Vuelo 261 de Alaska Airlines

La aeronave involucrada en el accidente fue un McDonnell Douglas MD-83, número de serie 53077 y matriculado como N963AS.^[3]El MD-83 era una versión de mayor alcance del MD-80 original (a su vez, una versión mejorada del DC-9), con mayor capacidad de peso, mayor capacidad de combustible y motores Pratt & Whitney JT8D-219 más potentes. El avión había registrado 26.584 horas de vuelo y 14.315 ciclos desde su entrega en 1992.^[4][5]

De los 88 ocupantes:

• 50 volaban con destino a Seattle. 47 pasajeros y los tres asistentes de cabina.
• 36 pasajeros y los pilotos se dirigirían a San Francisco.
• 1 de nacionalidad mexicana.
• 1 de nacionalidad británica.
• 86 estadounidenses.

Entre los 88 pasajeros estaban 12 empleados de Alaska Airlines y Horizon Air, lo que llevó a un duelo de parte de la aerolínea por los fallecidos en este accidente. Alaska Airlines declaró que era común que empleados ocuparan lugares que de lo contrario irían vacíos. Ramos de flores llegaron a la sede de la aerolínea en Seattle-Tacoma, Washington al día siguiente.

• Jean Gandesbery, autora de Seven Mile Lake, viajaba con su esposo Robert Gandesbery.
• Morris Thompson, comisionado de la Oficina de Asuntos Indígenas en las décadas de 1960 y 1970, viajaba con su esposa Thelma y su hija Sheryl.
• Tom Stockley, columnista y sommelier de vinos del diario The Seattle Times.
• Cynthia Oti, reportera financiera de la emisora KSFO - AM de San Francisco.

Los pilotos del vuelo 261 eran ambos pilotos altamente experimentados.^[6]

• El capitán Ted Thompson, de 53 años, había acumulado 17.750 horas de vuelo y tenía más de 4.000 horas de experiencia volando MD-80.^{[1]: 10–11}
• El primer oficial William "Bill" Tansky, de 57 años, había acumulado 8.060 horas como primer oficial en el MD-80.^[1]: 11

Thompson había trabajado como piloto para Alaska Airlines durante dieciocho años (desde 1981) y Tansky durante quince (desde 1984); ninguno de los dos pilotos había estado involucrado en ningún accidente o incidente antes del siniestro.^[1]Ambos pilotos vivían en el área metropolitana de Los Ángeles y tenían experiencia militar previa: Thompson en la Fuerza Aérea de los Estados Unidos y Tansky en la Armada de los Estados Unidos.^[7]También estaban a bordo tres auxiliares de vuelo con base en Seattle, completando la tripulación de cinco personas.^[8][9]

El vuelo 261 de Alaska Airlines partió del Aeropuerto Internacional Licenciado Gustavo Díaz Ordaz de Puerto Vallarta a las 13:37 PST (21:37 UTC) y ascendió a su altitud de crucero prevista de nivel de vuelo 310 (31.000 pies o 9.400 m). El avión tenía previsto aterrizar en el Aeropuerto Internacional de San Francisco (SFO) menos de 4 horas después. En algún momento antes de las 15:49 (23:49 UTC), la tripulación de vuelo se puso en contacto con las instalaciones de despacho y control de mantenimiento de la aerolínea en SeaTac, Washington, en una frecuencia de radio de la compañía compartida con las instalaciones de operaciones y mantenimiento del Aeropuerto Internacional de Los Ángeles (LAX), para hablar sobre un estabilizador horizontal atascado y un posible desvío a LAX. El estabilizador atascado impidió el funcionamiento del sistema de compensación, que normalmente haría ligeros ajustes en las superficies de control de vuelo para mantener el avión estable en vuelo. A su altitud y velocidad de crucero, la posición del estabilizador atascado requería que los pilotos tiraran de sus yugos con una fuerza de aproximadamente 10 libras (44 N) para mantener la estabilidad. Ni la tripulación ni el mantenimiento de la compañía pudieron determinar la causa del atasco. Los repetidos intentos de superar el atasco con los sistemas de compensación principal y alternativa resultaron infructuosos.^[1]

