Vulvovaginitis candidiásica
irritación de la vagina
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La candidiasis vaginal,[1] también conocida como vulvovaginitis candidiásica,[2] es una enfermedad frecuente causada por el crecimiento excesivo de hongos en la vagina.[3][4] Este hongo denominado Candida se encuentra habitualmente en distintas cavidades húmedas del cuerpo como lo son la boca, la vagina, el pene o la piel. Normalmente se encuentra en equilibrio con la flora bacteriana y no provoca síntomas de ningún tipo.
| Vulvovaginitis candidiásica | ||
|---|---|---|
| Especialidad | ginecología | |
El síntoma más común es la picazón vaginal, que puede ser intensa.[4] Otros síntomas incluyen ardor al orinar, secreción vaginal espesa y blanca que generalmente no huele mal, dolor durante las relaciones sexuales y enrojecimiento alrededor de la vagina.[4] Los síntomas suelen empeorar justo antes de la menstruación.[5]
Esta infección vaginal se debe al crecimiento excesivo del hongo del género Candida.[4] Estos hongos suelen estar presentes en la vagina en pequeñas cantidades.[4] Las infecciones vaginales por hongos suelen estar causadas por la especie Candida albicans, un hongo común que suele alojarse en la boca, el tracto digestivo o la vagina sin causar síntomas adversos.[6] Las causas del crecimiento excesivo de Candida no se conocen bien,[7] pero se han identificado algunos factores predisponentes.
No se clasifica como una infección de transmisión sexual; pero puede ocurrir con mayor frecuencia en personas sexualmente activas.[4][5] Los factores de riesgo incluyen la toma de antibióticos, embarazo, diabetes y VIH/sida.[5] Llevar ropa ajustada, el tipo de ropa interior y la higiene personal no parecen ser factores determinantes.[5] El diagnóstico se realiza mediante una prueba con una muestra de flujo vaginal.[4] Como los síntomas son similares a los de las infecciones de transmisión sexual clamidia y gonorrea, se recomienda hacerse pruebas.[4]
El tratamiento consiste en un medicamento antifúngico.[8] Este puede ser en forma de crema como el clotrimazol o un medicamento oral como el fluconazol.[8] A pesar de la falta de pruebas, a menudo se recomienda usar ropa interior de algodón y ropa holgada como medida preventiva.[4][5] También se recomienda evitar las duchas vaginales y los productos de higiene perfumados.[4] No se ha demostrado que los probióticos ayuden en las infecciones activas.[9]
Alrededor del 75% de las personas tienen al menos una infección vaginal por hongos en algún momento de sus vidas, mientras que casi la mitad tiene al menos dos.[4][10] Alrededor del 5% tiene más de tres infecciones en un solo año.[10] Es la segunda causa más común de inflamación vaginal después de la vaginosis bacteriana.[11]
Signos y síntomas clínicos
Los síntomas de la candidiasis vaginal incluyen picazón, dolor e irritación en la vulva o durante las relaciones sexuales (dispareunia superficial), dolor o molestias al orinar (disuria) y flujo vaginal espeso, que generalmente es inodoro.[12][13] Aunque el flujo vaginal asociado con la infección por candidiasis a menudo se describe como espeso y grumoso, como pasta de papel o requesón, también puede ser fino y acuoso, o espeso y de textura uniforme.[5] En un estudio, las mujeres con infección vaginal por candidiasis no fueron más propensas a describir su flujo como similar al requesón que las mujeres que no la tenían.[14]
Además de los síntomas de candidiasis mencionados anteriormente, también puede presentarse inflamación vulvovaginal. Los signos de inflamación vulvovaginal incluyen eritema (enrojecimiento) de la vagina y la vulva, fisuras vaginales (piel agrietada), edema (hinchazón por acumulación de líquido) y, en casos graves, lesiones satélite (llagas en la zona circundante). Esto es poco frecuente, pero puede indicar la presencia de otra afección fúngica o del virus del herpes simple (el virus que causa el herpes genital).[15]
La candidiasis vaginal puede causar, en muy raras ocasiones, candidiasis congénita en los recién nacidos.[16]
Causas y factores de riesgo
Medicamentos
La infección se presenta en aproximadamente el 30% de las mujeres que toman antibióticos orales.[5] Los antibióticos de amplio espectro eliminan las bacterias beneficiosas de la vagina, como los lactobacilos. Estas bacterias normalmente ayudan a limitar la colonización por hongos.[17][18]
El uso de anticonceptivos orales también se asocia con un mayor riesgo de candidiasis vaginal.[19][5]
Embarazo
Durante el embarazo, los niveles elevados de estrógeno aumentan la probabilidad de desarrollar candidiasis. Durante el embarazo, la candidiasis es más común y la infección recurrente también es más probable.[5] Existe evidencia preliminar de que el tratamiento de la vulvovaginitis candidiásica asintomática durante el embarazo reduce el riesgo de parto prematuro.[20]
Estilo de vida
Si bien las infecciones pueden ocurrir sin tener relaciones sexuales, una alta frecuencia de relaciones sexuales aumenta el riesgo.[5] Los métodos de higiene personal o la ropa ajustada, como las medias y la ropa interior tipo tanga, no parecen aumentar el riesgo.[5]
Enfermedades
Las personas con diabetes mal controlada tienen mayores tasas de infección, mientras que las personas con diabetes bien controlada no.[5] El riesgo de desarrollar candidiasis también aumenta cuando la persona tiene una función inmunológica deficiente,[15] como ocurre en personas que viven con el VIH/sida o en quienes reciben quimioterapia.
