Histopathologie du cholestéatome

Le cholestéatome peut être défini comme un kyste épidermique occupant l'oreille moyenne ou comme une forme d'otite chronique avec présence d'épithélium pavimenteux stratifié dans l'oreille moyenne. Il est rarement congénital : le tympan est alors intact. Beaucoup plus souvent, il résulte d'une invasion de la caisse par l'épiderme du tympan (oreille externe), que cet épithélium se soit invaginé à la faveur d'une rétraction tympanique totale (Schappnel) ou qu'il y ait pénétré par une perforation marginale.

Il se présente dans la caisse comme un « sac » extensif dont la paroi ou « matrix » (Bremond & al., 1980^[1]) se compose, sur le plan histologique, d’un épithélium malpighien producteur de kératine et d'un stroma conjonctif. Sa cavité contient cette même kératine et non du cholestérol, de sorte que le nom même de "cholestéatome" est inapproprié.

Ce sac présente un danger pour l'oreille moyenne et même la chaîne des osselets, agressivité destructrice est liée à la présence anormale dans la caisse du tympan de l'épithélium malpighien, kératinisé, donc pourvu d'un stratum granulosum , à l’otite chronique moyenne cholestéatomateuse dont il est plus ou moins directement responsable et surtout, à un ensemble d’autres lésions associées ou « satellites ».

Stimulant et aggravant la maladie, ces dernières dimposent une exérèse chirurgicale du cholestéatome aussi large que possible^[2],[3]).

Le diagnostic définitif ne peut être assuré que par la seule histologie ou anatomo-pathologie.

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Normalement, la cavité tympanique de l'oreille moyenne est bordée par une tunique muqueuse montrant un épithélium et un stroma ou lamina propria. que sépare une lame basale. Cette muqueuse enveloppe aussi les trois osselets (marteau, enclume, étrier) et leurs ligaments, donc toute la chaine ossiculaire. L'épithélium est un revêtement simple, pavimenteux à cuboïdal, avec quelques plages pseudo-stratifiées autour de l'orifice de la trompe d'Eustache et de l'insertion du tympan. Il se compose de cellules ciliées, sécrétrices, non ciliées et basales, bien visibles au microscope électronique à transmission.

Cette structure est hautement caractéristique (André Lopez) et évite de confondre le cholestéatome avec d'autres lésions de caisse, tumorales ou pseudotumorales, dans le cadre d'un diagnostic différentiel.

Il est formé par un matériel éosinophile de nature kératinique, squameux et généralement anucléé sauf lorsqu'il existe une parakératose dans l'épithélium pariétal sous-jacent. Des noyaux aplatis et pycnotiques sont alors visibles dans une zone limitée. Il se mêle parfois à la kératine des polynucléaires et des histiocytes plus ou moins fusionnés en cellules géantes (symplasmes). Ces macrophages tendent à englober les lamelles cornées. Ils sont souvent l’indice de discontinuités dans la paroi du « sac » dont ils proviennent et peuvent aussi traduire la présence d’un granulome à kératine sous-jacent.

Désignée tout entière sous le nom de « matrice » par certains auteurs^[1], elle présente un aspect histologique rappelant beaucoup celui décrit pour la poche de rétraction. Les deux lésions ne se distinguent classiquement que par des particularités évolutives et structurales mineures qui leur sont propres^[4].

Cet épithélium, auquel d'autres auteurs réservent le nom de « matrix »^[5], est formé comme par 4 strates ou couches caractéristiques comme dans un épiderme normal : le stratum basale (couche germinative, basal layer) reposant sur une lame basale ; le stratum spinosum (couche des cellules à épines, prickle cell layer ) ; le stratum granulosum (couche granuleuse, granular layer) ; le stratum corneum (couche cornée, horny layer).

Bien que ce dernier soit généralement orthokératosique, il peut y persister de noyaux pycnotiques (parakératose) ; le stratum granulosum a alors disparu dans la partie sous-jacente du corps muqueux de Malpighi. Il se présente comme un revêtement assez mince et régulier, pourvu de crêtes (epidermal ridges) lorsqu'il n'est pas altéré. Ces crêtes caractérisent l’épiderme normal et s’engrènent avec les papilles du derme sous-jacent.

Le front de progression cholestéatomateux offre un profil cunéiforme caractéristique et se substitue progressivement à l'épithélium cubique de caisse.

