Opioïde

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L'usage de l'opium, latex issu du pavot somnifère, est attesté dès l'antiquité. On en retrouve une préparation à usage médical sous la plume de Paracelse, une teinture alcoolique qu'il appelle laudanum. La première interdiction de l'opium remonte au début du XVIIIe siècle en Chine, et conduira au XIXe aux guerres de l'opium. La morphine, principal composé actif de l'opium, est isolée en 1804, son dérivé l'héroïne, premier opioïde semi-synthétique, est découvert en 1874. L'usage de la morphine comme antalgique se répand entre le XIXe et le XXe siècle, avant son interdiction dans le cadre de la lutte contre le trafic de stupéfiants au milieu du XXe siècle. La première loi américaine qui restreint la vente d'héroïne, de morphine et de cocaïne est le Harrison Narcotics Tax Act de 1914^[1]. En France, la prohibition officielle interdisant l'usage, la détention et le commerce de l'opium et de ses dérivés a été votée avec la loi du 12 juillet 1916^[2].

En dehors du traitement des douleurs aiguës, les médicaments antidouleurs ou analgésiques opioïdes tels que l'OxyContin, à base d'oxycodone, sont longtemps réservés au traitement des douleurs intenses d'origine cancéreuse, un marché beaucoup plus limité que celui des douleurs modérées et chroniques. Dans les années 1990, des groupes fondés et influencés par le fabricant d'opioïdes Purdue Pharma, tels que l'American Pain Society et l'International Association for the Study of Pain (IASP) — sa branche internationale — s'attaquent à « l'épidémie de douleurs non traitées »^[4]. Cette stratégie marketing s'accompagne d'une diabolisation de la sous-évaluation supposée de la douleur par le corps médical et institutionnalise l'usage intensif des échelles d'auto-évaluation de la douleur. Sous couvert de rappeler aux citoyens américains leur droit à se faire soigner et de soulager leurs douleurs, Purdue Pharma crée un sentiment de besoin pour les analgésiques opioïdes dans la population^[5]. Ces campagnes éveillent alors peu de soupçons. Le laboratoire et ses représentants minimisent également le risque d'addiction. La Food and Drugs Administration (FDA), l'agence américaine des produits alimentaires et des médicaments, autorise un étiquetage du médicament qui suggère qu'il est en effet moins addictif que les autres opioïdes^[3]. Les comprimés sont dotés d'un mécanisme qui assure, d'après Purdue, une diffusion prolongée de l'analgésique sur 12 heures, soit deux fois plus longtemps que les autres analgésiques sur le marché^[3]. Des études dont le laboratoire avait connaissance avant la mise sur le marché du médicament indiquent que ça n'est pas le cas, mais cet argument justifie le prix élevé du médicament — près de 100 dollars par flacon. La diffusion se révèle être bien plus courte. En plus de voir leurs douleurs non traitées, les patients souffrent de manque — sueur, frissons, troubles digestifs, douleurs musculaires, envie impérieuse de consommer l'opioïde^[6] — et multiplient alors les prises. Le laboratoire encourage alors les médecins à prescrire des doses plus fortes^[3]. Le mécanisme de diffusion en question est par ailleurs aisément contournable, permettant aux usagers de drogues dites « récréatives » d'en détourner facilement l'usage. Entre 1997 et 2002, la prescription d'OxyContin décuple en Amérique du Nord. Elle passe aux États-Unis de 670 000 à près de 6,2 millions. Les profits du laboratoire pharmaceutique dépassent à partir de l'an 2000 le milliard de dollars et sont estimés en 2016 à 31 milliards de dollars^[3],[7]. Ce n'est qu'en 2006 qu'une forte augmentation du nombre de surdoses alarme le corps médical, y compris chez les patients qui prennent l'OxyContin exactement tel que le médicament leur a été prescrit^[8].

En 2010, Purdue change la formulation de son médicament pour éviter que celui-ci puisse être écrasé et sniffé ou injecté, y compris par des patients qui se le sont vus prescrire dans le cadre d'un traitement médical et qui ont développé une addiction. Les autorités parviennent par ailleurs à en limiter l'ordonnance. Devenu beaucoup moins accessible, l'OxyContin se revend alors au marché noir à un prix très élevé.

Ces différents facteurs amènent les patients qui ne peuvent plus se procurer d'ordonnance à se tourner vers d'autres opioïdes, tels que l'héroïne, qui sont moins chers, agissent sur les même récepteurs cérébraux et procurent des effets similaires. La disponibilité du fentanyl, un opioïde puissant et comparativement peu cher qui est souvent mélangé à d'autres drogues à l'insu des consommateurs, multiplie drastiquement le risque d'overdose mortelle^[9].

