逆流性食道炎
From Wikipedia, the free encyclopedia
1997年の報告[2]では、1323例を対象とした内視鏡検査で、38例（男28、女10）の報告され 2.9% であった[2]。更に、合併症として 9例に消化性潰瘍、11例に裂孔ヘルニアを認めたと報告されている[2]。1995年までは、1〜3% 程度の頻度であったが、1996年以降[3]16.3%と急激に増加している[4][5][6]。増加の原因は、食事の欧米化[6]、ヘリコバクター・ピロリ感染者の減少[6]、肥満者の増加[6]、ストレスによる食道知覚過敏亢進と言った患者側の要因のほかに、医師の関心や診断技術の進歩が挙げられている[5][6]。また、胸やけ症状がありながら内視鏡検査で所見を認めない事例も多いとされ、胸やけありと回答した例のうち 55.3% は内視鏡的に食道炎の所見が認められないとの報告がある[5]。一方、胸焼けの自覚症状がなくとも内視鏡的に食道炎の所見が認められる例が 10.5% 存在した[5]。
発症メカニズムと現状
胃と食道との接合部には、食道内に胃内容物が逆流することのないよう、下部食道括約筋(LES)などの流防止機構がある。しかし、加齢による下部食道括約筋の働きの低下と食道自体のぜん動運動と唾液の減少[7]、食道裂孔ヘルニアによる逆流防止機構の破壊、一過性LES弛緩、腹圧の上昇による胃内圧の上昇などの要因により、胃食道逆流をきたしやすくなる。
食事・生活様式は胃食道逆流症と深く関わっており、炎症を悪化させる食べ物に高脂肪食をはじめ、アルコール、コーヒー、炭酸飲料、柑橘系ジュース、玉ねぎ、チョコレート、餅、あん、饅頭、香辛料などが挙げられる。脂肪分の多い食べ物は消化に負担がかかることから、コレシストキニンという脂肪の消化に関わるホルモン物質が大量に分泌され、下部食道括約筋を弛緩させ胃液を逆流しやすくする。予防や治療的観点からはこれらの食べ物を避けることも重要である。喫煙もLES圧を低下させ、胃食道逆流症の増悪因子となる。前屈位などの体位や、食後すぐに横になることなどは腹圧の上昇を招き、逆流の原因、増悪因子となる。反対に就寝時の上半身挙上は、胃酸逆流を抑制させるため有効な治療法ともなる[7][1]。
症状
要因
検査
診断
症状から胃食道逆流症を疑う場合、内視鏡検査で粘膜障害があれば逆流性食道炎の確定診断と重症度評価ができる。内視鏡所見がない患者や難治例では食道内pHモニタリングが診断や治療方針決定に有用である[10][11]。
| グレード | 解説 |
|---|---|
| Grade N | 内視鏡的に変化を認めないもの（normal） |
| Grade M | 色調が変化しているもの（minimal change） |
| Grade A | 長径が5mmを越えない粘膜障害で粘膜ひだに限局されるもの |
| Grade B | 少なくとも1ヵ所の粘膜障害が5mm以上あり、それぞれ別の粘膜ひだ上に存在する粘膜障害が互いに連続していないもの |
| Grade C | 少なくとも1ヵ所の粘膜障害が2条以上のひだに連続して広がっているが、全周性でないもの |
| Grade D | 全周性の粘膜障害 |
治療
逆流性食道炎の治療では、薬物療法と生活習慣の改善を並行して進める。症状が回復しない場合や症状のコントロールが困難な場合、あるいは長期服用を避けたい場合には、外科治療や内視鏡治療を検討する[13]。
- 薬物治療[11]
- 胃酸を抑える内服薬として、
- ヒスタミンH2受容体拮抗薬 （H2ブロッカー）
- プロトンポンプ阻害薬 (PPI)、8週間のプロトンポンプ阻害薬投与で改善しない場合は、「PPI抵抗性胃食道逆流症」[14]
- カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB、ボノプラザン）
- 生活習慣[11]
- 就寝前に食事を取らず、胃の中に物が入っていない状態で寝る。
- 身体の左側を下にして寝ると胃袋が食道よりも下になるので逆流を防ぎやすい。