Aux mêmes niveaux et surtout au-dessus de foyers inflammatoires pouvant former un granulome lorsqu'ils sont particulièrement denses, l’épithélium présente des modifications localisées importantes : exosérose ou œdème intercellulaire, spongiose et œdème cellulaire, disparition du stratum granulosum et exocytose (migration) de polynucléaires. Il existe aussi un afflux de cellules de Langerhans que révèlent l’antigène commun leucocytaire, la vimentine, et surtout, la protéine S100.

Le stroma est un tissu conjonctif anormal développé à partir de celui de la muqueuse de caisse et, plus précisément, de la lamina propria sensu lato de l'oreille moyenne, y compris la couche fibreuse du marteau. Ne présentant donc aucun rapport avec le derme, il a été désigné par ailleurs sous les noms de « tissu sous-épithélial »^[6] ou de « perimatrix »^[5].

Outre les cellules habituellement présentes dans le conjonctif de caisse, le stroma peut renfermer des éléments allongés, isolés ou réunis en faisceaux, ayant l'aspect de fibroblastes mais exprimant non seulement la vimentine mais aussi l'actine musculaire lisse (A.M.L.) comme la paroi des capillaires sanguins. Ils peuvent donc être interprétés comme des myofibroblastes dont la présence dans la caisse (anciens greffons veineux) lors de la chirurgie de l'otospongiose a été d'ailleurs démontrée^[7]).

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Ces lésions affectent essentiellement la composante conjonctive ou stroma, et, sous ce dernier, peuvent s'étendre à la chaine des osselets y provoquant des lésions ossiculaires.

Bien que parmi ces lésions satellites la tympanosclérose et le granulome à cholestérol puissent être suspectés lors de l’intervention chirurgicale, leur taille est le plus souvent microscopique et ne permet de les identifier qu’histologiquement.

Elles sont toutes de nature inflammatoire, soit spontanées, soit iatrogènes en cas de récidive cholestéatomateuse. On ne peut les dissocier de l'otite chronique moyenne dont l’épithélium malpighien kératinisé est plus ou moins directement responsable. En revanche, elles facilitent la progression de ce dernier par le jeu des interactions mésenchymo-épithéliales et suscitent aussi une hyperplasie pseudo-glandulaire de l'épithélium de caisse là où il subsiste. Il s'ensuit que les lésions associées au cholestéatome sont des facteurs qui stimulent et aggravent la maladie : leur exérèse chirurgicale est donc impérative.

Les unes, comme la tympanosclérose, ont été sous-estimées dans les statistiques, et d’autres, comme le granulome mixte et le granulome à kératine , généralement ignorées. Ces derniers entrent dans le cadre des granulomes macrophagiques, incluant aussi certains granulomes à corps étrangers, dits antixéniques et à copeaux osseux. Ils sont iatrogènes, c'est-à-dire post-opératoires ou consécutifs à un traitement local, tout comme un cas exceptionnel de névrome de caisse envahissant.

Lésion prédominante, elle est caractérisée au début par un simple œdème du stroma et une vaso-dilatation de ses capillaires. Un infiltrat inflammatoire non spécifique apparait ensuite dans le même stroma. Cet infiltrat se compose de polynucléaires neutrophiles, lymphocytes B, plasmocytes, mastocytes et histiocytes. Il peut former un ou plusieurs foyers granulomateux avec des capillaires néoformés, des fibroblastes et des hémorragies localisées.Des polynucléaires et cellules de Langherans en émigrent vers l’épithélium malpighien sus-jacent où leurs vimentine et proteine S100 permettent de bien les mettre en évidence. L’afflux de ces cellules inflammatoires peut entrainer des ruptures épithéliales spontanées (ulcérations) et confirme leur agressivité envers le revêtement malpighien^[8].

Le stroma granulomateux ainsi mis à nu peut s’épaissir en un ou plusieurs bourgeons charnus dont la protrusion forme un « polype otique » ou « aural ». Localisée ou diffuse, modérée ou sévère, l’inflammation ne se limite pas aux zones évolutives du cholestéatome^[8]). De plus, elle peut affecter la chaine ossiculaire sous-jacente et, dans certains cas, les prothèses qui y ont été insérées.

