Hipocinesia

La hipocinesia describe una variedad de trastornos más específicos:

Trastorno hipocinético	Características
Acinesia (α- a-, "sin", κίνησις kinēsis, "movimiento")	Incapacidad de iniciar el movimiento debido a la dificultad para seleccionar y/o activar programas motores en el sistema nervioso central. Común en casos graves de enfermedad de Parkinson, la acinesia es el resultado de la disminución acusada de la actividad de las células dopaminérgicas en la vía directa de movimiento.
Bradicinesia (βραδύς bradys, "lento", κίνησις kinēsis, "movimiento")	Caracterizada por la lentitud del movimiento, se relaciona con la enfermedad de Parkinson y otros trastornos del ganglio basal. Más que un comienzo lento (acinesia) la bradicinesia describe la lentitud en la ejecución del movimiento. Es uno de los cuatro síntomas clave del parkinsonismo, que son bradicinesia, temblor, rigidez e inestabilidad postural. La bradicinesia también es la causa de lo que normalmente se llama "cara de Poker" (Cara sin expresión) entre aquellos con Parkinson.
Disartria	Una condición que afecta a los músculos necesarios para el habla, causando dificultad en la producción del habla a pesar de la comprensión cognitiva continuada del lenguaje. A veces causada por la enfermedad de Parkinson, los pacientes experimentan debilidad, parálisis o falta de coordinación en el sistema motor del habla, afectando la respiración, fonación, prosodia y articulación. Los problemas mostrados incluyen el tono, la velocidad de la comunicación, el control de la respiración, el volumen y la cadencia. La disartria hipocinética afecta particularmente al volumen del habla, instigando al tratamiento con un logopeda.[3]
Discinesia	Se caracteriza por una habilidad reducida para los movimientos voluntarios, así como la presencia de movimientos involuntarios. Las manos y la parte superior del cuerpo son las zonas que más frecuentemente se afectan por los temblores y tics. En algunos casos, los pacientes de Parkinson experimentan discinesia como efecto secundario peligroso de la medicación para incrementar la dopamina.[4]
Distonia	Los pacientes experimentan torsiones musculares, repetición y posturas anormales. La enfermedad puede ser causada por factores genéticos o un conjunto de factores ambientales como la reacción a sustancias químicas o traumas relacionados con el nacimiento.[5]
Congelación	Se caracteriza por la incapacidad de mover los músculos en ninguna dirección deseada.
Síndrome neuroléptico maligno	Resultado de una grave exposición a sustancias que bloquean los receptores dopamínicos, las víctimas pueden experimentar fiebre, rigidez, cambios del estado mental, disautonomía, temblores, distonía y mioclonus. Aunque este trastorno es extremadamente infrecuente, es necesaria la atención inmediata porque existe un alto riesgo de muerte.[4]
Rigidez	Este está caracterizado por un tono muscular aumentado que causa resistencia a los movimientos articulares pasivos.[6] No depende de la velocidad impuesta y puede provocarse con el movimiento pasivo a muy baja velocidad. Se siente tanto en los músculos agonistas como antagonistas y en movimientos en ambas direcciones. La rigidez de rueda dentada y de tubo de plomo son dos tipos identificados en la enfermedad de Parkinson: La rigidez de tubo de plomo surge cuando un aumento del tono muscular causa una resistencia constante al movimiento pasivo en todo el arco de movimiento, sin fluctuaciones. La rigidez de rueda dentada es una combinación de rigidez de tubo de plomo y temblor que se presenta como una resistencia espasmódica al movimiento conforme los músculos se tensan y se relajan. La espasticidad, una forma especial de rigidez, está presente solo al comienzo del movimiento pasivo. Depende de la velocidad y solo se provoca con movimientos rápidos. Estos distintos tipos de rigidez pueden verse en distintas formas de trastornos del movimiento, como la enfermedad de Parkinson.
Inestabilidad postural	Pérdida de la habilidad para mantener la postura erecta.