Dieta
Una dieta rica en azúcar puede aumentar el riesgo de candidiasis vaginal;[5] en algunas personas, reducir la ingesta de azúcar parece reducir el riesgo de recurrencia de la candidiasis vaginal.[5]
Infección por hongos en hombres y personas no binarias
Aunque son más comunes en mujeres, las infecciones vaginales por hongos pueden afectar a personas de cualquier género con vagina. Varios estudios han demostrado que los niveles altos de testosterona, comunes en hombres trans y personas transmasculinas no binarias, pueden reducir drásticamente los lactobacilos en la vagina, causando disbiosis vaginal.[21][22] Esto aumenta el riesgo de vaginosis bacteriana e infección por hongos. La aplicación de crema de estradiol en la vagina previene esto, aunque estas personas pueden presentar dudas ante este tratamiento debido a la administración de estrógeno.
Especies de hongos responsables
Si bien Candida albicans es la especie de hongo más común asociada con la candidiasis vaginal, la infección por otros tipos de hongos puede producir síntomas similares. Un estudio húngaro de 370 pacientes con candidiasis vaginal confirmada identificó los siguientes tipos de infección:[23]
- Candida albicans: 85,7%
- Candida no albicans (8 especies): 13,2%
- Saccharomyces cerevisiae: 0,8%
- Candida albicans y Candida glabrata: 0,3%
Las Candida no albicans se encuentran a menudo en casos complicados de candidiasis vaginal en los que el tratamiento de primera línea resulta ineficaz. Estos casos son más frecuentes en personas con inmunodeficiencia.[24]
Diagnóstico
La candidiasis vulvovaginal es la presencia de Candida además de inflamación vaginal.[11] La presencia de hongos por sí sola no es suficiente, ya que podría ser colonización (biología), parte del consorcio microbiano normalmente presente en la vagina, su microbioma; la presencia de hongos generalmente se diagnostica de una de tres maneras: microscopía vaginal húmeda, cultivo microbiano y pruebas de antígenos.[11]
Sin complicaciones
La candidiasis sin complicaciones se produce cuando hay menos de cuatro episodios en un año, los síntomas son leves o moderados. Es probable que esté causada por Candida albicans y no haya factores importantes del huésped, como una función inmunológica deficiente.[25]
Complicaciones
Se considera que la candidiasis es complicada cuando se presentan cuatro o más episodios de candidiasis en un año o cuando se presentan síntomas graves de inflamación vulvovaginal. También se complica si se asocia con el embarazo, diabetes mal controlada, una función inmunitaria deficiente o si la candidiasis no está causada por Candida albicans.[25]
Recurrencia, fisiopatología
Entre el 5 % y el 8 % de la población en edad reproductiva presenta cuatro o más episodios de infección sintomática por Candida al año; esta afección se denomina candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR).[26][27] Dado que la colonización vaginal e intestinal por Candida se observa con frecuencia en mujeres sin síntomas recurrentes, las infecciones sintomáticas recurrentes no se deben simplemente a la presencia de organismos de Candida. Existe cierto respaldo hacia la teoría de que la CVVR resulta de una reacción inflamatoria especialmente intensa a la colonización. Los antígenos de Candida pueden presentarse en las células presentadoras de antígenos, lo que puede desencadenar la producción de citocinas y activar los linfocitos y neutrófilos que, a su vez, causan inflamación y edema.[28][29]
El gen PRA1 (antígeno regulado por pH) está fuertemente regulado positivamente durante las infecciones vaginales, lo que se correlaciona con la inflamación.[30]
Tratamiento
Generalmente se recomiendan los siguientes tratamientos:
- Intravaginal (supositorio vaginal): butoconazol, clotrimazol, miconazol, nistatina, tioconazol, terconazol.[8] La vulvovaginitis por Candida durante el embarazo debe tratarse con clotrimazol o nistatina intravaginal durante al menos 7 días.[31] Todos son más o menos igualmente eficaces.[32]
- Por vía oral: ibrexafungerp, fluconazol en dosis única.[8] En caso de enfermedad grave, se puede utilizar otra dosis después de 3 días.[32]