En 2016 et 2017, une enquête réalisée conjointement par différents journaux établit la responsabilité de l’industrie pharmaceutique dans l'épidémie d’opioïdes aux États-Unis. Plus de 200 000 Américains sont morts par overdose de cette substance entre 2000 et 2016. Le nombre de morts annuel est en augmentation constante^[10]. En 2025, il est estimé à plus de 800 000 personnes^[11].

En 2018, les États-Unis comptent près de 23 millions d'adultes inactifs entre 25 et 54 ans. Un nombre croissant d'économistes et de politiques accusent les opioïdes d'être responsables d'une part importante de ce phénomène. Avec 5 % de la population mondiale, le pays consomme 80 % des opioïdes, selon les chiffres du prix Nobel d'économie Angus Deaton. L'épidémie, qui a fait en 2017 près de 72 000 morts par overdose, a aussi frappé le marché du travail, en éloignant de l'emploi des victimes souvent précaires ; selon l'économiste de Princeton Alan Krueger, près d'un quart du déclin de la participation au marché du travail est imputable à la consommation de ces analgésiques ; ses travaux montrent que près de la moitié des hommes de 25 à 54 ans sortis du marché de l'emploi prenaient quotidiennement des médicaments contre la douleur, et, dans les deux tiers des cas, des médicaments sur ordonnance^[12]. En 2018 et 2019, des rapports du Congrès américain montrent comment, en s'appuyant sur divers acteurs influents tels que des médecins réputés et des associations de patients telles que l'IASP, Purdue Pharma a pu influencer les directives de l'OMS, notamment en ce qui concerne le traitement de la douleur chez les enfants^[13],[14].

En Europe, la consommation augmente aussi au début du XXI^e siècle, bien que dans de moindres proportions. En 2018, 12 millions de Français auraient consommé des opioïdes (dont 11 millions de consommateurs d'opioïdes « faibles »). Les conséquences sont similaires : il y a alors plus d'overdoses par médicaments opioïdes que par l'usage de drogues illégales, ce qui conduit d'après l'Observatoire français des médicaments antalgiques à une moyenne d'au moins cinq décès par semaine en France^[15].

Les opioïdes induisent un ralentissement de la fréquence cardiaque, la dépression respiratoire et la sensation d'évanouissement imminent^[16]. Même à petite dose, les opioïdes induisent souvent une constipation nommée constipation induite par les opioïdes et qui fait partie des troubles gastro-intestinaux fonctionnels. Ils provoquent également des nausées et vomissements, une somnolence, des vertiges et de la confusion, des démangeaisons et une rétention urinaire^[17]. Ils s'accompagnent également de forts symptômes de sevrage : troubles digestifs, douleurs musculaires, sueurs, frissons et envie impérieuse de consommer des opioïdes.

Psychoactifs, les opioïdes modifient les circuits neuronaux et présentent un risque élevé de dépendance physique et psychologique, même lorsqu'ils sont consommés sur prescription^[18]. Ils s'accompagnent d'un processus d'accoutumance rapide : la tolérance progressive du corps oblige les consommateurs à augmenter les doses pour continuer à ressentir les mêmes effets^[19]. Paradoxalement, l'utilisation des morphiniques sur des périodes prolongées ou à fortes doses augmente la sensibilité à la douleur au lieu de la soulager. On parle d'hyperalgie ou hyperalgésie^[20].

En cas de surdose, le risque est la mort par arrêt respiratoire. La naloxone est l’antidote d'urgence spécifique pour contrer les surdoses d'opioïdes (comme l'héroïne, la morphine, la codéine, le tramadol, l'oxycodone ou le fentanyl). Elle agit très rapidement pour bloquer les effets des opioïdes sur le cerveau et rétablir une respiration normale^[21].

Les opioïdes ont un effet statistiquement significatif, mais faible et cliniquement non pertinent, sur les dimensions physiques de la qualité de vie liée à la santé, tandis qu'il n'y a aucun effet sur les dimensions mentales chez les patients souffrant de douleurs chroniques non malignes, pendant les premiers mois de traitement^[22]. Dans la pratique clinique, les prescriptions d'opioïdes pour le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses doivent être évaluées individuellement car leur efficacité globale dans l'amélioration de la qualité de vie n'est pas confirmée^[22]. La durée du traitement aux opioïdes doit être déterminée avec soin, car cette revue se concentre principalement sur les premiers mois de traitement^[22].