• Oligohidramnios 17 %
• Polihidramnios 15,8 %

• Entidades maternas:

• Útero arqueado 22,6 %
• Útero unicornuado 33,3 %
• Útero bicornuado 34,8 %
• Útero didelfo 30-41 %
• Útero septado 45,8 %
• Leiomioma uterino 9-20 %
• Lesión de la médula espinal 10 %
• Portadoras de distrofia muscular de Duchenne 17 %
• Combinación de dos entidades médicas:
• Primer gemelo en el útero con dos cuerpos 14,29 %
• Segundo gemelo en el útero con dos cuerpos 18,52 %.^[17]

Además, las mujeres que han tenido partos por cesárea anteriormente tienen el doble de riesgo de presentación podálica a término que las mujeres que han tenido partos vaginales anteriormente.^[18]

La probabilidad más alta posible de presentación podálica, del 50 %, indica que la presentación podálica es consecuencia del llenado aleatorio del espacio intrauterino, con la misma probabilidad de presentación podálica y cefálica en un útero alargado longitudinalmente.^[16]

Tipos de presentación podálica de acuerdo a cómo estén colocadas las piernas del bebé.^[13]

• La presentación podálica franca (también conocida como presentación podálica extendida) es aquella en la que las piernas del bebé están junto al abdomen, con las rodillas estiradas y los pies junto a las orejas. Este es el tipo más común de presentación podálica.^[19]
• La presentación podálica completa (o presentación podálica flexionada) es aquella donde el bebé parece estar sentado con las piernas cruzadas y flexionadas por las caderas y las rodillas.^[19]
• La presentación podálica con los pies es aquella en donde uno o ambos pies del bebé nacen primero en lugar de la pelvis.^[13] Es más común en bebés prematuros o que nacen antes de la fecha prevista.^[20]
• Una presentación podálica de rodillas es cuando el bebé nace primero con las rodillas.^[21]

Además de lo antedicho, los partos de nalgas en los que el sacro es el denominador fetal pueden clasificarse según la posición del feto.^[22] Así, existen las posiciones sacroanterior, sacrotransversal y sacroposterior, pero la más común es la sacroanterior izquierda.^[22] En la posición sacroanterior es más fácil el parto, en comparación con las demás.

Puede producirse un prolapso del cordón umbilical, especialmente en partos de nalgas completos, de nalgas con presentación podálica o de rodillas.^[23] Esto se debe a que las partes inferiores del bebé no llenan completamente el espacio del cuello uterino dilatado.^[23] Cuando rompen las aguas y se rompe el saco amniótico, es posible que el cordón umbilical se desplace hacia abajo y se comprima.^[23] Dicha complicación reduce considerablemente el flujo de oxígeno al bebé, por lo que es necesario extraerlo inmediatamente para que pueda respirar. En estas circunstancias, es probable que se recomiende una cesárea.^[24] Si se retrasa el parto, el cerebro puede sufrir daños. Entre los bebés a término con la cabeza hacia abajo, el prolapso del cordón umbilical es bastante raro, ya que se produce en el 0,4 % de los casos. Entre los bebés en presentación podálica franca, la incidencia es del 0,5 %, entre los bebés en presentación podálica completa, del 5 %, y entre los bebés en presentación podálica inversa, del 15 %.^[23]

El atrapamiento de la cabeza se produce cuando la cabeza del feto no logra atravesar la pelvis media materna. Al término, el diámetro bitrocanteriano fetal (la distancia entre los puntos externos de las caderas) es aproximadamente igual al diámetro biparietal (el diámetro transversal del cráneo); en otras palabras, el tamaño de las caderas es igual al tamaño de la cabeza. Las nalgas, relativamente más grandes, dilatan el cuello uterino con la misma eficacia que la cabeza en la presentación típica con la cabeza hacia abajo. Por el contrario, el tamaño relativo de la cabeza de un bebé prematuro es mayor que el de las nalgas fetales. Si el bebé es prematuro, es posible que su cuerpo salga mientras el cuello uterino no se ha dilatado lo suficiente para que salga la cabeza.

