ICD-11

Übersicht

In die ICD-11 wurden die folgenden psychischen Störungen neu aufgenommen:^[16]

• Binge-Eating-Störung (6B82),
• Katatonie (6A40),
• Bipolare Störung Typ II (6A61),
• Körperdysmorphe Störung (6B21),
• Exkoriationsstörung (6B25.1),
• Frotteuristische Störung (6D34),
• Pathologisches Horten (6B24),
• Intermittierende explosible Störung (6C73),
• Zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung (6C72),
• Vermeidend-restriktive Ernährungsstörung (6B83),
• Körperintegritätsdysphorie (6C21),
• Komplexe posttraumatische Belastungsstörung (6B41),
• Computerspielstörung (6C51),
• Olfaktorische Referenzstörung (6B22) sowie
• Anhaltende Trauerstörung (6B42).

Weitere erwähnenswerte Änderungen sind:^[16]

• Unterschiedliche Persönlichkeitsstörungen wurden unter Verwendung eines dimensionalen (im Gegensatz zu einem kategorialen) Modells zu einer einzigen Diagnose „Persönlichkeitsstörung“ zusammengefasst (Siehe dazu den Abschnitt Persönlichkeitsstörungen).
• Alle Subtypen der Schizophrenie (z. B. paranoid, hebephren, katatonisch) wurden entfernt. Stattdessen wird ein dimensionales Modell mit der Kategorie „Symptomatische Manifestationen primärer psychotischer Störungen“ (6A25) verwendet. Dieses Modell dient der Kodierung Positivsymptome (6A25.0), Negativsymptome (6A25.1), Depressiver Symptome (6A25.2), Manischer Symptome (6A25.3), Psychomotorischer Symptome (6A25.4) und Kognitiver Symptome (6A25.5).
• Anhaltende affektive Störungen (F34), bestehend aus Zyklothymie (F34.0) und Dysthymie (F34.1), wurden gestrichen. Die Zyklothyme Störung wurde unter „Bipolare oder verwandte Störungen“ (6A62) eingeordnet, die Dysthyme Störung unter „Depressive Störungen“ (6A72).
• Die ICD-10 unterscheidet zwischen phobischen Angststörungen (F40), z. B. Agoraphobie (F40.0), und anderen Angststörungen (F41), z. B. generalisierte Angststörungen (F41.1). In der ICD-11 werden beide Gruppen unter „Angst- oder furchtbezogene Störungen“ zusammengefasst.
• Alle tiefgreifenden Entwicklungsstörungen (F84) wurden zu einer Kategorie zusammengefasst, der „Autismus-Spektrum-Störung“ (6A02), mit Ausnahme des Rett-Syndroms, das in das Kapitel „Entwicklungsanomalien“ (LD90.4) verschoben wurde.
• Hyperkinetische Störungen (F90) wurden in „Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörungen“ (6A05) umbenannt. Dabei wird zwischen den Subtypen „vorwiegend unkonzentriert“ (6A05.0), „vorwiegend hyperaktiv-impulsiv“ (6A05.1) und „kombiniert“ (6A05.2) unterschieden. Die Diagnose „Hyperkinetische Verhaltensstörung“ (F90.1) wurde entfernt.
• Die Akute Belastungsreaktion (F43.0) wurde aus dem Kapitel „Psychische Störungen“ entfernt und in das Kapitel „Problematik in Verbindung mit schädlichen oder traumatischen Ereignissen“ (QE84) verschoben. Somit wird die Akute Belastungsreaktion in der ICD-11 nicht mehr als psychische Störung betrachtet.^[21]

