Agrafe chirurgicale

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Cette technique a été mise au point par le « père de l'agrafage chirurgical », le chirurgien hongrois Hümér Hültl^[3],[4]. L'homme d'affaires hongrois Victor Fischer a également apporté une contribution significative à l'invention de l'agrafeuse chirurgicale^[5]. Le prototype d'agrafeuse conçu conjointement par Hültl et Fischer en 1908 pesait 8 livres (3,6 kg) et nécessitait deux heures pour être assemblé et chargé.

Cette technologie a été perfectionnée dans les années 1950 en Union soviétique, ce qui a permis la production commerciale des premiers appareils d'agrafage réutilisables destinés à la réalisation d'anastomoses intestinales^[4]. Mark M. Ravitch rapporta un échantillon d’agrafeuse après avoir assisté à un congrès chirurgical en URSS, et le présenta à l’entrepreneur Leon C. Hirsch, qui fonda en 1964 la United States Surgical Corporation (USSC) afin de fabriquer des agrafeuses chirurgicales sous sa marque Auto Suture^[6]. Jusqu’à la fin des années 1970, l’USSC détenait pratiquement le monopole du marché, mais en 1977, la marque Ethicon de Johnson & Johnson a fait son entrée sur le marché et, aujourd’hui, ces deux marques sont largement utilisées, aux côtés de celles de concurrents d’Extrême-Orient. L’USSC a été rachetée par Tyco Healthcare en 1998, société qui est devenue Covidien le 29 juin 2007.

La sécurité et la perméabilité des anastomoses intestinales mécaniques (agrafées) ont fait l’objet de nombreuses études. Celles-ci montrent généralement que les anastomoses suturées présentent un risque de fuite comparable, voire moindre^[7]. Il est possible que cela résulte des progrès récents en matière de technologie de suture, ainsi que d’une pratique chirurgicale de plus en plus soucieuse de la gestion des risques. Il est certain que les fils de suture synthétiques modernes sont plus prévisibles et moins sujets aux infections que le catgut, la soie et le lin, qui constituaient les principaux matériaux de suture utilisés jusqu’aux années 1990.

L’une des caractéristiques clés des agrafeuses intestinales réside dans le fait que les bords de l’agrafeuse agissent comme un hémostatique, comprimant les bords de la plaie et fermant les vaisseaux sanguins pendant le processus d’agrafage. Des études récentes ont montré qu’avec les techniques de suture actuelles, il n’y a pas de différence significative en termes de résultats entre les anastomoses suturées à la main et les anastomoses mécaniques (y compris celles réalisées à l’aide d’agrafes), mais que ces dernières sont nettement plus rapides à réaliser^[8],[2].

Les patients subissant des résections pulmonaires, au cours desquelles le tissu pulmonaire est scellé à l’aide d’agrafeuses, présentent souvent des fuites d’air postopératoires^[9]. D’autres techniques de scellement du tissu pulmonaire font actuellement l’objet de recherches^[10].

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Les premières agrafeuses commercialisées étaient en acier inoxydable et utilisaient des agrafes en titane chargées dans des cartouches rechargeables.

Les agrafeuses chirurgicales modernes sont soit à usage unique et en plastique, soit réutilisables et en acier inoxydable. Les deux types sont généralement chargés à l’aide de cartouches à usage unique.

Les lignes d’agrafage peuvent être : droites, courbes ou circulaires. Les agrafeuses circulaires sont utilisées pour les anastomoses bout à bout après une résection intestinale ou, de manière un peu plus controversée, en chirurgie œsophagogastrique^[11]. Ces instruments peuvent être utilisés aussi bien en chirurgie ouverte qu’en chirurgie laparoscopique ; des instruments différents sont utilisés pour chaque application. Les agrafeuses laparoscopiques sont plus longues, plus fines et peuvent être articulées pour permettre l’accès à partir d’un nombre limité de ports de trocart.

Certaines agrafeuses intègrent un couteau permettant de réaliser l'excision et l'anastomose en une seule opération. Les agrafeuses sont utilisées pour refermer aussi bien les plaies internes que cutanées. Les agrafes cutanées sont généralement posées à l'aide d'une agrafeuse à usage unique, puis retirées à l'aide d'un extracteur d'agrafes spécialisé. Les agrafeuses sont également utilisées dans le cadre de la gastroplastie verticale par anneau (communément appelée « agrafage de l'estomac »).

Alors que les dispositifs destinés à l’anastomose circulaire de bout en bout du tube digestif sont largement utilisés, malgré des recherches intensives^{[12],[13],[14],[15],[16]}, les agrafeuses circulaires pour l’anastomose vasculaire n’ont pas encore eu d’impact significatif sur la technique standard de suture manuelle (Carrel). Les agrafeuses vasculaires sont moins répandues que les agrafeuses digestives. Cela s’explique notamment par le fait que les petits vaisseaux sanguins exigent une grande précision lors du positionnement et de l’actionnement de tout dispositif. Ce niveau de précision étant difficile à atteindre, la suture manuelle traditionnelle s’avère plus pratique dans la plupart des cas. Une exception à cette règle pourrait toutefois être la transplantation d’organes, où ces deux phases – à savoir le positionnement du dispositif au niveau des moignons vasculaires et son actionnement – peuvent être réalisées à des moments différents, par des équipes chirurgicales distinctes, dans des conditions sûres, lorsque le temps nécessaire n’influence pas la conservation de l’organe donneur, c’est-à-dire sur la table arrière en condition d’ischémie froide pour l’organe donneur et après le prélèvement de l’organe natif chez le receveur. Cette procédure vise à minimiser la durée d’exposition de l’organe donneur à l’ischémie chaude, réduisant ainsi les risques liés à la transplantation.

Bien que la plupart des agrafes chirurgicales soient en titane, l’acier inoxydable est plus souvent utilisé pour certaines agrafes et pinces cutanées. Le titane provoque moins de réactions du système immunitaire et, étant un métal non ferreux, n’interfère pas de manière significative avec les appareils d’IRM, même si certains artefacts d’imagerie peuvent apparaître. Des agrafes synthétiques résorbables (bioabsorbables) sont également désormais disponibles, à base d’acide polyglycolique, à l’instar de nombreuses sutures synthétiques résorbables^[17].

Lorsque des agrafes cutanées sont utilisées pour refermer une plaie cutanée, il est nécessaire de les retirer après une période de cicatrisation appropriée, généralement comprise entre 5 et 10 jours, en fonction de la localisation de la plaie et d’autres facteurs. L’extracteur d’agrafes cutanées est un petit dispositif manuel composé d’un sabot ou d’une plaque suffisamment étroite et fine pour être insérée sous l’agrafe cutanée. La partie active est une petite lame verticale qui, lorsqu’on exerce une pression manuelle, pousse l’agrafe vers le bas à travers une fente de la semelle, la déformant pour lui donner une forme en « M » afin de faciliter son retrait. En cas d’urgence, il est également possible de retirer les agrafes à l’aide d’une pince hémostatique^[18]. Les extracteurs d’agrafes cutanées sont fabriqués sous de nombreuses formes et modèles, certains étant jetables et d’autres réutilisables.