Observée dans 53 % des, elle est reconnaissable à des cryptes glanduliformes formées par un épithélium prismatique du type « respiratoire » modifié. Ces structures sont bien mises en évidence par les techniques histochimiques (PAS, bleu alcian) colorant leur produit de sécrétion et surtout, par le marquage des cytokératines de leur épithélium. Lorsque les « ostia » sont obturés, elles subissent souvent une transformation kystique avec amincissement de l’épithélium, rétention de mucus et afflux de macrophages, parfois aussi de polynucléaires qui les convertissent en micro-abcès. De plus, une métaplasie épithéliale malpighienne ou épidermoïde est (rarement) possible.

Elle peut être définie comme une transformation fibreuse du stroma évoluant vers la scléro-hyalinisation qui en est caractéristique. Cette lésion est un tissu conjonctif d'abord jeune, renfermant encore des fibroblastes, puis presque acellulaire, dense et homogène ou lamelleux, se calcifiant fréquemment (dépôts calciques basophiles) et pouvant subir aussi une métaplasie ou métamorphose osseuse. Siégeant assez souvent au voisinage des granulomes macrophagiques et pouvant s'intriquer aussi avec une hyperplasie pseudo-glandulaire, elle représente jusqu'à 40 % des cas^[2],[3].

Essentiellement formés par un amas de macrophages se fusionnant en cellules géantes (symplasmes) pourvues de nombreux noyaux, donc multinucléées, ils résultent d’une stimulation locale du stroma. Elle peut être due, soit à des corps étrangers iatrogènes qu’une précédente intervention a introduit dans l’oreille moyenne, soit aux productions pathologiques de cette dernière : kératine du cholestéatome et dépôts de cholestérol. Il s'y associe des infiltrats inflammatoires granulomateux banals à cellules rondes (lymphocytes, plasmocytes) et une vasodilatation des capillaires sanguins plus ou moins marquée.

Les cellules géantes sont du type antixénique. Par leur coloration, leur nombre et la disposition des noyaux, elles se différencient des cellules de Langhans (tuberculose), des ostéoclastes ou myéloplaxes qui sont pourvus d’une « bordure en brosse » (microvilli) et des symplasmes de la maladie de Wegener.

Déjà reconnu macroscopiquement par sa couleur dans une douzaine de cas, il montre toujours les constituants habituels de ce type de lésion : fentes aciculaires ou en forme de cigare correspondant à des cristaux cholestéroliques dissous lors de la préparation des coupes (images négatives) ; macrophages et cellules géantes entourant ces cavités. De plus, les capillaires sanguins sont souvent dilatés et à l'origine de foyers hémorragiques. La désintégration de ces derniers est responsable de dépôts d’hémosidérine, granuleux et brun-jaunâtre, se colorant par la technique de Perls au bleu de Prusse. Il peut survenir aussi une hyalinisation homogène et faiblement éosinophile du stroma conjonctif séparant les fentes aciculaires. Le granulome à cholestérol est présent dans 23,5 % des observations.

Il est dû à l'implantation du contenu cholestéatomateux dans le stroma. Faiblement biréfringent en lumière polarisée, ce matériel inclus est surtout reconnaissable à ses squames acidophiles marquées par les anticorps antikératine et à la réaction qu'il suscite dans le stroma. Les lamelles sont phagocytées individuellement par les macrophages ou, plus souvent, logées dans des cavités arrondies ou irrégulières qu'entourent des cellules géantes multinucléées. L'implantation de la kératine affecte un stroma dénudé, soit par lyse du revêtement cubique de caisse en avant du front de progression cholestéatomateux, soit au niveau des brèches de l'épithélium malpighien, qu'elles soient spontanées, ou provoquées dans la récidive de cholestéatome. Cette implantation semble être facilitée par le tissu de granulation préexistant, l'œdème et la vaso-dilatation.

Dans cette lésion intéressante (28 cas parmi les granulomes à cholestérol et à kératine), les cristaux cholestéroliques s'associent avec du matériel corné. Une réaction macrophagique gigantocellulaire commune englobe à la fois des squames de kératine, dans leurs espaces irréguliers ou arrondis, parfois très étendus, et les fentes à cholestérol, plus géométriques. Ces inclusions peuvent être très rapprochées et entourées par des symplasmes accolés, lorsque le foyer, d'étendue très réduite, constitue un microgranulome.