Debido a que el cordón umbilical, que suministra oxígeno al bebé, se comprime considerablemente mientras la cabeza se encuentra en la pelvis durante un parto de nalgas, es importante que no se retrase el parto de la cabeza fetal que viene a continuación. Si el brazo está extendido junto a la cabeza, el parto no se producirá. Si esto ocurre, se puede emplear la maniobra de Løvset o se puede colocar manualmente el brazo en una posición delante del pecho.^[25] La maniobra de Løvset consiste en girar el cuerpo del feto sujetando la pelvis fetal. Al girar el cuerpo de manera que un brazo quede detrás del hombro, este tenderá a cruzar por debajo de la cara hasta una posición en la que el obstetra pueda alcanzarlo con el dedo y llevarlo a una posición por debajo de la cabeza. Se realiza una rotación similar en la dirección opuesta para sacar el otro brazo. Para presentar el diámetro más pequeño (9,5 cm) a la pelvis, la cabeza del bebé debe estar flexionada (mentón hacia el pecho). Si la cabeza está en una posición deflexionada, aumenta el riesgo de atrapamiento. Las contracciones uterinas y el tono muscular materno favorecen la flexión de la cabeza.

La privación de oxígeno puede producirse por un prolapso del cordón umbilical o por una compresión prolongada del mismo durante el parto, como en el caso del atrapamiento de la cabeza. Si la privación de oxígeno se prolonga, puede causar daños neurológicos permanentes (por ejemplo, parálisis cerebral) o la muerte. Se ha sugerido que un parto vaginal rápido reduciría el riesgo de interrumpir el suministro de oxígeno al bebé. Sin embargo, no hay suficientes investigaciones que lo demuestren y un parto rápido podría causar más daño al bebé que un enfoque conservador del parto.^[26]

Pueden producirse lesiones en el cerebro y el cráneo debido al rápido paso de la cabeza del bebé a través de la pelvis de la madre. Esto provoca una rápida descompresión de la cabeza del bebé. Por el contrario, un bebé que nace en posición cabeza abajo suele experimentar un moldeado gradual (remodelación temporal del cráneo) en el transcurso de unas horas. Esta compresión y descompresión repentinas en el parto de nalgas pueden no causar ningún problema, pero pueden dañar el cerebro. Esta lesión es más probable en los bebés prematuros. La cabeza del feto puede controlarse mediante un agarre especial con ambas manos llamado maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit o la aplicación electiva de fórceps. Esto será útil para controlar la velocidad de salida de la cabeza y reducir la descompresión. En relación con el posible traumatismo craneal, los investigadores han identificado una relación entre el parto de nalgas y el autismo.^[27]

Presionar el abdomen del bebé puede dañar los órganos internos. Colocar al bebé en una posición incorrecta mientras se utilizan fórceps para extraer la cabeza puede dañar la columna vertebral o la médula espinal. Es importante que la persona que asista en el parto tenga conocimientos, habilidades y experiencia en todas las variantes que puedan presentarse.

