Syndrome hémolytique et urémique atypique

Le SHU atypique est une forme de SHU (syndrome hémolytique et urémique). Chez les enfants, il ne représente que 5 à 10 % des cas, tandis qu’il concerne la plupart des patients adultes souffrant de SHU^[12]. La majorité des cas pédiatriques de SHU est provoquée par une infection par la bactérie Escherichia coli qui produit la Shiga-toxine. On appelle cette forme de la maladie SHU à STEC (ou parfois, SHU D+(D+ pour présence de diarrhée)). Dans certaines publications, le SHU atypique a été décrit comme un syndrome hémolytique et urémique non associé à une diarrhée (SHU D-)^[12]. Cette nomenclature peut cependant porter à confusion dans la mesure où jusqu’à 30 % des patients atteints de SHU atypique souffrent de diarrhées^[13]. Il a donc été suggéré d’abandonner le terme de SHU D-^[12].

Le SHU atypique peut être sporadique ou familial^[2],[14], sans influence de l’origine ethnique du patient, de son sexe ou de sa région géographique d’origine^[12]. Comme pour toutes les maladies rares, les données sur l’incidence du SHU atypique sont limitées. Un registre européen rassemblant 167 patients pédiatriques a documenté 3,3 cas par million d’enfants et un taux encore plus faible chez les adultes^[15],[16]. Une étude récente portant sur 214 patients souffrant de SHU atypique indique une incidence similaire chez l’enfant (41,6 %) et l’adulte (58,4 %)^[17]. Le site Web Orphanet (portail des maladies rares et des médicaments orphelins) rapporte une prévalence de 1–9 par million^[18].

Le SHU atypique est provoqué par une activation chronique et incontrôlée du complément, entraînant des lésions des cellules endothéliales et des organes cibles^[5],[6]. Chez les individus sains, le système du complément a pour fonction d’attaquer et de détruire les agents pathogènes comme les bactéries, les virus ou les cellules altérées, et d’éliminer les débris cellulaires^[7],[8],[19]. Il est composé de 3 voies différentes : la voie classique, la voie des lectines et la voie alterne^[8]. Les deux premières sont activées respectivement par des complexes immunitaires et par la fixation à des micro-organismes, tandis que la voie alterne est constamment active et provoque ainsi une production continue du complexe d'attaque membranaire (MAC), responsable de la lyse cellulaire^[19]. Il est donc primordial que l’organisme régule étroitement le système du complément pour éviter toute atteinte des tissus et organes sains^[14]. Dans le SHU atypique, des mutations génétiques de protéines régulatrices du complément (comme CFH, CFB, CFI, MCP, CFHR 1/3 et la thrombomoduline) perturbent l’équilibre fragile de la voie du complément^{[6],[20],[21],[22]}. Une activité continue et non contrôlée du complément entraîne des lésions des cellules endothéliales (cellules tapissant les vaisseaux sanguins). L’activation secondaires des plaquettes et des globules blancs qui en découle provoque une MAT, qui entraîne à son tour une ischémie, une inflammation des vaisseaux sanguins responsables de lésions tissulaires irréversibles, d’une défaillance au niveau de plusieurs organes et, bien souvent, du décès du patient^{[4],[9],[20],[21]}. La plupart des mutations présentent une pénétrance de 50 % environ et il semble également que les facteurs environnementaux jouent un rôle important dans la pathogenèse^[23],[24].

Le SHU atypique se présente souvent avec des symptômes non spécifiques de type malaise et fatigue^[12]. Plus de la moitié des patients souffrent de lésions rénales, y compris d’insuffisance rénale terminale (IRT)^[6]. Les signes et symptômes habituels sont : augmentation de la valeur de créatinine^{[25],[26],[27]}, oligurie^[4], œdème^[26], hypertension^[5], diminution du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)^[4],[27] ou protéinurie^[25]. Des atteintes extrarénales peuvent générer des symptômes, y compris prodromiques (précédents l’apparition de la maladie) :

• Un tiers des patients rencontrent des événements thrombotiques ailleurs que dans les reins^[28].
• Atteintes neurologiques : un patient sur deux environ présente des signes et symptômes associés au cerveau et au système nerveux^[29]: confusion^[30], accident vasculaire cérébral^[29],[30], convulsions^[29],[30], coma^[29],[31] ou encéphalopathie^[5].
• Atteintes cardiovasculaires : jusqu’à 43 % des patients atteints de SHU atypique présentent des symptômes cardiovasculaires^[25],[32]. Des cas d’infarctus du myocarde (crise cardiaque)^[11],[32], d’hypertension artérielle (pression artérielle élevée)^{[1],[25],[32]} et vasculopathie diffuse^[6] ont également été rapportés.
• Atteintes gastro-intestinales : 37 % des patients présentent des signes et symptômes gastro-intestinaux^[3] : colite^[10], douleur abdominale^[10], pancréatite^[33], vomissements^[33], gastro-entérite^[5], nécrose hépatique^[5] ou diarrhée^[13].
• Complications visuelles : neuropathie optique ischémique antérieure^[34]
• Symptômes cutanés : lésions cutanées, ulcère, éruption pétéchiale^[35]
• Complications pulmonaires^[11]

Certaines conditions entraînent, chez les patients atteints de SHU atypique, un risque élevé de manifestations de MAT^{[23],[35],[16]} notamment^{[5],[16],[36],[37]} :

• Diarrhée / gastro-entérite
• Infections des voies respiratoires supérieures
• MAT liée à la grossesse
• Hypertension maligne
• MAT liée à une transplantation
• Glomérulopathie
• Maladies systémiques de type lupus érythémateux disséminé (LED) et sclérodermie
• Tumeur maligne

Sans traitement par anticorps monoclonal type Eculizumab (autorisé pour traiter le SHUa depuis septembre 2012 en France), le pronostic à long terme des patients atteints de SHU atypique est mauvais^[20]. Jusqu’à 79 % d’entre eux décèdent ou souffrent d’insuffisance rénale terminale dans les 3 ans malgré les soins symptomatiques^[5]. La transplantation rénale chez les patients atteints de SHU atypique avec IRT est rarement envisagée en raison du risque élevé de réapparition de la maladie et d’échec de la greffe chez jusqu’à 90 % des patients, qui finissent par présenter une nouvelle MAT^[14]. La plupart des patients atteints de SHU atypique avec IRT sont donc traités par dialyse chronique, solution associée à un pronostic défavorable^[38],[39]. Une transplantation foie-rein combinée a été tentée chez des patients atteints de SHU atypique, même si le taux de mortalité associé à cette procédure complexe est élevé (un cas sur deux)^[40].