ICD-11 CDDR

Nach einem umfangreichen, jahrelangen Überarbeitungsprozess, an dem fast 15.000 Kliniker aus 155 Ländern beteiligt waren,^[16] entwickelte die WHO die ICD-11 CDDG (Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines),^[22][23][24] die später in ICD-11 CDDR (Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements) umbenannt wurde.^[25] Die CDDR ist ein umfassendes Diagnosehandbuch zur Identifizierung und Messung von psychischen Erkrankungen mit einer einheitlichen Terminologie, ähnlich wie das DSM-5.^[26][27] Die ICD-11 CDDR wurde etwa zur gleichen Zeit wie das DSM-5 entwickelt, und die Arbeitsgruppen beider Projekte trafen sich regelmäßig, um ihre Arbeiten miteinander abzustimmen. Die CDDR und das DSM-5 sind sich ähnlich, aber nicht identisch.^[28] Die ICD-11 CDDR ist der Nachfolger der ICD-10 CDDG, die erstmals 1992 veröffentlicht wurde und auch als „Blue Book“ (deutsch Blaues Buch) bekannt war.^[22]

Die CDDR ist in die ICD-11 integriert und kann von jedem im ICD-11-Browser eingesehen werden. Am 8. März 2024 wurde das CDDR auch in Buchform veröffentlicht.^[29] Es kann kostenlos von der Website der WHO heruntergeladen werden und untersteht einer CC BY-NC-SA 3.0 IGO Lizenz.^[30]

Persönlichkeitsstörungen

Der diagnostische Rahmen für Persönlichkeitsstörungen in der ICD-11^[31] ist eine Umsetzung eines dimensionalen Modells von Persönlichkeitsstörungen^[32] was bedeutet, dass Individuen entlang kontinuierlicher Merkmalsdimensionen bewertet werden, wobei Persönlichkeitsstörungen extreme oder maladaptive Varianten von Merkmalen widerspiegeln und sowohl nach dem Schweregrad der Dysfunktion als auch nach hervorstechenden Merkmalsdomänen klassifiziert werden. Die ICD-11-Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen unterscheidet sich erheblich von derjenigen in der vorherigen Ausgabe: Alle unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen wurden zu einer einzigen zusammengefasst.^[33] Diese kann als Leichtgradig, Mittelgradig, Schwergradig oder mit nicht näher bezeichneten Schweregrad kodiert werden.^[32]

Der Schweregrad wird anhand des Ausmaßes der Belastung und des Grades der Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten aufgrund von Schwierigkeiten in Bezug auf Aspekte der Selbstfunktion (z. B. Identität, Selbstwertgefühl und Handlungsfähigkeit) und zwischenmenschliche Beziehungen (z. B. Wunsch und Fähigkeit zu engen Beziehungen und Fähigkeit zum Umgang mit Konflikten) sowie Verhaltens-, kognitiven und emotionalen Funktionsstörungen bestimmt.^[32] Es gibt auch eine zusätzliche Kategorie namens „Persönlichkeitsschwierigkeiten“, die verwendet werden kann, um Persönlichkeitsmerkmale zu beschreiben, die problematisch sind, aber nicht die diagnostischen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung erfüllen.^[34] Eine Persönlichkeitsstörung oder -beeinträchtigung kann durch eines oder mehrere der folgenden auffälligen Persönlichkeitsmerkmale oder -muster definiert werden: Negative Affektivität, Distanziertheit, Dissozialität, Enthemmung und Anankasmus.^[35] Zusätzlich zu diesen Merkmalen kann ein Borderline-Muster diagnostiziert werden, das der Borderline-Persönlichkeitsstörung ähnelt.^[36]

Computerspielstörung

Die Computerspielstörung (6C51) wurde neu in die ICD-11 aufgenommen und neben der Glücksspielstörung (6C50) in die Gruppe „Störungen durch Verhaltenssüchte“ eingeordnet. Letztere wurde in der ICD-10 als pathologisches Spielen (F63.0) bezeichnet. Neben der Computerspielstörung enthält die ICD-11 auch das „Gefährliche Computerspielen“ (QE22), eine Unterkategorie, mit der problematisches Computerspielen diagnostiziert werden kann, das noch nicht den Grad einer Störung erreicht.