• Habilidad del asistente al parto (y experiencia con partos de nalgas): la habilidad del médico o la comadrona y el número de partos de nalgas asistidos anteriormente son de vital importancia. Muchos de los peligros del parto vaginal para los bebés en posición de nalgas provienen de errores cometidos por los asistentes. Dado que la mayoría de los bebés en presentación podálica nacen por cesárea, existe un mayor riesgo de que los asistentes al parto pierdan sus habilidades para asistir partos de bebés en presentación podálica y, por lo tanto, aumente el riesgo de daños al bebé durante el parto vaginal.^[2][28]
• Tipo de presentación podálica: la presentación podálica franca tiene los resultados más favorables en un parto vaginal, y muchos estudios sugieren que no hay diferencias en los resultados en comparación con los bebés en presentación cefálica.^[29] (Sin embargo, algunos estudios concluyen que las cesáreas programadas para todos los bebés en posición podálica mejoran los resultados. La diferencia puede deberse en parte a la destreza de los médicos que asistieron los partos en los diferentes estudios). La presentación podálica completa es la siguiente posición más favorable, pero estos bebés a veces se desplazan y pasan a estar en posición podálica con los pies hacia abajo durante el parto. Las posiciones podálica con los pies hacia abajo y con las rodillas flexionadas tienen un mayor riesgo de prolapso del cordón umbilical y atrapamiento de la cabeza.^[28]
• Paridad: la paridad se refiere al número de veces que una mujer ha dado a luz anteriormente. Si una mujer ha dado a luz por vía vaginal, su pelvis ha «demostrado» que es lo suficientemente grande como para permitir el paso de un bebé del tamaño de ese bebé. Sin embargo, la cabeza de un bebé que viene de cabeza a menudo se amolda (cambia de forma para adaptarse a la pelvis materna) y, por lo tanto, puede presentar un diámetro menor que el de un bebé del mismo tamaño que nace de nalgas.
• Tamaño del feto en relación con el tamaño de la pelvis materna: si la pelvis de la madre es espaciosa y el bebé no es grande, esto es favorable para el parto vaginal de nalgas. Sin embargo, las estimaciones prenatales del tamaño del bebé y del tamaño de la pelvis no son fiables.^[28]
• Hiperextensión de la cabeza fetal: esto se puede evaluar con una ecografía. Menos del 5 % de los bebés en posición podálica tienen la cabeza en posición «mirando a las estrellas», con la cara mirando hacia arriba y la parte posterior de la cabeza apoyada contra la nuca. El parto por cesárea es absolutamente necesario porque el parto vaginal con la cabeza del bebé en esta posición conlleva un alto riesgo de traumatismo medular y muerte.^[28]
• Madurez del bebé: los bebés prematuros parecen tener un mayor riesgo de complicaciones si nacen por vía vaginal que si nacen por cesárea.^[28]
• Progreso del parto: un parto espontáneo, con un progreso normal y sin complicaciones que no requiera intervención es una señal favorable.^[28]
• Segundos gemelos: si el primer gemelo nace con la cabeza hacia abajo y el segundo gemelo está en posición podálica, hay muchas posibilidades de que el segundo gemelo pueda nacer de forma segura en posición podálica.^[30]

Al igual que en el parto con un bebé en posición normal cabeza abajo, las contracciones uterinas suelen producirse a intervalos regulares y, gradualmente, el cuello uterino comienza a adelgazarse y abrirse.^[31] En las presentaciones podálicas más comunes, lo primero que desciende a través de la pelvis materna y sale de la vagina es la parte inferior del bebé (en lugar de los pies o las rodillas).^[23]

Al comienzo del parto, el bebé suele estar en posición oblicua, mirando hacia el lado derecho o izquierdo. Las nalgas del bebé tienen el mismo tamaño que la cabeza en un bebé a término. Por lo tanto, el descenso es el mismo que en el caso de la presentación de la cabeza fetal, y el retraso en el descenso es un signo cardinal de posibles problemas con el parto de la cabeza.

Para que empiece el parto, es menester que se produzca un descenso del polo podálico junto con una compactación y una rotación interna. Esto ocurre cuando los músculos del suelo pélvico de la madre hacen que el bebé gire para que pueda nacer con una cadera directamente delante de la otra. En este momento, el bebé está mirando hacia uno de los muslos internos de la madre. A continuación, los hombros siguen el mismo camino que las caderas. En ese momento, el bebé suele girarse para quedar frente a la espalda de la madre. A continuación se produce la rotación externa, que es cuando los hombros emergen mientras la cabeza del bebé entra en la pelvis materna. La combinación del tono muscular materno y las contracciones uterinas hace que la cabeza del bebé se flexione, con la barbilla hacia el pecho. A continuación, emerge la parte posterior de la cabeza del bebé y, por último, la cara.