Durante este tiempo, la tripulación de vuelo mantuvo varias conversaciones con el despachador de la compañía sobre si desviar el vuelo a LAX o continuar según lo previsto hasta SFO. Finalmente, los pilotos optaron por desviarlo. Posteriormente, la NTSB determinó que, si bien "la decisión de la tripulación de desviar el vuelo a Los Ángeles fue prudente y apropiada", "el personal de despacho de Alaska Airlines parece haber intentado influir en la tripulación para que continuara hacia San Francisco en lugar de desviarlo a Los Ángeles". Las transcripciones de la grabadora de voz de la cabina (CVR) indican que al despachador le preocupaba el impacto en el horario ("flujo") en caso de desviarse el vuelo.^{[1]: 195–197}

A las 16:09 (00:09 UTC), la tripulación de vuelo utilizó con éxito el sistema de compensación principal para desatascar el estabilizador horizontal atascado. Sin embargo, al liberarse, se movió rápidamente a una posición extrema de "nariz abajo", lo que obligó a la aeronave a caer en picado. El avión cayó desde aproximadamente 31 500 pies (9601 m) a entre 23 000 y 24 000 pies (7010 y 7315 m) en unos 80 segundos. Ambos pilotos lucharon juntos para recuperar el control de la aeronave, y solo tirando con 130 a 140 libras (578 a 623 N) en los controles, la tripulación de vuelo detuvo el descenso de 6000 pies por minuto (30 m/s) de la aeronave y estabilizó el MD-83 a aproximadamente 24 400 pies (7437 m).^[1]

El vuelo 261 de Alaska informó al control de tráfico aéreo (ATC) de sus problemas de control. Tras anunciar la intención de aterrizar en LAX, el ATC les preguntó si querían descender a una altitud menor para preparar la aproximación.^[1]El capitán respondió: «Necesito bajar a unos diez metros, cambiar mi configuración, asegurarme de que puedo controlar el avión, y me gustaría hacerlo aquí sobre la bahía, si me lo permiten».^[1]: 8Posteriormente, durante la audiencia pública sobre el accidente, se mencionó la solicitud del piloto de no sobrevolar zonas pobladas.^{[10]: 170–171}Durante este tiempo, la tripulación de vuelo consideró, y rechazó, cualquier intento adicional de corregir el ajuste de la pista. Descendieron a una altitud menor y comenzaron a configurar la aeronave para el aterrizaje en Los Ángeles.^[1]

A partir de las 16:19 (00:19 UTC), el CVR registró al menos cuatro "golpes" distintos, seguidos 17 segundos después por un "ruido extremadamente fuerte", ya que el conjunto del tornillo nivelador, sobrecargado, falló por completo y este se separó de la tuerca Acme que lo sujetaba. Como resultado, el estabilizador horizontal falló a 17 800 pies (5425 m),^[1]: 6y la aeronave se inclinó rápidamente en picado mientras alabeaba hacia la izquierda.^[1]: 9El avión accidentado había recibido una altitud de bloqueo^[11]y el ATC había alertado a varias aeronaves en las inmediaciones para que mantuvieran contacto visual con el avión accidentado. Estas aeronaves contactaron inmediatamente con el controlador.^[12]Un piloto comunicó por radio: «Ese avión acaba de iniciar una gran caída». Otro informó: «Sí, señor, estoy de acuerdo. Está, eh, definitivamente en posición de morro abajo, descendiendo a gran velocidad».^[12]El control del tráfico aéreo intentó entonces contactar con el avión. La tripulación de un avión de SkyWest Airlines informó: «Está, eh, definitivamente fuera de control».^[12]Aunque la CVR captó al copiloto diciendo "mayday", no se recibieron comunicaciones de radio de la tripulación de vuelo durante el evento final.^{[1]: 9 [12]}