Le cholestérol y dérive manifestement de la kératine voisine désintégrée. La relation est moins évidente lorsque les foyers sont de plus grande taille et paraissent seulement juxtaposés, avec un simple rapport de contiguïté. Une association est possible avec la tympanosclérose. Des lipophages à cytoplasme clair, spumeux, et à petit noyau arrondi, sont une composante de l'infiltrat inflammatoire. Ils se rencontrent aussi dans le granulome à kératine.

Ils peuvent être soupçonnés lorsque dans un cholestéatome déjà traité, la réaction macrophagique s’organise autour d’inclusions différant des cristaux aciculaires cholestéroliques et des squames de kératine. Ces inclusions sont souvent difficiles à voir en lumière normale dans les coupes histologiques car elles présentent un aspect vitreux ou cristallin, avec des contours irréguliers, incurvés ou linéaires. Leur nature étrangère est, en revanche, bien reconnaissable à la forte biréfringence qu'elle manifeste en lumière polarisée. Il s’agit le plus souvent de dépôts d’antibiotiques ou de corticoïdes, de fils de compresse (« textilome »), de débris de verre ou d’enduit de spéculum, beaucoup plus rarement (2 cas) d’une prothèse mise en place antérieurement pour otospongiose et fragmentée dans le stroma du cholestéatome qui l'englobe. Les granulomes antixéniques peuvent d’ailleurs coexister avec d’autres lésions associées telles que celui à cholestérol.

Il s'agit de spicules irréguliers d'os nécrobiotique trouvés dans des cholestéatomes récidivés. Ces esquilles sont incluses en plein stroma, à distance des osselets, mais peuvent cependant soulever l’épithélium malpighien sus-jacent. Elles peuvent y susciter une réaction fibro-inflammatoire parfois accompagnée de cellules géantes d’aspect ostéoclastique et, dans certains cas, une ossification métaplasique secondaire évocatrice de tympanosclérose sur le plan clinique uniquement.

Chez un patient, il a été observé l'association d'un névrome, vraisemblablement iatrogène, avec un cholestéatome récidivé. Siégeant dans le stroma et pénétrant même dans un osselet sous-jacent, cette néoformation était constituée par des fascicules de fibres nerveuses enchevêtrés et s'intriquant d'ailleurs avec des pseudo-glandes ainsi qu'un granulome à cholestérol. L'intense positivité d'une recherche histoimmunologique de la neurone estérase spécifique a confirmé la nature exacte de cette lésion.

Toutes les lésions ci-dessus affectent essentiellement la composante conjonctive ou stroma, et, sous ce dernier, peuvent s'étendre à la chaine des osselets y provoquant des remaniements.

Dans les lésions ossiculaires associées au cholestéatome c’est le processus inflammatoire de l'otite chronique moyenne qui est en cause tout comme dans d’autres états pathologiques nécessitant une révision de caisse.

Dans les osselets normaux, les espaces périvasculaires, en continuité avec le stroma de la muqueuse, et les cavités médullaires centrales, non élargis sont seulement occupés par un tissu conjonctif peu abondant avec quelques adipocytes. L'os périosté et endochondral adjacent montre des systèmes haversiens bien formés et non modifiés.

Dans les osselets lésés, il existe une nette prédominance pour l'enclume que pourraient expliquer sa structure ajourée particulière, un apport sanguin plus exposé et peut être aussi l'absence de revêtement cartilagineux.

Les modifications peuvent affecter la surface ossiculaire, la profondeur ou les deux, leur aspect variant inexplicablement de l'enclume au marteau dans une même oreille et souvent aussi d'une partie à l'autre du même osselet. Le tissu osseux haversien est plus ou moins largement résorbé dans une majorité d'osselets (90 %), en surface, juste au-dessous des tissus environnants, et aussi en profondeur, tout autour des espaces péri-vasculaires. Une reconstruction évidente par ostéogénèse lamellaire et (ou) membraneuse s’associe fréquemment avec la destruction osseuse, créant ainsi des aspects en mosaïque. La nécrose basophile est une lésion rare déjà signalée dans la série de Grippaudo^[9]).

Connus depuis les travaux de Manasse (1897^[10]), ces vestiges de cartilage embryonnaire ou immature retrouvés dans la couche moyenne endochondrale de la capsule otique, sont des îlots de grosses cellules arrondies, d’aspect chondrocytaire que séparent des lacunes polycycliques. Leur transformation en os ne serait pas due à une métaplasie des chondrocytes mais plutôt à des cellules spéciales entourant les capillaires sanguins, envahissant les lacunes, devenant des ostéoblastes puis des ostéocytes et produisant la matrice de l’os. Ils peuvent être à l’origine de foyers d’otospongiose et fragilisent aussi les osselets dans d’autres lésions.

