Vol Birgenair 301

L'appareil impliqué est un Boeing 757-225 âgé de 12 ans, immatriculé TC-GEN (numéro de série 22206/31). Ce biréacteur moyen-courrier a effectué son vol inaugural le 3 février 1984, et a été initialement livré à Eastern Air Lines le 26 février 1985 et immatriculé N516EA. Il est propulsé par deux moteurs Rolls-Royce RB211-535E4.

Après la faillite et la liquidation ultérieure d'Eastern Air Lines en 1991, l'avion a été stocké à l'aéroport et port spatial de Mojave pendant plus d'un an. Il a ensuite été racheté par Aeronautics Leasing en avril 1992, puis loué à la compagnie aérienne canadienne Nationair en mai 1992, et est resté en service au sein de la compagnie aérienne jusqu'à sa faillite l'année suivante. Il a été loué à nouveau en juillet 1993 à Birgenair, qui l'a exploité jusqu'au jour de l'accident. Au moment de l'accident, l'appareil était stationné à l'aéroport international Gregorio-Luperón depuis le 12 janvier 1996.

Lors du décollage à 23 h 42 AST (3 h 42 UTC), le commandant de bord a constaté un dysfonctionnement de son anémomètre (ASI), mais a choisi de ne pas interrompre le décollage. L'anémomètre du copilote était fonctionnel, bien que des voyants d'alerte ultérieurs aient également semé le doute au sein de l'équipage quant à sa fiabilité. Le vol 301 a ensuite décollé normalement pour la première étape vers Gander, au Canada^[2]. À 2 500 pieds (760 m), le vol a été transféré au contrôle aérien principal et l'équipage a reçu l'instruction de monter au niveau de vol FL280 (28 000 pieds (8 500 m)). Le pilote automatique a été engagé 1 minute et 30 secondes après le décollage.

Environ dix secondes plus tard, deux alertes s'affichèrent : une concernant le ratio de gouverne de direction (en) (rudder ratio) et une autre le compensateur de Mach (mach trim). L'équipage était alors de plus en plus désorienté, car l'ASI du commandant de bord indiquait une vitesse de plus de 300 nœuds (560 km/h) et continuant d'augmenter, tandis que celui du copilote, qui était correct, affichait une vitesse de 220 nœuds (410 km/h) et diminuant rapidement.

Le commandant de bord supposa alors que les deux ASI étaient défectueux et décida de vérifier les disjoncteurs. Lors de la vérification du premier disjoncteur, l'alarme de survitesse s'afficha, car l'ASI du commandant de bord (principale source d'information sur la vitesse pour le pilote automatique) indiquait une vitesse proche de 350 nœuds (650 km/h) et en constante augmentation, alors que l'avion grimpait à 4 700 pieds (1 400 m). Le second disjoncteur fut alors actionné pour éteindre l'alarme. Le pilote automatique, qui recevait ses informations de vitesse du même équipement fournissant des lectures erronées à l'ASI du commandant de bord, augmenta l'assiette et réduisit la puissance des moteurs, afin de diminuer la vitesse de l'avion. L'ASI du copilote affichait une lecture correcte de 200 nœuds (370 km/h) et la vitesse continuait de diminuer. Face à tous ces avertissements contradictoires émis par l'avion, le commandant de bord, perplexe, décida de réduire la poussée, croyant que l'appareil volait trop vite.

Cette action a immédiatement déclenché l'alarme de décrochage du 757, avertissant les pilotes désorientés que l'appareil volait à une vitesse dangereusement faible ; le pilote automatique s'est également désactivé. L'avion étant proche du décrochage, sa trajectoire est devenue instable et il a commencé à descendre rapidement. Pendant ce temps, le contrôleur aérien, ignorant tout problème, a contacté l'équipage, mais alors que celui-ci était aux prises avec les difficultés, le copilote a ordonné : « Restez en alerte ». Le copilote et le pilote de relève, conscients de la gravité de la situation, ont suggéré diverses méthodes pour sortir de la situation de décrochage, mais le commandant de bord, désorienté, les a toutes ignorées.

Environ 20 secondes avant le crash, le commandant a finalement tenté de sortir de la situation de décrochage en augmentant la poussée au maximum, mais étant donné la forte assiette à cabrer auquel l'avion était toujours lors de la chute, les moteurs n'ont pas reçu le flux d'air nécessaire pour compenser l'augmentation de poussée, et celui de gauche finit même par s'arrêter. Le moteur droit tournant à plein puissance, l'avion s'incline sur son aile gauche et part dans une vrille impossible à contrôler.