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El principal neurotransmisor que se considera implicado en la hipocinesia es la dopamina.^[7][8] Esencial para el circuito gangliónico basal-talamocortical, que procesa la función motora, el agotamiento de la dopamina es común en estas zonas en pacientes hipocinéticos.^[8] La bradicinesia está relacionada con el agotamiento dopaminérgico lateralizado en la sustancia negra.^[8] La vía dopaminérgica en la sustancia negra es esencial en la función motora, y, comúnmente, una lesión en esta zona se relaciona con la aparición de hipocinesia.^[8][9] Sin embargo, el temblor y la rigidez parecen deberse solo parcialmente a los déficits de dopamina en la sustancia negra, sugiriendo otros procesos implicados en el control motor.^[8] Los tratamientos para la hipocinesia suelen intentar prevenir la degradación de la dopamina por MAO-B o incrementar la cantidad de neurotransmisores presentes en el sistema.^[8][9]

El neurotransmisor inhibitorio GABA y el excitador glutamato se encuentran en muchas partes del sistema nervioso central, incluyendo las vías motoras que implican la hipocinesia. En una vía, el glutamato en la sustancia negra excita la liberación de GABA al tálamo, que entonces inhibe la liberación de glutamato en la corteza y, por tanto, reduce la actividad motora. Si inicialmente hay mucho glutamato en la sustancia negra, entonces, a través de la interacción del GABA en el tálamo y el glutamato en la corteza, se reducirá el movimiento o no se producirá.^[10]

Otra vía directa del ganglio basal envía mensajes inhibitorios GABA al globo pálido y la sustancia negra, que entonces envía GABA al tálamo. En la vía indirecta, el ganglio basal envía GABA al globo pálido que entonces envía al núcleo subtalámico, que ahora desinhibido, envía glutamato a las estructuras de salida del ganglio basal. La inhibición de la liberación GABA puede interrumpir el circuito de retroalimentación al ganglio basal y producir movimientos hipocinéticos.^[11]

GABA y glutamato suelen interactuar entre sí y directamente con la dopamina. En el ganglio basal, la vía nigroestriada es donde se almacenan GABA y dopamina en las mismas neuronas y liberados juntos.^[12]

Los síntomas hipocinéticos surgen del daño al ganglio basal, que actúa en la producción de fuerza y el cálculo de esfuerzo necesario para hacer un movimiento.^[13] Dos posibles vías neurales permiten al ganglio basal producir movimiento. Cuando se activa, la vía directa envía información sensorial y motor de la corteza cerebral a la primera estructura del ganglio basal, el putamen. La información inhibe directamente el globo pálido interno y permite el movimiento libre. La vía indirecta, viajando a través del putamen, globo pálido externo y núcleo subtalámico, activa el umbral del globo pálido interno e impide al tálamo comunicarse con la corteza motora, produciendo síntomas hipocinéticos.^[13]

Cuando los niveles de dopamina descienden, el patrón normal de generación de ondas de las ondas cerebrales del ganglio basal cambia y la tendencia por las oscilaciones aumenta, particularmente en la onda beta del ganglio basal.^[14] Recent research indicates, when oscillations fire simultaneously, processing is disrupted at the thalamus and cortex, affecting activities such as motor planning and sequence learning, as well as causing hypokinetic tremors.^[13]

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Los fármacos dopaminérgicos normalmente se usan en las fases iniciales del tratamiento de la hipocinesia.^[9] Sin embargo, con una dosis mayor, se vuelve inefectiva por el desarrollo de lesiones noradrenérgicas.^[9] Aunque inicialmente los fármacos dopaminérgicos son efectivos, estas lesiones noradrenérgicas se asocian con un desarrollo posterior de un trastorno de la marcha hipocinética.^[8][9]