Lorsque l'os est tapissé en surface par l'épithélium malpighien du cholestéatome , il peut ne pas affecter ce dernier, le soulever ou même le transpercer dans le cas d'une ostéolyse particulièrement intense.

Les espaces sont irrégulièrement élargis et semblent englober parfois des globuli interossei qui pourraient les avoir fragilisés. Bordés par des travées osseuses plus ou moins déchiquetées, ils montrent un tissu conjonctif abondant, en continuité avec le stroma de surface (muqueuse de caisse ou cholestéatome), une dilatation marquée des capillaires sanguins (congestion ou hyperhémie) et de petits infiltrats inflammatoires non spécifiques à cellules rondes (lymphocytes, plasmocytes, histiocytes) formant souvent autour d'eux des manchons périvasculaires. Il a été rarement observé (15 osselets) un infiltrat inflammatoire beaucoup plus dense et étendu, polymorphe, avec des polynucléaires, occupant largement les espaces périvasculaires, réalisant une véritable ostéite et pouvant correspondre à la lésion que quelques auteurs tels que Sadé et al.^[11] considèrent comme une ostéomyélite résorbante. Chez l'un des patients, HIV +, les délabrements de l'os étaient tels qu'il s'en était détaché des séquestres, l'un d'eux transperçant même l'épithélium malpighien du cholestéatome sus-jacent. Un véritable tissu de granulation n'a été observé que deux fois, à la surface des osselets en résorption mais jamais dans leur profondeur. En revanche, il a été relevé un granulome mixte et quatre cas de granulomes à kératine logé dans des espaces périvasculaires largement ouverts. Englobant des squames cornées et (ou) des dépôts cholestéroliques, leurs cellules géantes (symplasmes) étaient séparées par des fibroblastes de l'os érodé adjacent.

Le tissu conjonctif remplissant les espaces est souvent lâche, d'aspect œdémateux, constitué par une substance fondamentale très claire, par des fibres collagènes, et par des fibroblastes, ces derniers plus ou moins groupés autour des vaisseaux sanguins ou près de l'os, l'ensemble constituant une fibrose plus ou moins dense. Ces cellules sont marquées par leur vimentine mais peuvent aussi exprimer l'actine musculaire lisse, indice d'une possible différenciation en myofibroblastes comme dans les greffes veineuses lors de la chirurgie de l'otospongiose ^[7]). Fait remarquable, elles sont susceptibles de proliférer densément comme Harris^[12]) l'a observé dans du matériel osseux temporal et des osselets. Dans 5 des cas observés, la prolifération était même si active qu'un véritable tissu fibromateux agressif en faisceaux détruisait l'os sur une grande étendue.

L'invasion ossiculaire par des tissus extraosseux (étrangers) provenant de l'oreille moyenne est facilitée non seulement par l'ostéolyse mais aussi, et surtout, par la continuité existant entre le stroma de la caisse ou du cholestéatome et les espaces péri-vasculaires. Il n'a pas été observé d'épithélium malpighien cholestéatomateux inclus.

Des structures glanduliformes ou pseudo-glandes étaient présentes dans les espaces péri-vasculaires de 50 osselets. Décrites pour la première fois par Sadé^[13]), ces cryptes sont issues de l'épithélium de caisse hyperplasié (otite moyenne simple) ou des pseudo-glandes provenant de ce même épithélium et associées au cholestéatome.Leur épithélium simple est plus ou moins aplati. Leur lumière peut renfermer des histiocytes, des cellules desquamées, ainsi que du mucus colorable par le bleu alcian. Elles subissaient parfois une distension kystique, au point même d'occuper la quasi-totalité de l'espace péri-vasculaire. Dans l'un des cas observés, elles se moulaient sur l'os adjacent et paraissaient ainsi « ballonisées ».

Dans le cas exceptionnel de névrome de caisse signalé ci-dessus, des filets nerveux occupaient le stroma du cholestéatome et pénétraient aussi dans l'osselet sous-jacent fragilisé. Ils en empruntaient les espaces, s'y enchevêtrant avec des capillaires sanguins.