Il est alors trop tard : le 757 descend en piqué à un angle de 80°, soit presque verticalement, et partiellement renversé sur le dos. À 23 h 47 AST, l'avertisseur de proximité du sol (GPWS) a émis une alarme sonore, et huit secondes plus tard, le vol 301 s'écrase dans l'océan Atlantique. Les 189 passagers et membres d'équipage sont tous tués sur le coup.

La Direction générale de l'aviation civile (DGAC) du gouvernement de la République dominicaine se saisit de l'enquête qui s'annonce compliquée. L'épave de l'appareil se trouve en effet par plus de 2 200 m de fond. La DGAC demande donc de l'aide à la Federal Aviation Administration (FAA) et au Conseil national de la sécurité des transports (NTSB) pour supporter les frais du renflouement qui s'élèvent à plusieurs millions de dollars. Vingt-et-un jours après le crash, un navire américain établit à l'aide d'un sonar une cartographie précise des restes de l'appareil sur le fond marin. Le lendemain, un sous-marin peut ainsi remonter les boîtes noires en moins de deux heures en se guidant sur leur émission radio.

La DGAC a déterminé que la cause probable du crash du vol 301 est le fait que l'équipage n'a pas reconnu l'activation du vibreur de manche comme étant le signe indiquant l'imminence d'un décrochage aérodynamique, ainsi que son incapacité à exécuter les procédures de récupération dès le début de la perte de contrôle. Les investigations ont révélé par la suite que l'avion volait en réalité à 220 nœuds (410 km/h) au moment de l'accident. L'enquête a conclu que l'un des trois tubes de Pitot du 757, utilisés pour mesurer la vitesse de l'air, était obstrué.

Aucun des tubes de Pitot n'ayant été récupéré, les enquêteurs n'ont pas pu déterminer avec certitude la cause de cette obstruction. Ils estiment que le coupable le plus probable est la Pélopée maçonne (Sceliphron caementarium), une espèce de guêpe maçonne solitaire bien connue des pilotes dominicains, qui construit un nid cylindrique en boue et a tendance à s'installer dans des structures cylindriques artificielles^[3],[4]. Selon le rapport final, l'avion n'avait pas volé dans les 25 jours précédant le crash ; or, cette durée ne correspond pas à celle pendant laquelle les tubes de Pitot n'avait pas reçu de protection, comme l'exige la procédure standard, mais elle était manifestement suffisante pour permettre aux guêpes d'y construire leurs nids. D'après Cetin Birgen, président-directeur général de Birgenair, les protections des tubes de Pitot ont été retirées deux jours avant l'accident, afin de procéder à un essai moteur.

L'enquête a relevé plusieurs autres facteurs et suggéré des modifications. Elle a confirmé que les pilotes auraient dû suivre les procédures existantes et interrompre le décollage, lorsqu'ils ont constaté une divergence importante entre leurs indicateurs de vitesse, alors que l'avion accélérait sur la piste. Les résultats de plusieurs simulations avec des pilotes expérimentés ont montré que la combinaison de l'alarme de survitesse et du vibreur de manche en vol constituait un ensemble de messages contradictoires et source de confusion pour de nombreux pilotes ; la FAA a émis une directive exigeant que la formation des pilotes inclue désormais un scénario impliquant l'obstruction d'un tube Pitot.

Les recherches de la FAA ont également révélé que cette situation entraînait de nombreux autres signaux sonores et lumineux contradictoires, augmentant ainsi la charge de travail des pilotes. La FAA a demandé à Boeing de modifier certaines de ces alarmes, d'en ajouter un nouveau pour informer les deux pilotes de la divergence entre leurs instruments, d'ajouter la possibilité pour les pilotes de désactiver les alarmes problématiques et de modifier le système de pilote automatique, afin qu'ils puissent choisir quel tube de Pitot utilisé pour les mesures de vitesse.

Peu après le crash du vol 301, l'image et les bénéfices de la compagnie aérienne furent fortement ternis, et certains de ses appareils furent immobilisés au sol. Elle fit faillite en octobre de la même année, les inquiétudes concernant la sécurité suite à l'accident entraînant une baisse du nombre de passagers.

Le crash et la publicité négative qui s'ensuivit contribuèrent tous deux à la faillite de Birgenair. L'accident affecta également certaines autres compagnies charters turques, qui fermèrent leurs portes quelques mois plus tard.

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Tragédie dans les Caraïbes » (saison 5 - épisode 8).