La transcripción del CVR revela los constantes intentos de los pilotos durante el picado por recuperar el control de la aeronave. Tras fallar el tornillo nivelador, el avión cabeceó -70° y se desvió hacia la izquierda. Realizando una maniobra de recuperación, el capitán ordenó "empujar y alabear, empujar y alabear", logrando aumentar el cabeceo a -28°. Dijo: "Bien, estamos invertidos... y ahora tenemos que recuperarlo".^[1]: 9Durante el siguiente minuto, completamente invertido y todavía en picado a -9°, la tripulación luchó para hacer girar el avión, mientras el capitán gritaba "empuja, empuja, empuja... empuja el lado azul [del indicador de actitud] hacia arriba", "ok, ahora pateemos el timón... timón izquierdo, timón izquierdo", a lo que el copiloto respondió: "No puedo alcanzarlo".^[1]El capitán entonces respondió: "ok, timón derecho... timón derecho", seguido 18 segundos después por: "tenemos que hacerlo de nuevo... al menos estamos volando al revés".^[1]

A pesar del intento de volar el avión en posición invertida, que detuvo casi por completo su descenso, la aeronave había perdido demasiada altitud en el picado y era imposible recuperarla. Unos segundos antes de las 16:21 (00:21 UTC),^[1]el vuelo 261 impactó el océano Pacífico a gran velocidad entre la ciudad costera de Port Hueneme, California, y la isla Anacapa. En ese momento, los pilotos de aeronaves que volaban en las inmediaciones informaron, y uno de ellos comentó: «Y acaba de caer al agua». Otro informó: «Ah, sí señor, él, ah, él, ah, cayó al agua. Está, ah, caído».^[12][13]La aeronave quedó destruida por las fuerzas del impacto, y todos los ocupantes a bordo fallecieron a causa de traumatismos por impacto contundente.^[1]

Con un sonar de barrido lateral, vehículos de control remoto y un barco pesquero de arrastre, los rescatistas recuperaron alrededor de 85% del fuselaje del MD-83 (incluyendo la cola y las alas del avión). Al mismo tiempo, se recuperaron los motores y las cajas negras del avión. Todos los restos se llevaron a Port Hueneme, California para su análisis y registro. Tanto el estabilizador horizontal como el juego de vástago y tuerca acme se recuperaron; a través de esta pieza el vástago del estabilizador, al girar, se desplaza hacia arriba o hacia abajo para el sistema de estabilizado horizontal. El vástago fue hallado con filamentos metálicos envueltos a su alrededor, éstos fueron luego identificados como el filete de roscado de la tuerca.

El análisis posterior estimó que el 90% de los hilos de la tuerca se habían desgastado anteriormente y luego fueron esquilados durante el accidente. Una vez que falló la rosca, el actuador del estabilizador horizontal quedó sujeto a fuerzas aerodinámicas que no soportó y finalmente el sistema falló. Basándose en el tiempo transcurrido desde la última revisión del actuador, la NTSB determinó que el desgaste se produjo mucho más rápido que la tasa promedio (0.03048 cm por cada 1000 horas de vuelo, cuando el desgaste habitual es de 0.00254 cm por cada 1000 horas de vuelo). La NTSB consideró una serie de posibles motivos de este desgaste excesivo, incluyendo la sustitución realizada por Alaska Airlines (aprobada por el fabricante) de la grasa Aeroshell 33 en lugar del lubricante previamente aprobado Mobilgrease 28. El uso de la Aeroshell 33 no resultó ser un factor causante del accidente, pero la lubricación insuficiente de los componentes sí se consideró una causa del desgaste. El análisis de la tuerca acme del estabilizador y del elevador reveló que las piezas no estaban lubricadas al momento del accidente; en última instancia se determinaron como causas del accidente la falta de lubricación y el resultante desgaste excesivo de la rosca de la tuerca.

