キャス報告書

方法論

キャス報告書は、性別不合を含む性同一性の問題を抱える子供や若者のヘルスケアのさまざまな分野について、独立した査読^{[要リンク修正]}付きのシステマティック・レビューをいくつか委託した^[13][14]。この報告書は英国国立医療技術評価機構^{[要リンク修正]}（NIHR）から資金提供を受け、NHSにシステマティック・レビューを提供する3機関の1つであるヨーク大学のレビュー普及センター（英語版）の研究者によって実施された^[15]。体系的レビューでカバーされたトピックは以下のとおりである^[12]。

• 専門家によるジェンダーサービスに紹介される子どもと青少年の特徴^[16]
• ジェンダーに関連した社会的移行が子どもや青少年に与える影響^[17]
• 性別不合や不一致を経験する子どもや青少年に対する心理社会的支援介入^[18]
• 性別不合や不一致を抱える青少年の思春期を抑制する介入（思春期ブロッカー）^[19]
• 性別不合や不一致を抱える青年に対する男性化・女性化ホルモン介入（ホルモン療法）^[20]
• 専門家によるジェンダーサービスに紹介された子どもと青少年のケア計画^[21]
• 性別不合や不一致を経験する小児および青年に対する臨床ガイドライン^[22][23]

報告書が委託したシステマティック・レビューでは、利用可能な研究の質を評価するために、ハイブリッド手法研究評価ツールやニューキャッスル・オタワ・スケール（英語版）の修正版などのツールが使用された^[24][25]。これは、通常最も質が高いと考えられている盲検対照研究が利用できなかったためである^[26]。システマティック・レビューでは、それぞれの主題に関する最良のエビデンスに基づく知識を確かめるためにメタアナリシスを実施し、報告書の調査結果と推奨事項を通知しfた^[27][28]。 報告書では、エビデンス収集の一環として、性別不合のある若者とその健康状態に関する定性的・定量的研究も実施し^[29]、サービス利用者やその保護者とのヒアリングセッションやフォーカスグループを実施し、権利擁護団体との会合を開催し、患者の実体験に関する既存の文書化された知見を収集した^[30]。

研究不足

キャス報告書20ページの記載は次のとおりである。「レビューが始まったとき、特に思春期ブロッカーや男性化/女性化ホルモンの使用に関するエビデンスの根拠はすでに弱いことが示されていた。」

100件を超える潜在的なエビデンスを検証した後も、「この分野では質の高いエビデンスが不足し続けている」としている^[31]。

紹介の増加

報告書では、性別不合の子供や若者の増加について明確な説明は見つからなかったが、生物学的要因と心理社会的要因の組み合わせに起因するという点では幅広い合意が得られていると述べた。示唆されている影響としては、医療処置の閾値の低下、ソーシャルメディアの利用によるメンタルヘルスへの影響、虐待、性別不合に関する情報へのアクセス、新たな性的指向との闘い、インターネットポルノへの早期の露出などがある。報告書では、トランスジェンダーのアイデンティティの受容の増加だけでは増加を説明するのに不十分であるとしている^{[32][16][33][34]}。

社会的移行

体系的なレビュー^{[訳語疑問点]}では、修正版ニューキャッスル・オタワ・スケールを用いて未成年者の社会的移行の成果を評価した11の研究を評価し、9件を低品質、2件を中程度の品質と判定した^[24][17]。報告書では、幼少期の社会的移行が精神的健康にプラスの影響を与えるかマイナスの影響を与えるかを評価するためのエビデンスが不十分であり、青年期における有効性に関するエビデンスは弱いと述べている。また、育てられた性別が性自認に影響を与えるようであり、早期の社会的移行が子供の性自認の発達方法を変える可能性があると仮説を立てている^[35]。

当報告書は、社会的移行を「積極的介入」と分類した。また、社会的移行に取り組む際には注意が必要であると勧告し、リスクと利点を判断するには臨床的関与が必要であることを強調し、適切な臨床訓練なしには遂行できない役割であると述べた^[34][36]。

