第一航空機粟国空港着陸失敗事故
From Wikipedia, the free encyclopedia
日本・沖縄県粟国空港北緯26度35分34秒 東経127度14分25秒 / 北緯26.59278度 東経127.24028度座標: 北緯26度35分34秒 東経127度14分25秒 / 北緯26.59278度 東経127.24028度
 滑走路を逸脱した事故機 | |
| 事故の概要 | |
|---|---|
| 日付 | 2015年8月28日 |
| 概要 | パイロットエラー |
| 現場 |
日本・沖縄県粟国空港 北緯26度35分34秒 東経127度14分25秒 / 北緯26.59278度 東経127.24028度座標: 北緯26度35分34秒 東経127度14分25秒 / 北緯26.59278度 東経127.24028度 |
| 乗客数 | 12 |
| 乗員数 | 2 |
| 負傷者数 | 11 |
| 死者数 | 0 |
| 生存者数 | 14（全員） |
| 機種 | バイキング・エア DHC-6 ツインオッター 400 |
| 運用者 |
第一航空 |
| 機体記号 | JA201D |
| 出発地 |
那覇空港 |
| 目的地 |
粟国空港 |
第一航空機粟国空港着陸失敗事故（だいいちこうくうきあぐにくうこうちゃくりくしっぱいじこ）は、2015年8月28日に発生した航空事故である。那覇空港発粟国空港行きだった第一航空101便（バイキング・エア DHC-6 ツインオッター 400）が、粟国空港への着陸時に滑走路を逸脱し空港外周のフェンスに衝突した。乗員乗客14人中11人が負傷したが死者は出なかった[1]。
乗員乗客
事故の経緯
101便は、那覇空港を8時38分に離陸し、有視界飛行方式で粟国空港へ向かった。副操縦士の機長昇格訓練のため機長が右座席に座り、副操縦士が左座席に着席していた[2]:2[6]。
8時46分にパイロットは着陸前のブリーフィングを終えた。8時48分には空港周辺の雲の状態に関する話がなされた。また降下、進入、着陸に際するチェックリストは実行されていたが、前輪方向制御機構に関する話はされなかった[7]。
8時54分に機体は粟国空港の滑走路19の端を75ノット (139 km/h)で通過し、4秒後に接地した。接地後、タイヤが軋むような音がし、以降衝突まで続いた。機長は機体が右に逸れ始めていることを感じ、副操縦士が片側のブレーキを踏んでいると思い、「踏んじゃだめ」と発した。副操縦士は、逆推力装置を作動する余裕もなく、方向舵を使用し機体の制御を試みた。副操縦士は、フットブレーキを使用したが止まりきれず、機体は空港外周のフェンスに衝突した[2]:3-5。
事故により乗員乗客14人全員が病院へ搬送された[8]。
事故調査
前輪の制御機構
事故機の製造国であるカナダの運輸安全委員会の協力を得て、前輪方向制御機構（NWS）の動作テストを行った。テストの結果、NWSの動作そのものには問題は見られなかったが、コマンドを入力しない状態の際に、緩やかに振れる現象がみられた。これについて製造者は、油圧作動機構の内部の損傷によるものであるとの見解を述べた。しかし、この不具合は離着陸時の方向制御に影響は与えなかったと結論付けた[2]:12-13。
同型機のマニュアルには、離陸時にNWSが正面を向かずセンタリングクラッチが機体側の溝に噛み合わないことがあるため、抵抗を感じるまでコントロールレバーを動かすよう記述があった。しかし、第一航空のマニュアルにはその記載が無く、機長や副操縦士はこのような操作やシステムについて理解していなかった可能性が明らかになった[2]:23-24。
事故機でも、パイロットは目視確認のみをおこなっており、そのためセンタリングクラッチが噛み合っておらず、離陸後にNWSが右側へ偏向したと考えられた。NWSが右側へ偏向している状態で着陸したため、機体は滑走路を逸脱した[2]:24-25。
パイロットの行動
コックピットボイスレコーダーの記録から、機長と副操縦士はブリーフィングを行っていたが、チェックリストの実行はしていなかった。チェックリストには、前輪が正面に向いているかの確認も含まれていた[2]:21。
副操縦士は異常発生後、方向舵を使い問題を修正しようとした。方向舵とNWSが連動していると副操縦士は考えていたが、実際は連動しておらず、NWSは右に偏向したままだった。また、機長もNWSの偏向を予期しておらず、副操縦士が片側のブレーキを作動させていると勘違いしてしまった。機長は口頭での注意はしたものの、操縦を変わることはしなかった[2]:32。
その他、フラップの操作に関して機長が規定違反を犯していた事が明らかとなった。DHC-6では着陸時にはフラップを37度まで展開する規定となっていたが、事故時には20度の状態で着陸していた。また、フラップの格納は滑走路を出た後に行うよう定められていたが、機長は着陸直後に格納した。これに関して機長は、研修時に着陸直後に格納するよう教わったためだと話した。第一航空の職員はインタビューに対して、同社では規定違反を指摘しづらい風土があったと話した[9]。
その後の調査で、フラップを20度までしか展開していない状態での着陸が繰り返されていたことが発覚した[10]。
航空会社による訓練
第一航空では、座学や知識の定着を確認していなかったと考えられた。これにより、副操縦士は航空機のシステムに関する知識が不足していた。また、教官訓練で操縦の交代や不測の事態に対する対処する訓練が適切に行われていなかったため、異常発生後に機長が充分な対処を行えなかった[2]:33。
事故原因
運輸安全委員会（JTSB）は事故報告書で、副操縦士がチェックリストを失念し、機長も適切な監視及び指摘を行わなかったため、前輪が右へ偏向した状態で着陸してしまったと述べた。また、副操縦士は座学を修了しておらず、同型機に対する知識が不足した状態で操縦をおこなっていた。そのため、異常発生後に適切な操作を行えなかったと結論付けた[2]:34[11]。