Se utilizaron los siguientes indicadores para la identificación de los cadáveres de las víctimas del vuelo 261 de Alaska Airlines:

• Huellas dactilares.
• Registros dentales.
• Tatuajes.
• Objetos personales.
• Exámenes antropológicos.

En la investigación se procedió a explicar por qué no se le realizó en el mantenimiento programado al MD-83 la adecuada lubricación del ensamble del estabilizador horizontal. En las entrevistas realizadas al mecánico de Alaska Airlines que en la última revisión del avión quedó en evidencia la rapidez de la tarea realizada (tomó cerca de 1 hora) mientras que el fabricante del avión estima que la tarea debe realizarse en 4 horas. La evidencia sugirió a los investigadores de la NTSB que el mecánico, quien aplicó el lubricante al ensamble del estabilizador en septiembre de 1999 no realizó la tarea adecuadamente. Pruebas de laboratorio indicaron que el desgaste excesivo del elevador no podría acumularse en 4 meses, entre septiembre de 1999 y la fecha del accidente. Por lo tanto, la NTSB concluyó: La lubricación del elevador se realizó de manera incorrecta.

Con el fin de supervisar el desgaste del elevador se realiza una inspección de mantenimiento periódico conocida como end play checks (verificación de juego libre o axial). La NTSB examinó como consecuencia de este hecho la verificación de juego libre en el accidente del avión de ValuJet en septiembre de 1997 al no descubrir un desgaste excesivo. La investigación descubrió que Alaska Airlines adaptó herramientas que se utilizarían en la verificación de juego libre que no cumplían con los requisitos del fabricante. Las pruebas revelaron que las herramientas utilizadas por Alaska Airlines tendrían mediciones imprecisas y que si se hubiera utilizado las adecuadas, habrían indicado el desgaste excesivo y la necesidad de reemplazar las piezas afectadas.

Entre 1985 y 1996 Alaska Airlines aumentó el período para la lubricación del elevador y de los controles con la aprobación de la FAA. Dado que cada comprobación de lubricación no se llevó a cabo después de este procedimiento, la NTSB explicó el ajuste de estas prórrogas. En el caso de los intervalos extendidos de lubricación, la investigación no pudo determinar cuál información (en caso de que haya alguna) presentó Alaska Airlines a la FAA anteriores al año 1996. El testimonio de un inspector de la FAA respecto a una prórroga en 1996 fue que Alaska Airlines presentó documentación de Boeing como justificación para la prórroga de la lubricación.

Los últimos controles se llevaron a cabo durante una revisión completa de fuselaje llamada control C. El director de programas de mantenimiento y confiabilidad de Alaska Airlines declaró que un paquete de análisis de datos basado en la historia de mantenimiento para cinco aviones de la muestra fue sometido a la aprobación de la FAA para justificar el período de ampliaciones de los controles C. Las tareas de mantenimiento individuales (como la verificación final) no fueron tomadas en cuenta en esta prórroga. La NTSB encontró que la verificación final debió ser apoyada por datos técnicos suficientes para demostrar que la prórroga no sería un peligro potencial.

Una inspección especial realizada por la NTSB, en abril de 2000 de Alaska Airlines puso en evidencia importantes deficiencias que la FAA debió descubrir antes. La investigación llegó a la conclusión de que la vigilancia de la FAA a Alaska Airlines había sido deficiente durante varios años. La NTSB tomó nota de que en julio de 2001, un grupo de la FAA determinó que Alaska Airlines había corregido las deficiencias previamente identificadas. Sin embargo, varios factores llevaron a la NTSB a preguntarse sobre la profundidad y eficacia de las acciones correctivas de Alaska Airlines y la adecuación general del programa de mantenimiento de la aerolínea.

