Examen pélvico

Tradicionalmente, en el campo de la ginecología, se asumían los beneficios de los exámenes pélvicos de rutina, y el examen era una parte recomendada de la visita ginecológica inicial, las visitas anuales y según fuera necesario para el tratamiento.^[9] En 2014, el Colegio Americano de Médicos (ACP) publicó una revisión de los beneficios y los riesgos del examen y emitió una guía que recomendaba no realizar este examen para detectar afecciones en mujeres adultas asintomáticas y no embarazadas, concluyendo que los posibles daños superaban los beneficios demostrados y que los exámenes pélvicos de detección en mujeres asintomáticas no reducían las tasas de mortalidad o morbilidad.^[7] La guía no consideró la necesidad ni la frecuencia de las pruebas de Papanicolaou. La guía del ACP concluyó que no había pruebas de que el examen en mujeres adultas asintomáticas redujera la morbilidad o la mortalidad, y que no había estudios que abordaran la precisión diagnóstica del examen para identificar afecciones ginecológicas específicas.^[7] La guía concluyó que había pruebas de daños, como miedo, vergüenza, dolor, malestar y cirugías innecesarias.^[7] Se trataba de una recomendación firme, basada en pruebas de calidad moderada.^[7] En 2018, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) emitió un dictamen del comité en el que se indicaba que los exámenes pélvicos debían realizarse en los siguientes casos: 1) síntomas de enfermedad ginecológica, 2) detección de displasia cervical, o 3) tratamiento de trastornos ginecológicos o neoplasias malignas, mediante la toma de decisiones compartida con la paciente.^[10] El ACOG reconoció que, dados los cambios en las recomendaciones de detección y la evaluación de los daños frente a los beneficios revisada por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., era necesario reevaluar los exámenes pélvicos de detección rutinarios para las mujeres asintomáticas, no embarazadas y con un riesgo medio de padecer enfermedades ginecológicas.^[10] Una actualización de la literatura realizada en 2020 por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. concluyó que las pruebas seguían siendo insuficientes para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de los exámenes pélvicos de detección en mujeres asintomáticas.^[11]

Las «visitas anuales de bienestar femenino» son una oportunidad para que los ginecólogos identifiquen los riesgos para la salud de las mujeres; el ACOG ha señalado que estas visitas también pueden incluir exámenes clínicos de mama, vacunas, consultas sobre métodos anticonceptivos y asesoramiento sobre atención médica preventiva.^[2] El ACOG reforzó el valor potencial de los exámenes pélvicos, ya que permiten a los médicos explicar la anatomía de la paciente, tranquilizarla sobre su normalidad y responder a preguntas específicas, estableciendo así una comunicación abierta entre la paciente y el médico.^[10]

El examen puede resultar incómodo tanto emocional como físicamente para las mujeres. La preparación, una buena comunicación, una técnica cuidadosa y una atención informada sobre el trauma pueden ayudar a mitigar esta incomodidad.^[12][13]

Antes del examen, antes de que la paciente se desnude y se acueste en la camilla o silla de exploración, los examinadores deben preguntarle si se ha sometido a un examen pélvico anteriormente y si tiene alguna pregunta o inquietud sobre el examen. Las mujeres pueden estar preocupadas por el dolor o pueden sentirse avergonzadas por el examen de zonas sensibles del cuerpo. Es posible que hayan sufrido agresiones sexuales o experiencias negativas con exámenes pélvicos en el pasado, lo que puede provocar que el examen les provoque fuertes síntomas emocionales y físicos.^{[6][13] [14]}Además, las pacientes pueden estar preocupadas por el olor o la menstruación durante el examen, pero ninguno de estos factores debería afectar a la capacidad del examinador para realizar un examen completo y respetuoso.^[15] Las pacientes suelen preferir que se les pregunte sobre sus experiencias pasadas y, a menudo, son útiles a la hora de sugerir formas de mitigar las molestias del examen.^[13] Antes del examen, el examinador debe ofrecer a la paciente modelos o diagramas de la anatomía pélvica y de los instrumentos que se utilizarán durante el examen.^[6]

Una preparación cuidadosa es útil para que el examen sea eficiente y cómodo. Antes de pedir a la paciente que se coloque en la camilla o silla de exploración, el médico debe reunir todos los instrumentos necesarios para el examen y cualquier procedimiento previsto, incluyendo el espéculo, la fuente de luz, el lubricante, los guantes, los paños y los medios de recogida de muestras. Calentar el espéculo con agua tibia del grifo o mantenerlo en un calentador también aumentará la comodidad. Se debe dar a la paciente la oportunidad de tener un acompañante o una persona de apoyo en la sala durante el examen. En general, los examinadores varones siempre deben ir acompañados de una acompañante mujer.^[6]