Debido al aumento de la presión durante el parto y el nacimiento, es normal que la cadera delantera del bebé presente hematomas y que los genitales estén inflamados. Los bebés que adoptaron la posición de nalgas francas en el útero pueden seguir manteniendo las piernas en esta posición durante algunos días después del nacimiento.^[32]

Cuando un bebé nace con los pies por delante, existe un riesgo superior de que el parto no sea sencillo y de que el bebé sufra daños.^[3] Por ejemplo, cuando la cabeza del bebé atraviesa la pelvis de la madre, el cordón umbilical puede comprimirse, lo que impide el suministro de sangre oxigenada al bebé. Debido a este y otros riesgos, en los países desarrollados los bebés en posición podálica suelen nacer mediante una cesárea programada.^[2]

La cesárea mitiga el riesgo de daños o muerte para el bebé si este se encuentra en posición podálica, pero aumenta el riesgo de daños para la madre en comparación con el parto vaginal.^[2] Lo mejor es que el bebé se encuentre en posición cefálica para que pueda nacer por vía vaginal con menos riesgo de daños tanto para la madre como para el bebé. En la siguiente sección se analiza la versión cefálica externa (VCE), un método que puede ayudar al bebé a girar de la posición podálica a la posición con la cabeza hacia abajo.

El parto vaginal en estas situaciones tiene sus riesgos, pero las cesáreas no siempre están disponibles o son posibles, ya que una madre puede llegar al hospital en una fase avanzada del parto o puede optar por no someterse a una cesárea. En estos casos, es importante contar con la destreza clínica necesarias para asistir, de modo que la madre y el bebé estén lo más seguros posibles. ^[2] En comparación con los países ricos, las cesáreas programadas no han dado tan buenos resultados en los países en desarrollo; se sugiere que esto se debe a que en estos lares los profesionales no están lo suficientemente capacitados, mientras que sí lo estarían en aquellos.^[4]

En los embarazos gemelares, es moneda corriente que uno o ambos bebés se encuentren en posición podálica. En la mayoría de los casos, los gemelos no tienen la oportunidad de voltearse puesto que nacen prematuramente. Si ambos bebés se encuentran en posición podálica y la madre ha entrado prematuramente en el proceso de parto, una cesárea puede ser la mejor opción. Aproximadamente entre el 30 % y el 40 % de los embarazos gemelares dan lugar a que solo uno de los bebés se encuentre en posición podálica. En estas circunstancias, los bebés pueden nacer por vía vaginal. Después de dar a luz al primer bebé que no se encuentra en posición podálica, el bebé que se presenta en posición podálica puede voltearse por sí mismo; si esto no ocurre, se puede realizar otro procedimiento denominado extracción podálica. Dicho procedimiento consiste en que el obstetra tome los pies del segundo gemelo y lo empuje hacia el canal del parto. Esto ayuda a dar a luz al segundo gemelo por vía vaginal. ^{[cita requerida]} Sin embargo, si el segundo es más grande que el primero, pueden surgir complicaciones al dar a este a luz por vía vaginal y se debe ofrecer una cesárea. A veces, el primer gemelo (el más cercano al canal del parto) puede estar en posición podálica y el segundo gemelo en posición cefálica (vertical). Cuando esto ocurre, la posición es aún más crítica. En particular, una complicación grave es la situación de los gemelos encajados. Esto ocurre cuando ambos bebés entrelazan sus barbillas durante el parto. En tal situación, se recomienda una cesárea urgente. ^{[cita requerida]}

La versión cefálica externa (VCE), consiste en voltear al bebé presionando suavemente el abdomen de la madre para empujarlo desde una posición con los pies hacia abajo a una posición con la cabeza hacia abajo. En algunas circunstancias, puede ser necesario presionar más fuerte.^[3] La VCE no siempre funciona, pero mejora las posibilidades de que la madre dé a luz a su bebé por vía vaginal y evite una cesárea. La Organización Mundial de la Salud recomienda que las mujeres solo se sometan a una cesárea programada si se ha intentado la VCE y no ha funcionado.^[4]