Se identificaron problemas sistemáticos por la investigación en materia de supervisión de la FAA de programas de mantenimiento, incluyendo personal insuficiente, su proceso de aprobación de las prórrogas de intervalos de mantenimiento y los requisitos de certificación de aeronaves.

El ensamble del elevador fue diseñado con dos enroscados independientes, cada una de ellos era lo suficientemente fuerte como para soportar las fuerzas colocadas en ellos. Los procedimientos de mantenimiento, como la lubricación y end play checks detectaban cualquier desgaste excesivo antes de que progresaran a un punto de falla. Los diseñadores suponían que al menos uno de los juegos de rosca siempre estaría presente para soportar las cargas colocadas en ellas, por lo tanto no se consideraban los efectos de la falla catastrófica y no se necesita ningún dispositivo a prueba de errores.

Para que un componente de diseño se apruebe por la FAA sin alguna disposición a prueba de errores, estos deben considerarse extremadamente improbables. Esto fue definido con una probabilidad del orden de ${\displaystyle 1\times 10^{-9}}$ o menos por cada hora de vuelo; sin embargo, el accidente demostró que ciertos mecanismos de desgaste podrían afectar a las dos roscas y éstas no podrían ser detectados. La NTSB determinó que el diseño del sistema elevador del estabilizador horizontal no tuvo que ver con la falla de los de la tuerca acme.

En 2001, la NASA reconoció posible riesgo en su equipo (por ejemplo el transbordador espacial) con uso de tuercas similares. Una corrección de ingeniería desarrollada por ingenieros de la NASA y United Space Alliance promete detectar fallas progresivas del enroscado y así evitar fallas totales.

En 1998, un mecánico de Alaska Airlines llamado John Liotine, que trabajaba en el centro de mantenimiento de la aerolínea en Oakland, California, informó a la FAA que sus supervisores estaban aprobando registros de mantenimiento que no tenían autorización para aprobar o que indicaban que se habían completado trabajos que, en realidad, no se habían realizado. Liotine comenzó a colaborar con los investigadores federales grabando en secreto a sus supervisores. El 22 de diciembre de 1998, las autoridades federales allanaron una propiedad de Alaska Airlines e incautaron los registros de mantenimiento. En agosto de 1999, Alaska Airlines suspendió a Liotine con goce de sueldo,^[14]y en 2000, Liotine presentó una demanda por difamación contra la aerolínea. El accidente del vuelo AS261 se convirtió en parte de la investigación federal contra Alaska Airlines, ya que, en 1997, Liotine había recomendado que se reemplazaran el husillo y la tuerca de rótula del avión accidentado, pero otro supervisor había desestimado su recomendación.^[15]En diciembre de 2001, los fiscales federales declararon que no iban a presentar cargos penales contra Alaska Airlines. Por esas mismas fechas, Alaska Airlines acordó llegar a un acuerdo en la demanda por difamación pagando alrededor de 500.000 dólares; como parte del acuerdo, Liotine presentó su dimisión.^[14]

Además de la causa probable, la NTSB encontró los siguientes factores que contribuyeron al accidente:^[1]

• Alaska Airlines amplió el intervalo de lubricación de los componentes del estabilizador horizontal de sus aviones McDonnell Douglas MD-80, siguiendo la recomendación de McDonnell Douglas, y la FAA aprobó este nuevo programa de mantenimiento. Esto aumentó la probabilidad de que una lubricación omitida o inadecuada provocara el deterioro casi total de las roscas de la tuerca del mecanismo de husillo. El intervalo de lubricación ampliado fue una causa directa del desgaste excesivo y contribuyó al accidente del vuelo 261 de Alaska Airlines.

• Alaska Airlines amplió el intervalo de inspección del juego axial y la FAA aprobó el cambio. Esto permitió que las roscas de la tuerca de acoplamiento se deterioraran hasta el punto de fallar sin que se detectara el problema.