思春期阻害薬

報告書によると、早期の思春期ブロッカーに対する根拠と理論的根拠は不明のままで、認知発達や精神性発達への影響は不明である。システマティック・レビュー^[19]では、ニューキャッスル・オタワ・スケールの修正版を用いて思春期ブロッカーの使用に関する50の研究を調査し、1件のみが高品質、25件が中等度、残りの24件が低品質であると判断された。レビューでは、エビデンスが不足しているため性別不合や精神的健康への影響については結論を出せないと結論付けたが、治療中に骨への悪影響が生じるというエビデンスは見つかった。レビューでは、思春期ブロッカーを服用したほぼすべての患者が後にホルモン療法に進むことを決めたという発見から、思春期ブロッカーが若年患者に「考える時間」を与えるという考えには同意しなかった^{[37][19][38][34][39][40]}。出生時に男性と登録されていた場合、ブロッカーを早期に服用すると、声が低くなることや顔の毛が生えるのを防ぐことはできるものの、陰茎の成長が不十分なために後の膣形成手術（英語版）が困難になる可能性があることが議論の余地なく報告書で述べられている^[41]。

ホルモン療法

報告書によると、ホルモン療法は成人のトランスジェンダーの間では長年使用されているものの、18歳未満の使用については多くの不明点が残っており、より若い年齢で治療を開始した患者の長期追跡データと結果情報が不十分である。システマティック・レビュー^[20]では、ニューキャッスル・オタワ・スケールの修正版を使用したトランスジェンダーのホルモン療法に関する53の研究を評価し、判定は高品質な1つのみ、33件が中程度、19件が低品質であるとされた。全体として、このレビューでは、ホルモン治療が12か月後に心理的結果を改善するというエビデンスがいくつか見つかったが、身体的なリスクと利点に関する証拠は不十分で一貫性がないことがわかった。同レビューでは、18歳未満のホルモン療法の処方には「明確な臨床的根拠」が必要であると勧告した^{[37][20][38][36]}。

心理社会的介入

システマティック・レビューでは、混合方法評価ツールを用いて、トランスジェンダーの未成年者に対する心理社会的支援介入の有効性に関する研究10件を評価し、1つだけが中程度の質で、残りの9件は質が低いとあると判断された。実施されたレビューでは、確固とした結論は出せず、さらなる研究が必要であると結論付けられた^[18][42]。報告書では、ホルモン療法と比較した心理社会的介入の証拠は「内分泌療法の研究と同じくらい弱い」が、心理療法の結果は「効果があるか、変化がないかのどちらか」であると述べられている^[43][44]。

臨床パス

報告書は、臨床医はどの子供・若者が成人後も永続的にトランスジェンダーのアイデンティティを持つかを確信することはできず、ほとんどの人にとって医療的治療は最適なものではないと述べている。医療的治療が臨床的に適応となる場合、より広範な精神衛生や心理社会的問題にも対処する必要がある。追跡調査が不足しているため、ホルモン治療後に性転換を中止した人の数は不明である^[37]。

キャス報告書は、ジェンダー・アイデンティティ発達サービスおよびNHS成人ジェンダーサービスと協力して、「GIDSを経験した約9,000人の若者の追跡データのギャップを埋め、より強力なエビデンス・ベースの構築」を試みた。しかし、NHSイングランド（ウィキデータ）による奨励にもかかわらず、「必要な協力は得られなかった」^[45][46]。

国際的ガイドライン

システマティック・レビュー^[22][23]では、ケアの原則、評価方法、医療介入などの主要な実践分野をカバーする23の地域、国内、国際ガイドラインを評価した。ほとんどのガイドラインは編集上の独立性と開発面での厳密性に欠けているとされ、ほぼすべてが2009年の内分泌学会ガイドラインと2012年のWPATHガイドラインの影響を受けており、これらのガイドラインは密接に関連していた。キャス報告書ではガイドラインの信頼性に疑問が投げかけられ、トランスジェンダーのケアに関する単一の国際ガイドラインをNHSイングランドに完全に適用することはできないと結論付けられた^[37]。

相反する臨床的見解

報告書は、適切な治療に関して臨床医の間で相反する見解があり、ケアに対する期待が臨床基準から逸脱することがある、と指摘した。また、「探索的」アプローチや「肯定的」アプローチなどの言葉に関する論争により、中立的な用語を確立することが困難であるとも述べた。一部の臨床医は、性別に疑問を持つ若者と働くことを恐れていた^[47]。報告書によると、一部の専門家は、転向治療で告発されることを懸念しており、同様に転向療法を禁止する法律についても懸念している。報告書はさらに、多くの専門家が「転向治療をめぐる役に立たないほど二極化した議論に影を落とされている」と述べている^[48][49]。