Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis

Die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis wurde erstmals 2007 beschrieben.^[1] Die Erkrankung steht in einer Reihe mit anderen bisher unerkannten entzündlichen Erkrankungen des Gehirns (bspw. PIBS, PANS), die seit dem Jahr 2000 erforscht und beschrieben wurden. Belastbare Daten zur Häufigkeit der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis liegen noch nicht vor. Etwa 80 % der Erkrankten sind Frauen und Mädchen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter ist 23 Jahre.

Auch andere Säugetiere können an einer Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis erkranken. Der Anfall, der 2011 zum Ertrinken des Berliner Eisbären Knut führte, wurde auf diese Erkrankung zurückgeführt.^[2]

Die Erkrankung beginnt oft mit einem grippeähnlichen Vorstadium, Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Verwirrtheit, gefolgt von psychischen Symptomen wie Angst, Erregung, bizarrem Verhalten, Wahn und Halluzinationen. Ein großer Teil der Patienten gelangt zunächst in psychiatrische Behandlung. Innerhalb weniger Wochen kommen epileptische Anfälle und Katatonie-ähnliche Bewusstseinsstörungen hinzu.

In diesem Stadium können an weiteren Symptomen unfreiwillige Bewegungen, Schluckstörungen (Speisen und Getränke können nicht mehr selbst zu sich genommen werden), Bewegungsunfähigkeit, Atemstörungen, Herzrhythmusstörungen, Blutdruck- und Temperaturschwankungen sowie Sprech-Aussetzer (kompletter Verlust der Sprache) auftreten.

Eine Psychose oder psychose-artige psychiatrische Veränderungen sind in 50 % die ersten Symptome, dazu kommen oft motorische Störungen wie epileptische Anfälle und eine Katatonie. Besonders eine Kombination aus neu auftretender progressiver Psychose und Katatonie sind sehr typisch.^[3]

Nach Einzelfallberichten kann die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis bei älteren Kindern zu akut beginnenden, autismusähnlichen Symptomen (late onset autism) führen,^[4] aber Autismus ist nicht typisch.

Die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis ist eine Autoimmunerkrankung. Der Körper bildet Abwehrstoffe (Antikörper) gegen den NMDA-Rezeptor, ein Protein, das bei der Signalübertragung im Gehirn eine wichtige Rolle spielt. Bei 50 % der jungen Frauen ist ein Teratom der Eierstöcke (Ovarien) ein okkulter Trigger. Bei diesen Patienten ist die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis ein paraneoplastisches Syndrom. Teratome werden bei Kindern und Jugendlichen sehr selten gefunden. Bei anderen Patienten findet man keine zugrunde liegende Erkrankung.

Der Verdacht wird anhand des klinischen Syndroms und einer meist erhöhten Zellzahl in der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) gestellt und durch den Nachweis von Antikörpern gegen NMDA-Rezeptoren im Liquor oder Serum (Blut) gesichert. Bei 15 % sind Antikörper nicht im Serum, sondern nur im Liquor nachweisbar.

Viele der Erkrankten haben EEG-Veränderungen. Nur ungefähr die Hälfte der Erkrankten zeigt in der Magnetresonanztomographie Veränderungen des Gehirns.

Zunächst müssen andere Ursachen, besonders infektiöse Enzephalitiden wie etwa eine Herpes-simplex-Enzephalitis ausgeschlossen sein, bevor eine immunsuppressive Therapie die fehlgeleitete Abwehrreaktion des Körpers unterdrücken kann. Am häufigsten werden Glucocorticoide und intravenöse Immunglobulingabe benutzt.

Über eine sogenannte Plasmapherese können die Antikörper aus dem Blut herausgefiltert und durch einen Antikörperersatz ersetzt werden.

Findet man einen Tumor, so wird dieser chirurgisch entfernt. Trotzdem ist eine weiterführende Immunsuppression notwendig, da die Antikörper nicht im Tumor produziert werden, sondern der Tumor deren Entstehung getriggert hat.

Nach der hochdosierten Induktionstherapie wird ein Glucocorticoid oft über Wochen und Monate als intravenöse Bolustherpaie zweiwöchentlich oder monatlich in reduzierter Dosis weiter gegeben. Zur Erhaltungstherapie kann auch Rituximab eingesetzt werden.

Ungefähr 75 % der Patienten werden gesund oder überleben mit nur leichten neurologischen Problemen. Etwa 21 % der Betroffenen überleben mit schweren neurologischen Schäden, geschätzte 4 % der Patienten sterben an den Folgen der Erkrankung. Nach neueren Untersuchungen^[5] zeigt gut die Hälfte der Patienten, die mit einer immununterdrückenden Therapie behandelt werden, bereits nach vier Wochen eine Verbesserung. Bei über 80 % wurde in dieser Studie eine vollständige oder zumindest sehr gute Genesung beobachtet und 12 % hatten innerhalb von zwei Jahren einen Rückfall.

Die Prognose ist besser bei Patienten, bei denen ein Tumor gefunden und entfernt wird. Es besteht bei den meisten Erkrankten ein bleibender Gedächtnisverlust (Amnesie) für die Dauer der Erkrankung. Wird die Krankheit frühzeitig erkannt, und auch richtig behandelt, ist die Aussicht auf vollständige Genesung sehr gut. Die Patienten müssen in verschiedenen Therapien wieder alles lernen, Physiotherapie (Bewegung), Logopädie (Sprechen und Schlucken) und Ergotherapie (Bildliche Wahrnehmung und Gedächtnis).

Zwar zeigte eine Studie der Charité und des DZNE 2016, dass der Proteaseinhibitor Bortezomib zu einer raschen klinischen Verbesserung bei schweren Verläufen der Erkrankung führt. Das Medikament eliminiert die Antikörper-produzierenden Plasmazellen, wodurch die Anzahl der Antikörper abnimmt und somit auch die Symptomatik besser wird.^[6] Weitere Zulassungsstudien liegen jedoch nicht vor, das Medikament ist auch 2025 nicht zur Behandlung der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis zugelassen und nicht Teil der allgemeinen Behandlungsempfehlungen.

Die Gefahr von Rückfällen (Rezidiven) wird trotz fortgeführter Immunsuppression mit 12 % in den ersten zwei Jahren angegeben, meist in Form isolierter psychiatrischer Symptome.

• Susannah Calahan: Brain on Fire. My Month of Madness. New York 2012, ISBN 978-1-4516-2137-2.
• Susannah Calahan: Feuer im Kopf. Meine Zeit des Wahnsinns. Übersetzung: Christa Trautner-Suder, München 2013, ISBN 978-3-86882-467-4.
• Josep Dalmau u. a.: Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. In: The Lancet Neurology. Band 7, Dezember 2008, S. 1091–1098.
• Josep Dalmau, E. Lancaster, E. Martinez-Hernandez, M. R. Rosenfeld, R. Balice-Gordon: Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. In: The Lancet Neurology. Band 10, Nummer 1, Januar 2011, S. 63–74. ISSN 1474-4465. doi:10.1016/S1474-4422(10)70253-2. PMID 21163445. (Review).
• Fritz Habekuss: Entzündete Seele. In: Die Zeit, Nr. 31/2014, S. 29.