El examinador debe explicar cada paso del examen y su propósito, debe abordar y normalizar cualquier inquietud, debe afirmar que la paciente tiene control total sobre el examen y debe pedir permiso antes de cada paso del examen. El examinador debe mantener cubierto el mayor parte posible del cuerpo de la paciente durante el examen. La relajación de los músculos pélvicos puede reducir las molestias durante el examen. En lugar de decirle a la paciente que «se relaje», lo que puede provocar emociones fuertes en las mujeres que han sido víctimas de agresiones, se les puede indicar que respiren lenta y profundamente con el abdomen, lo cual es una forma más instructiva de describir cómo relajar los músculos pélvicos.^[16][13]

Se debe informar a la paciente de que puede detener el procedimiento en cualquier momento.^[3] Si la paciente no desea continuar con el examen, el examinador debe detenerlo, hablar con la paciente sobre sus preocupaciones y cómo mitigarlas, y solo continuar cuando la paciente esté lista para hacerlo.^[13] En 2024, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos prohibió los exámenes pélvicos (y los exámenes de mama, próstata y recto) sin el consentimiento informado por escrito, cuando dichos exámenes son realizados por estudiantes de medicina, enfermeras practicantes o asistentes médicos con «fines educativos y de formación».^[17]

El examen pélvico comienza con una conversación como la descrita anteriormente y una explicación del procedimiento. Se le pide a la paciente que se ponga una bata de examen, se suba a la camilla y se acueste boca arriba con los pies en los reposapiés.^[3] Deslizarse hacia el extremo de la camilla es la mejor posición para que el médico realice un examen visual.^[18] El examen pélvico comienza con una evaluación de los órganos reproductivos que se pueden ver sin necesidad de utilizar un espéculo.^[19] Es posible que muchas mujeres quieran «prepararse» para el procedimiento.^[18] Una posible razón para retrasar un examen es si se va a realizar durante la menstruación, pero se trata de una preferencia de algunas pacientes y no de un requisito del médico.^[18] El médico puede querer realizar un examen pélvico y una evaluación de la vagina porque hay síntomas inexplicables de flujo vaginal, dolor pélvico, sangrado inesperado o problemas urinarios.^[20][18]

El examen externo típico comienza asegurándose de que la paciente se encuentre en una posición cómoda y se respete su privacidad.

• En algunos casos, puede ser necesario cambiar la posición y solicitar ayuda para evitar que los tejidos bloqueen la visión de la zona perineal.^[20]
• Se inspecciona el vello púbico en busca de piojos y patrones de crecimiento. En pacientes de edad avanzada y en algunos pacientes asiáticos puede observarse un patrón de vello escaso.^[20]
• Se evalúan los labios mayores. Se evalúa su posición y simetría. Lo normal en pacientes de edad avanzada es que los labios mayores sean más delgados y pequeños. El examinador busca úlceras, inflamación, verrugas y erupciones cutáneas. Si hay secreción en estas estructuras, se anota su color, ubicación y otras características. El control de infecciones se logra cambiando los guantes con frecuencia.^[20]
• A continuación, se evalúan los labios menores. Deben tener un aspecto húmedo, una textura suave y un color rosado. Se toma nota de la presencia de desgarros, inflamación e hinchazón. En pacientes de edad avanzada es normal que los labios menores sean más delgados y pequeños.
• Se evalúa el tamaño, la posición, la simetría y la inflamación del clítoris.^[20]
• Se inspecciona la abertura uretral. No debe haber pérdida de orina cuando se le pide al paciente que tosa. La pérdida de orina puede indicar incontinencia de esfuerzo y debilitamiento de las estructuras pélvicas. La abertura debe estar en la línea media, ser de color rosado y lisa. La presencia de inflamación o secreción puede indicar una infección. En pacientes obesos puede haber excoriación debido a la incontinencia urinaria. ^[20]
• Se inspecciona la abertura vaginal para comprobar su posición, la presencia del himen y su forma. El examinador debe buscar la presencia de hematomas, desgarros, inflamación y secreción. Los exámenes pélvicos suelen ser procedimientos diseñados para obtener descripciones objetivas y cuantificables de lo que se observa. Si se sospecha de abuso sexual, las preguntas al respecto se discuten después del examen y no durante el mismo. Cuando se pide a la paciente que «empuje», se documenta la presencia de estructuras prolapsadas, como la vejiga (cistocele), el recto (rectocele) o el útero. Las estructuras prolapsadas pueden aparecer cuando aumenta la presión abdominal o pueden sobresalir sin necesidad de empujar.^[20]
• Se inspecciona el perineo, el espacio entre la vagina y el ano. Debe ser liso, firme y estar libre de enfermedades. Las cicatrices de las episiotomías son visibles en las mujeres que se han sometido a esta intervención durante el parto.^[20]
• Se evalúa el ano en busca de lesiones, inflamación o traumatismos. Debe tener un aspecto oscuro, continuo y húmedo. En algunas pacientes puede haber excoriación, lo que puede ser un signo de incontinencia fecal.^[20]