- ベッドヘッド（頭側）を15～20cm高くし、腹部から上を挙上して寝る。
- 暴飲暴食を避ける。
- 脂質は胃内停滞時間を延長し、下部食道括約筋を弛緩させるため避ける。バター、マヨネーズ、クリーム、揚げ物などの高脂肪食は特に影響が大きい。
- 起床時に水などを一杯飲む。
- 肥満による腹囲増加や衣服による腹部圧迫を避ける
- 低い椅子、床に座る、ものを拾うなどの前傾姿勢を避ける。
- 外科治療[15]
腹腔鏡下噴門形成術
- Nissen法（Nissen fundoplication）
- 胃底部を食道下部に360度巻きつけて逆流防止弁を形成する外科手術。1955年にRudolph Nissenが初めて実施した[16]。腹腔鏡下手術により低侵襲化され、通常3〜5箇所の小切開（0.5〜1cm程度）から行われる。
- 治療成績
5年成功率87.7%、10年成功率72.9%[17]。20年追跡研究では成功率92%との報告もある[18]。90%以上の患者で胸やけ・逆流症状のコントロールが達成されるが、長期経過で約23%がPPI使用を必要とする[19]。
- 合併症
嚥下障害[16]、 ガス膨満症候群：最大41%で発生、通常2-4週で自然軽快[16]、曖気や嘔吐困難[17]、再手術率：約13.6-20%、そのうち91.3%が術後5年以内[17][20]。
- Toupet法 約270度巻き付け
LINXシステム（The LINX Reflux Management System）
- 内視鏡治療
2022年4月よりARMS（ARM-P含む）は保険適用となっている[13]。
- 内視鏡的逆流防止粘膜切除術（ARMS:anti-reflux mucosectomy）
- 内視鏡を用いて噴門部の粘膜を切除し、その治癒過程での瘢痕収縮により噴門部を引き締める治療法である。粘膜下層に局注後、粘膜切除を行い、人工的な潰瘍を形成することで、約1～2か月後に治療効果が現れる[21]。
- 内視鏡的逆流防止粘膜形成術（ARM-P:anti-reflux mucosal plasty）
- ARM-Pは、ARMSやARMAの課題である潰瘍治癒時の収縮率の個人差（約2%で効果不十分）や術後出血リスク（特に抗血栓薬服用患者で約5%）を解決し、主流となりつつある。
- 本術式では、胃小弯部の約1/3周（約3cm×3cm）の粘膜を切除後、内視鏡的縫合手技（Loop-assisted/Line-assisted clip closure）で直接閉鎖する。従来法と異なり、潰瘍治癒を待たずに閉鎖できるため、収縮の個人差を抑え、術後出血リスクも低減される[22]。
- 当初は、術後2～3週に一過性狭窄が14.4%発生し、3回以上のバルーン拡張を要することもあったが、バタフライ法導入後は狭窄率が低下した。合併症として穿孔や出血が報告されるが、内視鏡的止血術やクリップ閉鎖で対応可能である。治療効果として、PPI内服を中止できた症例は約50%、症状の軽減は約70%の患者で認められ、30%の患者で効果が認められていない[23]。
- 術前から絶食・点滴管理を行い、治療時間は約1時間である。術前から絶食・点滴管理を行い、治療時間は約1時間である。術後は全粥から開始し、創部の癒合までは食事量を調整することが推奨される。主な合併症として、穿孔（0.9%）、出血（1.8%）、狭窄（5%）が報告されている。また、多くの症例で創部痛がみられ、鎮静薬の副作用による吐き気（約30%）、呼吸抑制（数%）なども認められる。[24][25]。
- 内視鏡的逆流防止粘膜焼灼術（ARMA:anti-reflux mucosal ablation）
- 経口内視鏡的噴門形成術(POEF:per oral endoscopic fundoplication)
- 経口内視鏡で腹腔治療を行うnatural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES)の技術をもとに開発された[28]。
- 経口無切開噴門形成術（TIF:Transoral incisionless fundoplication）
- ストレッタ法（Stretta）