Algunos pacientes de Parkinson son incapaces de moverse mientras duermen, desembocando en el diagnóstico de "hipocinesia nocturna". Los médicos han tenido éxito tratando este trastorno del sueño con fármacos dopaminérgicos de liberación controlada o nocturnos y, en algunos casos, por la estimulación continua del agonista de la dopamina, la rotigotina. A pesar de la movilidad mejorada durante el sueño, muchos pacientes de Parkinson dicen experimentar un sueño extremadamente incómodo incluso después del tratamiento dopaminérgico.^[15]

Una vez que la reacción a los fármacos dopaminérgicos comienza a fluctuar en los pacientes de Parkinson, se suele usar la estimulación cerebral profunda (DBS) del núcleo subtalámico y el globo pálido medial para tratar la hipocinesia.^[9][16][17] DBS, como los fármacos dopaminérgicos, proporciona un alivio inicial, pero el uso crónico empeora la hipocinesia y la "congelación" de la marcha.^[9][18] Una DBS en baja frecuencia en patrones irregulares se ha mostrado más efectiva y menos perjudicial en el tratamiento.^[17][18]

La palidoctomía posteroventral (PVP) es un tipo específico de DBS que destruye una pequeña parte del globo pálido cicatrizando tejido neural, reduciendo la actividad cerebral y, por lo tanto, el temblor y la rigidez. Se sospecha que la PVP recalibra la actividad del ganglio basal en la vía talamocortical. Se ha informado que la PVP en el hemisferio dominante altera la funcción ejecutiva de las habilidades de procesamiento verbal, y la PVP bilateral puede alterar los procesos de concentración.^[13]

Muchos pacientes de acinesia también forman acinesia lingüística, en la que su habilidad para producir movimientos verbales imita sus síntomas físicos de acinesia, especialmente tras una PVP no exitosa.^[19] Los pacientes suelen ser capaces de mantener niveles de elocuencia normales, pero a veces se paran en mitad de una frase, incapaces de recordar o producir la palabra deseada.^[19] Según un estudio de pacientes de Parkinson con hipocinesia articulatoria,^[20] los sujetos con mayor cadencia en el habla experimentaban más problemas para producir lenguaje coloquial que aquellos que hablaban más lentamente.^[21]

El metilfenidato, normalmente usado para tratar TDAH, se ha usado en combinación con levodopa para tratar la hipocinesia a corto plazo.^[9] Ambas actúan juntas para aumentar los niveles de dopamina en la corteza estriada y prefrontal.^[9] El metilfenidato inhibe principalmente la reabsorción de la dopamina y noradrenalina bloqueando los transportadores presinápticos, y la levodopa aumenta la cantidad de dopamina, mejorando generalmente la marcha hipocinética.^[9][22] Sin embargo, algunos pacientes muestran reacciones adversas de náuseas y cefaleas al tratamiento y aún deben evaluarse los efectos del tratamiento a largo plazo.^[9]

Los nuevos tratamientos incluyen aumentar el número de células dopaminérgicas implantando células madres en el ganglio basal o estimulando la producción endógena de célululas madre y su desplazamiento al ganglio basal.^[23] La integración exitosa de células madre puede aliviar síntomas hipocinéticos y disminuir la dosis necesarias de fármacos dopaminérgicos. Sin embargo, son posibles distintas complicaciones, como la formación de tumores, una migración celular inapropiada, el rechazo de las células por el sistema inmune, y la hemorragia cerebral, provocando que muchos médicos crean que los riesgos superan los posibles beneficios.^[24]

Otro tratamiento, aunque aún en fase experimental, es la administración de los antagonistas del receptor NOP. Se ha mostrado que este tratamiento reduce la hipocinesia en estudios con animales cuando se aumenta la nocicepción FQ en la sustancia negra y el núcleo subtalámico. Se pueden tomar dosis bajas con tratamiento dopaminérgico para disminuir la cantidad de L-DOPA necesaria, que puede reducir sus efectos secundarios a largo plazo y mejorar la actividad motora.

La terapia de baile ha mostrado reducir los movimientos hipocinéticos y la rigidez, aunque enfocados más en los aspectos musculares del trastorno que en la actividad neural.