Antes de insertar el espéculo, se palpan la pared vaginal, la uretra, las glándulas de Skene y las glándulas de Bartolino a través de la pared vaginal. Durante el examen interno, el examinador describe el procedimiento mientras realiza la evaluación, asegurándose de que la paciente pueda anticipar dónde sentirá las palpaciones.^[20]

• Primero se informa a la paciente de que el examinador introducirá el dedo en la vagina. La palpación de la vagina se realiza evaluando el estado de las paredes vaginales. Estas deben ser lisas, consistentes y suaves. Las arrugas también se pueden evaluar mediante palpación.^[20]
• Se vuelve a pedir a la paciente que empuje hacia abajo mientras el examinador continúa con el examen interno. Se evalúa la presencia de protuberancias.^[20]
• La posición de la uretra se evalúa mediante la palpación con un dedo a través de la pared vaginal.^[20]
• Las glándulas de Skene, situadas a ambos lados de la uretra, se palpan para producir secreción de las glándulas.^[20]
• Las glándulas de Bartolino también se evalúan internamente apretándolas suavemente con un dedo colocado externamente, en el labio mayor posterior, y el otro dedo en la vagina.^[20]

En este punto del examen pélvico, el médico insertará el espéculo para visualizar otras estructuras internas: el cuello uterino, el útero y los ovarios.^[20][21] Si se trata del primer examen pélvico de la paciente, el médico le mostrará el espéculo, le explicará su uso y responderá a cualquier pregunta que tenga.

• Se selecciona el espéculo del tamaño adecuado.^[20] El espéculo se inserta lentamente en su estado plegado en un ángulo de 45 grados para adaptarse a la inclinación de la vagina. A continuación, se expanden las palas hasta que se vea el cuello uterino.^[20] Si el espéculo es transparente, se pueden ver las paredes vaginales.
• A continuación, se evalúa el cuello uterino. Debe tener un aspecto húmedo, redondeado, rosado y centrado en el medio. Las secreciones del cuello uterino deben ser transparentes o blanquecinas y sin olor. Se observa la presencia o ausencia de pólipos, úlceras e inflamación.^[20]
• Se utilizará un hisopo o un cepillo citológico para recoger o raspar las células cervicales de la superficie del cuello uterino y evaluarlas en busca de cambios. En este momento se pueden tomar otros hisopos vaginales para detectar infecciones de transmisión sexual.^[20][19]

El componente bimanual del examen pélvico permite al examinador sentir ("palpar" en términos médicos) las estructuras de la pelvis, incluida la vagina, el cuello uterino, el útero y los anexos (estructuras adyacentes al útero, que incluyen los ovarios y cualquier masa anexial).^[22][23] El examen bimanual ocurre tradicionalmente después de que se retira el espéculo. El examinador explica esta parte del examen. Desde una posición de pie, el examinador generalmente aplica lubricante a los dedos del guante de su mano dominante, y el dedo índice o el dedo índice y el dedo medio se insertan suavemente en la vagina. La mano opuesta del examinador se coloca sobre el abdomen del paciente para permitir la palpación de las estructuras pélvicas; por lo tanto, el examen se denomina "bimanual: examen". Un examen sistemático de las estructuras pélvicas permite evaluar el introito vaginal (abertura), los músculos del piso pélvico, la vejiga, el recto, el cuello uterino y el área posterior al útero.; esta parte del examen es particularmente útil para las personas con dolor pélvico, ya que permite evaluar la sensibilidad y una fuente anatómica de dolor.^[22] Al evaluar el útero, la elevación del cuello uterino con la mano vaginal permite la palpación del útero por encima de la sínfisis púbica con la mano opuesta, y se puede determinar el tamaño, la forma, la movilidad, el contorno, la consistencia y la posición del útero.^[22] Observar la cara de la paciente durante este examen puede proporcionar información sobre la característica adicional de sensibilidad uterina, y la paciente también puede proporcionar retroalimentación verbal. Las estructuras anexiales se palpan de manera similar, observando cualquier agrandamiento de los ovarios y, si están presentes, el tamaño, la forma, la movilidad, la consistencia y la sensibilidad de las masas ováricas/anexiales.^[22] Normalmente, las trompas de Falopio no son palpables.

Un componente adicional del examen pélvico puede incluir el examen recto-vaginal.^[20] El examinador se pone un guante limpio y, con suficiente lubricante, coloca el dedo índice dentro de la vagina y el dedo medio dentro del recto. Este componente del examen evalúa el tono rectal y lesiones como hemorroides, fisuras anales, pólipos rectales o masas, incluido el carcinoma. También permite la palpación del tabique recto-vaginal, el área intraabdominal posterior al útero (el fondo de saco o bolsa de Douglas) y el anexial.^[22] La nodularidad posterior al útero a lo largo de los ligamentos uterosacrales se ha asociado con endometriosis pélvica, así como con implantes de cáncer de ovario.^[22]

Después de completar el examen, el examinador descarta sus guantes, se lava las manos, ayuda al paciente a sentarse y describe sus hallazgos en el examen.