Obwohl eine Mehrheit der Wissenschaftler^[37] die Aufnahme der Computerspielstörung befürwortete, lehnte eine beträchtliche Anzahl dies ab. Aarseth et al. stellten fest, dass die Evidenzbasis, auf der diese Entscheidung beruhte, von geringer Qualität war, die Diagnosekriterien für die Computerspielstörung auf die vom Substanzkonsum und der Glücksspielstörung basierten, obwohl diese nicht dasselbe sind, kein Konsens über die Definition und Bewertung von der Computerspielstörung bestand und eine vordefinierte Kategorie die Forschung in einen bestätigenden Ansatz festhalten würde.^[38] Rooij et al. stellten die Frage, ob das, was als Computerspielstörung bezeichnet wird, in Wirklichkeit eine Bewältigungsstrategie für zugrunde liegende Probleme wie Depressionen, Soziale Angststörungen oder ADHS ist^[39]. Sie wiesen auch auf eine moralische Panik hin, die durch sensationelle Medienberichte angeheizt wird, und erklärten, dass diese Kategorie Menschen stigmatisieren könnte, die einfach nur einem sehr intensiven Hobby nachgehen. Bean et al. schrieben, dass die Kategorie der Computerspielstörung falschen Stereotypen von Spielern als körperlich unfit und sozial unbeholfen Vorschub leistet und die meisten Spieler keine Probleme damit haben, ihre erwarteten sozialen Rollen außerhalb von Spielen mit denen innerhalb von Spielen in Einklang zu bringen.^[37]

Zur Unterstützung der Diagnose stimmten Lee et al. zu, dass die bestehende Forschung erhebliche Einschränkungen aufweise, was tatsächlich eine standardisierte Reihe von Kriterien erforderlich mache, die für Studien vorteilhafter seien als selbst entwickelte Instrumente zur Bewertung problematischen Spielverhaltens.^[40] Saunders et al. argumentierten, dass die Computerspielstörung ebenso wie die Glücksspielstörung und die Substanzabhängigkeit in die ICD-11 aufgenommen werden sollte. Sie verwiesen dabei auf funktionelle Neuroimaging-Studien, die eine Aktivierung ähnlicher Hirnregionen zeigen, sowie auf psychologische Studien, die ähnliche Risikofaktoren aufzeigen.^[41] Király und Demetrovics glaubten nicht, dass eine Computerspielstörung die Forschung auf einen bestätigenden Ansatz festlegen würde. Sie wiesen darauf hin, dass die ICD regelmäßig überarbeitet wird und sich durch permanente Veränderungen auszeichnet. Sie schrieben, dass es zwar eine moralische Panik in Bezug auf Gamer gebe, diese jedoch nicht durch eine formale Diagnose verursacht werde.^[42] Rumpf et al. merkten an, dass Stigmatisierung ein Risiko sei, das nicht nur für die Computerspielstörung spezifisch sei. Sie stimmten zu, dass die Computerspielstörung eine Bewältigungsstrategie für eine zugrunde liegende Störung sein könne; in dieser Debatte sei jedoch „Komorbidität eher die Regel als die Ausnahme“. Beispielsweise kann eine Person aufgrund einer PTBS alkoholabhängig sein. In der klinischen Praxis müssen beide Störungen diagnostiziert und behandelt werden. Rumpf et al. warnten auch davor, dass das Fehlen einer Diagnose dazu führen könne, dass Behandlungen nicht von den Krankenkassen erstattet werden.^[37]

Das DSM-5 (2013) enthält eine ähnliche Kategorie namens „Internet Gaming Disorder“. Aufgrund von Kontroversen hinsichtlich ihrer Definition und Einstufung ist diese Störung jedoch nicht im Hauptteil der psychischen Diagnosen enthalten, sondern im zusätzlichen Kapitel „Conditions for Further Study“ (Krankheiten, die weiterer Untersuchung bedürfen). Die in diesem Kapitel aufgeführten Störungen sollen die Forschung anregen und sind nicht für den klinischen Gebrauch bestimmt.^[43]