• La ausencia en el McDonnell Douglas MD-80 de un mecanismo de seguridad a prueba de fallos para evitar los efectos catastróficos de la pérdida total de la tuerca de fijación.

Durante el transcurso de la investigación, y posteriormente en su informe final, la NTSB emitió 24 recomendaciones de seguridad, que abarcaban cuestiones de mantenimiento, supervisión regulatoria y diseño de aeronaves. Más de la mitad de estas recomendaciones estaban directamente relacionadas con la lubricación del husillo y la medición del juego axial. También se incluyó la recomendación de que se instruyera a los pilotos para que, en caso de un mal funcionamiento del sistema de control de vuelo, no intentaran procedimientos correctivos más allá de los especificados en las listas de verificación y, en particular, en caso de un mal funcionamiento del sistema de compensación del estabilizador horizontal, no activaran los motores de compensación principal ni alternativo, y si no lograban corregir el problema siguiendo las listas de verificación, aterrizaran en el aeropuerto adecuado más cercano.^[1]

En la declaración del miembro de la junta de la NTSB, John J. Goglia, para el informe final, con la que coincidieron los otros tres miembros de la junta, escribió:

Se trata de un accidente provocado por un fallo de mantenimiento. El mantenimiento y la inspección del sistema de activación del estabilizador horizontal de Alaska Airlines fueron mal concebidos y ejecutados de forma deficiente. El fallo se vio agravado por una supervisión inadecuada... Si cualquiera de los gerentes, mecánicos, inspectores, supervisores o supervisores de la FAA, cuyo trabajo era proteger este mecanismo, hubiera cumplido con su deber de forma concienzuda, este accidente no habría ocurrido... La NTSB ha formulado varias recomendaciones específicas de mantenimiento, algunas de las cuales ya se han implementado, que, de seguirse, evitarán la repetición de este tipo de accidente. Sin embargo, un mantenimiento deficiente siempre acabará causando problemas en otro lugar.^{[1]: 188–189}

Tras el accidente, la dirección de Alaska Airlines declaró que esperaba gestionar las consecuencias de forma similar a como lo hizo Swissair tras el accidente del vuelo 111 de Swissair. Deseaban evitar los errores cometidos por Trans World Airlines tras el accidente del vuelo 800 de TWA, como la falta de información oportuna a las familias de las víctimas y la ausencia de un trato compasivo hacia ellas.^[16]

Steve Miletich, del periódico The Seattle Times, escribió que la parte occidental del estado de Washington "nunca antes había experimentado una pérdida de tal magnitud a causa de un accidente aéreo".^[17]

La aerolínea retiró el último de sus aviones MD-80 en 2008, pasando a utilizar exclusivamente aviones Boeing 737.^[18]

Este accidente fue reseñado en la primera temporada de la serie Mayday: catástrofes aéreas, del canal National Geographic Channel, en el episodio «Fallos de mantenimiento» y en el especial «Piezas fatales».^[19]El episodio fue remasterizado en la temporada 22, titulado «Bajo el Pacífico» en 2022,^[20]y presentado en la subserie Mayday: Informe Especial, titulado «Problemas de inclinación» en 2024.

La película dramática El vuelo (2012) mostraba el accidente de un avión similar a un MD-83, que volaba invertido y finalmente se estrelló, aunque en la versión cinematográfica solo se registraron seis víctimas mortales (cuatro pasajeros y dos tripulantes) de las 102 personas a bordo. En la película, los investigadores de la NTSB determinan que la causa probable del accidente fue la fatiga de un tornillo de elevación debido al desgaste excesivo y al mantenimiento deficiente. Los últimos segundos de la grabadora de voz de la cabina del vuelo 261 indican que el avión se estabilizó y volaba invertido poco antes del accidente, un suceso que se representa en la película. El guionista John Gatins explicó posteriormente que el accidente que aparece en la película estaba "vagamente inspirado" en los sucesos del vuelo 261.^[21]