Traumatisme thoracique

Les traumatismes du thorax se divisent en deux grandes catégories^[1],[2] :

• Les traumatismes fermés du thorax, sans ouverture des parois thoraciques, qui nécessitent une prise en charge d'abord médicale (évaluation et surveillance) et qui présentent des risques de lésions internes graves dans les heures qui suivent, avec chirurgie éventuelle.
• Les traumatismes ouverts du thorax, avec plaie ouverte ou pénétrante, qui sont des urgences chirurgicales immédiates.

Un traumatisme thoracique peut être isolé, mais .il s'intègre le plus souvent dans un polytraumatisme (tête et cou, abdomen, membres).

La gravité et le pronostic des traumatismes du thorax dépend aussi du sujet (âge, comorbidité…) et du délai de prise en charge.

Les principales circonstances des traumatismes fermés du thorax sont les accidents de la route, les accidents de travail ou de la vie courante, les chutes de grande hauteur (plus de trois mètres). Les différents mécanismes, pouvant s'associer entre eux, sont le choc direct ou contusion, l'accélération/décélération, la compression ou écrasement et l'effet de souffle^[3],[4].

Lorsque ces mécanismes s'exercent sur un thorax immobile, les lésions sont surtout pariétales. Dans le cas d'un thorax en mouvement, aux lésions de la paroi thoracique s'ajoute un plus grand risque de lésions internes par décélération. Les accidents par accélération/décélération doivent faire craindre, outre une contusion pulmonaire, des lésions cardiovasculaires^[3].

Les lésions thoraciques dues aux accidents de la route se sont modifiées avec l'apparition de la ceinture de sécurité et de l'airbag. Les lésions par choc direct et écrasement avec décès immédiat ont été remplacées par des lésions internes plus insidieuses liées à la décélération^[5].

Dans tous les cas, les conséquences principales d'un traumatisme thoracique est l'hypoxie avec détresse respiratoire, et l'hémorragie avec détresse circulatoire^[3],[6].

Les traumatismes ouverts du thorax résultent le plus souvent d'agressions (arme blanche, projectiles d'arme à feu, éclats et débris d'explosions…)^[2].

Chez le petit enfant, un traumatisme thoracique peut être lié à une maltraitance. Du fait d'une paroi thoracique souple, un enfant peut avoir des lésions internes importantes même en l'absence de fracture costale, avec un risque accru d'hypoxie^[2],[3].

Chez les personnes âgées un traumatisme thoracique peut être lié à une chute banale, où pour un traumatisme similaire le risque mortel est doublé par rapport aux sujets jeunes^[2].

Les principales lésions traumatiques du thorax sont^[1],[4],[7] :

• Fracture costale et volet thoracique, fracture du sternum  ;
• épanchement pleural traumatique : pneumothorax, hémothorax, chylothorax ;
• contusion pulmonaire ;
• lésions cardiovasculaires : contusion cardiaque (lésions du myocarde, lésions valvulaires), commotio cordis, hémopéricarde, rupture de gros vaisseaux (aorte thoracique) ;
• autres atteintes médiastinales : lésions trachéobronchiques, de l'œsophage, pneumomédiastin ;
• rupture du diaphragme.

Le traumatisme du thorax est la deuxième cause de décès, après les traumatismes crâniens, en traumatologie. Un tiers à 60 % des polytraumatisés présentent un traumatisme thoracique dont la mortalité est de l'ordre de 20 à 25 %^[4],[8].

Les traumatismes thoraciques sont en augmentation, en lien avec la vogue des loisirs à risque ou de sport extrême. Les traumatismes ouverts ou pénétrants sont en rapport avec le niveau des violences urbaines et des législations sur les armes^[5]. Si les plaies thoraciques par armes à feu sont très minoritaires en France^[8], aux États-Unis elles peuvent représenter plus de 40 % des décès traumatiques selon les séries (hôpitaux de Los Angeles, de Denver…). Au Nigéria, les traumatismes thoraciques par arme blanche ou arme à feu sont plus fréquents que ceux par accident de la route^[7].

Dans la plupart des pays les moins avancés et des pays à revenu intermédiaire, les traumatismes thoraciques pénétrants sont au moins aussi fréquents que les traumatismes thoraciques fermés, et souvent mortels avant même d'atteindre un hôpital^[9].

La prise en charge, depuis le lieu de l'accident jusqu'à la structure de soin, répond aux règles de la réanimation traumatologique avancée. L'urgence immédiate est que le patient respire en ayant une pression artérielle correcte^[2],[4].

Dans le cas d'un traumatisme thoracique fermé, il faut identifier une dyspnée majeure (volet costal, pneumothorax, obstruction ou rupture des voies aériennes…) et une hypotension sévère (hémopéricarde, hémothorax…) pouvant nécessiter des gestes thérapeutiques d'urgence^[6],[8].

Dans le cas d'un traumatisme ouvert, il faut analyser en outre les caractéristiques des plaies : situation (orifices d'entrée, éventuellement de sortie, région cardiaque ou pulmonaire), caractère soufflant (atteinte pleurale), caractère plus ou moins hémorragique^[6].

Les blessés thoraciques inconscients peuvent l'être par hémorragie grave, hypoxie prolongée, lésion cérébrale. Les blessés agités ou non coopératifs peuvent être sous l'emprise d'alcool ou de drogues^[2].

Le choix du centre de transfert se fait en fonction du bilan initial, des lésions suspectées et du degré de gravité. Les critères de gravité font l'objet de recommandations d'experts (scores révisés au niveau national ou international)^[9],[10].

Le transfert du blessé au centre hospitalier doit être le plus rapide possible, en raison d'un risque d'aggravation secondaire d'un traumatisme apparemment mineur ou sans signes de gravité immédiate. C'est particulièrement le cas des patients âgés de plus de 65 ans, qui présentent une comorbidité, qui ont plus de deux fractures de côte, ou qui sont victimes d'accident à forte énergie cinétique (« signe de la ceinture de sécurité  »^[11], abrasion ou ecchymose produite par celle-ci)^[2],[8]. Ces blessés doivent bénéficier d'une surveillance en centre spécialisé d'au moins 24 heures^[8].