Sexuelle Dysfunktionen

Die ICD-10 unterscheidet drei Hauptkategorien allgemeiner sexueller Dysfunktionen: Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen (F52.0); Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung (F52.1); und Versagen genitaler Reaktionen (F52.2). Die ICD-11 ersetzt diese durch zwei Kategorien: „Dysfunktion verminderten sexuellen Verlangens“ (HA00) und „Dysfunktion der sexuellen Erregung“ (HA01). Letztere hat zwei Unterkategorien: „Weibliche Dysfunktion der sexuellen Erregung“ (HA01.0) und „Männliche Dysfunktion der sexuellen Erregung“ (HA01.1). Der Unterschied zwischen einer Störung mit vermindertem sexuellen Verlangen und einer Störung der sexuellen Erregung besteht darin, dass bei ersterer das Verlangen nach sexueller Aktivität vermindert ist oder fehlt. Bei letzterer besteht trotz des Wunsches nach befriedigendem Sex eine unzureichende körperliche und emotionale Reaktion auf sexuelle Aktivität. Die WHO erkennt zwar eine Überschneidung zwischen Verlangen und Erregung an, doch sind die beiden Begriffe nicht synonym. Die Behandlung sollte sich auf ihre unterschiedlichen Merkmale konzentrieren.^[16]

Die ICD-10 enthält die Diagnosen Vaginismus (N94.2), nicht-organischer Vaginismus (F52.5) sowie Dyspareunie (N94.1) und nicht-organische Dyspareunie (F52.6). Da die WHO die oben genannte „veraltete Trennung zwischen Körper und Geist“ vermeiden wollte, wurden die organischen und nicht-organischen Störungen zusammengefasst. Vaginismus wurde als Sexuelle Schmerz-Pentrationsstörung (HA20) neu klassifiziert. Die Weibliche Dyspareunie (GA12) wurde beibehalten. Eine verwandte Erkrankung ist die Vulvodynie, die in der ICD-9 (625.7) aufgeführt ist, in der ICD-10 jedoch nicht. In der ICD-11 wurde sie wieder aufgenommen (GA34.02).^[16]

Sexuelle Dysfunktionen und Sexuelle Schmerz-Penetrationsstörungen können zusammen mit zeitlichen und situativen Qualifikatoren kodiert werden. Zu den zeitlichen Qualifikatoren gehören „lebenslang“ und „erworben“, während zu den situativen Qualifikatoren „generalisiert“ und „situativ“ gehören. Darüber hinaus bietet die ICD-11 fünf ätiologische Qualifikatoren oder Kategorien „assoziiert mit ...“, um die Diagnose weiter zu spezifizieren.^[16] Beispielsweise könnte bei einer Frau, die aufgrund der Nebenwirkungen eines SSRI-Antidepressivums unter sexuellen Problemen leidet, die Diagnose „Weibliche Dysfunktion der sexuellen Erregung, erworben, generalisiert“ (HA01.02) in Kombination mit „Ätiologische Aspekte assoziiert mit dem Gebrauch von psychoaktiven Substanzen oder Medikamenten“ (HA40.2) gestellt werden.

Zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung

Die ICD-11 beinhaltet die neue Diagnose „Zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung“ (CSBD), die jedoch als Impulskontrollstörung den psychischen Störungen zugeordnet ist. Die WHO wollte sexuelles Verhalten nicht übermäßig pathologisieren und erklärte, dass ein starker Sexualtrieb nicht unbedingt eine Störung darstellt, solange diese Menschen keine Beeinträchtigung ihrer Verhaltenssteuerung, keine erheblichen Leiden oder Funktionsstörungen aufweisen.^[48][49] Kraus et al. stellten in einer Studie fest, dass sich zwar viele Menschen selbst als „sexsüchtig“ bezeichnen, bei näherer Betrachtung jedoch nicht die klinischen Merkmale einer sexuellen Störung aufweisen, wenngleich sie möglicherweise unter anderen psychischen Problemen wie Angstzuständen oder Depressionen leiden. Scham- und Schuldgefühle in Bezug auf Sex sind laut Kraus et al. kein verlässlicher Indikator für eine sexuelle Störung.^[50]