Las mujeres que se someten a una VCE entre la trigésima sexta y cuatrigésima semana de embarazo tienen más probabilidades de dar a luz por vía vaginal y menos chances de tener que someterse a una cesárea que aquellas que no se someten a una VCE.^[26] Voltear al bebé antes de este momento aumenta las probabilidades de que nazca con la cabeza primero, pero la VCE antes de la fecha prevista puede aumentar el riesgo de parto prematuro, lo que puede devenir en trastornos y malformaciones en la prole.^[3]

Existen tratamientos que pueden utilizarse y que podrían afectar al éxito de una VCE. Los fármacos denominados tocolíticos betaestimulantes ayudan a sedar los músculos de la mujer, de modo que la presión durante la VCE no necesita ser tan grande. Administrar estos fármacos a la mujer antes de la VCE mejora las posibilidades de que tenga un parto vaginal, ya que es más probable que el bebé gire y se mantenga con la cabeza hacia abajo. ^[34] Otros tratamientos, como el uso de sonido, medicamentos para aliviar el dolor, como la epidural, el aumento del líquido alrededor del bebé y el aumento de la cantidad de líquidos que se administran a la mujer antes de la VCE, podrían ser la piedra angular para su éxito, pero no hay suficientes investigaciones para esclarecerlo. ^[34]

En un parto podálico, el proceso implica una progresión secuencial de movimientos de las nalgas, los hombros y la cabeza para facilitar el paso del bebé por el canal del parto. A continuación se detalla cada etapa:^[35]

1. Enclavamiento:
   • Las nalgas se enclavan en el diámetro oblicuo de la entrada de la pelvis.
   • El diámetro bitrocantérico (aproximadamente 10 cm) lidera esta fase.
2. Descenso:
   • Las nalgas descienden hasta que la nalga anterior alcanza el suelo pélvico.
3. Rotación interna:
   • La nalga anterior gira para alinearse detrás de la sínfisis púbica.
4. Descenso adicional y flexión lateral:
   • La cadera anterior pasa por debajo de la sínfisis púbica.
   • A continuación, lo hace la cadera posterior, lo que permite el parto del tronco y las extremidades inferiores.
5. Restitución:
   • Después del parto, las nalgas vuelven a su posición oblicua original.

1. Enganche:
   • Los hombros enganchan con el diámetro bisacromial (aproximadamente 12 cm) alineándose en el mismo diámetro oblicuo que las nalgas.
2. Descenso y rotación interna:
   • Los hombros giran hacia el diámetro anteroposterior de la salida pélvica.
   • Simultáneamente, el tronco fetal gira hacia fuera.
3. Expulsión:
   • El hombro posterior se expulsa primero, seguido del hombro anterior a medida que el tronco se flexiona.
   • Restitución y rotación externa:
   • Los hombros giran hacia atrás para realinear el tronco fetal en una posición dorsoanterior.

1. Enganche:
   • La cabeza fetal se engancha en el diámetro oblicuo opuesto o transversal.
   • El diámetro suboccipitofrontal (aproximadamente 10 cm) lidera esta fase.
2. Descenso con flexión:
   • A medida que la cabeza desciende, la flexión se intensifica.
3. Rotación interna:
   • El occipucio gira hacia delante, colocándose detrás de la sínfisis púbica.
4. Descenso y flexión para el parto:
   • El suboccipucio se articula debajo de la sínfisis púbica.
   • El parto de la cabeza se produce mediante flexión, con la barbilla, la boca, la nariz, la frente y el occipucio emergiendo secuencialmente.
5. Expulsión:
   • La expulsión final de la cabeza depende de los esfuerzos de empuje de la madre más que de las contracciones uterinas.

• Chesa Boudin^[36]
• Jordan Brady^[37]
• Becky Garrison^[38]
• Billy Joel^[39]
• Jerry Lee Lewis^[40]
• Bret Michaels^[41]
• Nerón^[42]
• Tatum O'Neal^[43]
• David Shields^[44]
• Frank Sinatra^[45]
• Wilhelm II^[46]
• Pedro Zamora^[47]
• Frank Zappa^[48]