Es gab eine Debatte darüber, ob CSBD als (Verhaltens-)Sucht angesehen werden sollte. Es wurde behauptet, dass Neuroimaging eine Überschneidung zwischen zwanghaftem Sexualverhalten und Substanzgebrauchsstörungen durch gemeinsame Neurotransmittersysteme zeigt. Dennoch wurde letztendlich beschlossen, die Störung in die Gruppe der Impulskontrollstörungen einzuordnen. Kraus et al. schrieben, dass für die ICD-11 „eine relativ konservative Position empfohlen wurde, da wir noch keine endgültigen Informationen darüber haben, ob die Prozesse, die zur Entwicklung und Aufrechterhaltung von CSBD beitragen, mit denen vergleichbar sind, die bei Substanzgebrauchsstörungen, Glücksspiel und Gaming beobachtet werden“.^[50]

Paraphile Störungen

Paraphile Störungen, in der ICD-10 als „Störungen der sexuellen Präferenz“ bezeichnet, sind weiterhin im Kapitel der psychischen Störungen aufgeführt, wenngleich sie auch im Kapitel über sexuelle Gesundheit grau hinterlegt sind. Die ICD-10-Kategorien Fetischismus (F65.0) und Transvestitischer Fetischismus (F65.1) wurden entfernt, da sie, sofern sie keine Belastung oder Schaden verursachen, nicht als psychische Störungen angesehen werden und sonst auch keine klinische Relevanz bieten.^[51] Die Frotteuristische Störung (6D34) wurde neu hinzugefügt.

Geschlechtsinkongruenz

In der ICD-11 wurde mit Anlehnung an das DSM-5 eine Entpathologisierung sowie Rekonzeptualisierung der Transgeschlechtlichkeit durchgeführt. In der ICD-10 umfasste die Gruppe der Geschlechtsidentitätsstörungen (F64) drei Hauptdiagnosen: „Transsexualismus“ (F64.0), „Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen“ (F64.1) und „Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters“ (F64.2). In der ICD-11 wurde der „Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen“ aufgrund mangelnder Relevanz für die öffentliche Gesundheit bzw. fehlender klinischer Relevanz gestrichen.^[16] Transsexualismus wurde in „Geschlechtsinkongruenz in der Jugend oder im Erwachsenenalter“ (HA60) umbenannt und die „Geschlechtsidentitätsstörung im Kindesalter“ in „Geschlechtsinkongruenz im Kindesalter“ (HA61).

In der ICD-10 wurden „Geschlechtsidentitätsstörungen“ gemäß den damaligen Gepflogenheiten im Kapitel über psychische Störungen aufgeführt. Sowohl die ICD als auch das DSM betrachteten die Gesundheit von Transpersonen während des gesamten 20. Jahrhunderts aus psychopathologischer Sicht. Dies liegt daran, dass Transgeschlechtlichkeit eine Inkongruenz zwischen dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht und der Geschlechtsidentität einer Person darstellt. Aufgrund des damit einhergehenden erheblichen Leidensdrucks wurde sie als psychische Störung angesehen, wobei Stress oder Unbehagen zentrale diagnostische Merkmale waren.^[52][53][54] In den 2000er und 2010er Jahren wurde diese Auffassung jedoch zunehmend infrage gestellt, da die Vorstellung, Transpersonen als psychisch krank anzusehen, als stigmatisierend empfunden wurde. Es wurde vorgeschlagen, Leiden und Funktionsstörungen bei Transpersonen eher als Folge von sozialer Ablehnung, Diskriminierung und Gewalt gegenüber Personen mit geschlechtsabweichendem Aussehen und Verhalten zu betrachten.^[55] Studien haben gezeigt, dass Transpersonen ein höheres Risiko für psychische Störungen haben und dass Gesundheitsleistungen für sie oft unzureichend sind oder gar nicht existieren. Da für den Zugang zu Geschlechtsangleichende Maßnahmen und deren Erstattung durch die Krankenversicherungen in der Regel ein offizieller ICD-Code erforderlich ist, hielt es die WHO für nicht ratsam, die Diagnosen für Transpersonen vollständig aus der ICD-11 zu streichen. Daher wurde beschlossen, die Rekonzeptualisierung als Geschlechtsinkongruenz in das Kapitel über „Zustände mit Bezug zu sexueller Gesundheit“ zu übertragen.^[16]