Las formulaciones tópicas de corta duración (es decir, dosis única y regímenes de 1 a 3 días) tratan eficazmente la vulvovaginitis candidiásica sin complicaciones. Los fármacos azólicos de aplicación tópica son más eficaces que la nistatina. El tratamiento con azoles produce alivio de los síntomas y cultivos negativos en el 80-90 % de las personas que completan la terapia.[8]
Las cremas y los supositorios de este régimen son a base de aceite y podrían debilitar la acción de los condones de látex y los diafragmas. El tratamiento para la candidiasis vaginal con medicamentos antimicóticos es ineficaz hasta en el 20 % de los casos. Se considera que el tratamiento para la candidiasis ha fracasado si los síntomas no desaparecen en un plazo de 7 a 14 días. Existen diversas razones para el fracaso del tratamiento. Por ejemplo, si la infección es de otro tipo, como vaginosis bacteriana (la causa más común de flujo vaginal anormal), en lugar de candidiasis.[15]
El ácido bórico vaginal ha demostrado cierta eficacia contra especies distintas a la C. albicans.[33][34]
Para las recurrencias poco frecuentes, el tratamiento más sencillo y rentable es el autodiagnóstico y el inicio temprano de la terapia tópica.[35] Sin embargo, las personas en la que ya se ha dignosticado previamente la vulvovaginitis candidiásica no necesariamente tienen más probabilidades de poder diagnosticarse por sí mismas; por lo tanto, cualquier persona cuyos síntomas persistan después de usar una preparación de venta libre, o que tenga una recurrencia de los síntomas en los dos meses posteriores al tratamiento, debe ser evaluada con pruebas en un consultorio sanitario.[8] El uso innecesario o inapropiado de preparaciones tópicas es común y puede llevar a un retraso en el tratamiento de otras causas de vulvovaginitis, lo que puede resultar en peores resultados.[8]
Cuando hay más de cuatro episodios recurrentes de vulvovaginitis candidiásica por año, se recomienda un tratamiento inicial más prolongado, como fluconazol administrado por vía oral, seguido de una segunda y tercera dosis 3 y 6 días después, respectivamente.[36]
Otros tratamientos después de más de cuatro episodios por año, pueden incluir diez días de tratamiento oral o tópico seguido de fluconazol por vía oral una vez por semana durante seis meses.[32] Alrededor del 10-15% de los casos recurrentes de vulvovaginitis candidiásica se deben a especies distintas a la Candida albicans.[37] Las especies distintas de Candida albicans tienden a tener niveles más altos de resistencia al fluconazol.[38] Por lo tanto, la recurrencia o persistencia de los síntomas durante el tratamiento implica la realización de pruebas de especiación y resistencia a los antimicóticos para adaptar el tratamiento antimicótico.[36]
El ácido bórico vaginal se puede utilizar contra infecciones recurrentes, tanto con C. albicans como con otras especies, aunque con C. albicans generalmente se utilizan azoles en su lugar.[39]
Medicina alternativa
Hasta un 40% de las mujeres buscan alternativas para tratar la candidiasis vaginal.[40] Algunos ejemplos son las preparaciones a base de hierbas, los probióticos y los agentes acidificantes vaginales.[40] Otros tratamientos alternativos incluyen el cambio de anticonceptivo, el tratamiento de la pareja sexual y la violeta de genciana.[40] Sin embargo, la eficacia de estos tratamientos no se ha estudiado en profundidad.[40]
Los probióticos parecen disminuir la tasa de aparición de infecciones vaginales por hongos.[41] No se ha encontrado ningún beneficio en las infecciones activas.[9] Algunos ejemplos de probióticos que supuestamente tratan y previenen las infecciones por cándida son Lactobacillus fermentum RC-14, Lactobacillus fermentum B-54, Lactobacillus rhamnosus GR-1, Lactobacillus rhamnosus GG y Lactobacillus acidophilus.[42]
Prevención
Epidemiología
El número de casos de infección vaginal por hongos no está del todo claro porque no es una enfermedad de declaración obligatoria y comúnmente se diagnostica clínicamente sin confirmación de laboratorio.[43]
La candidiasis es una de las tres infecciones vaginales más comunes junto con la vaginosis bacteriana y la tricomonas.[11] Alrededor del 75% de las mujeres tienen al menos una infección en su vida,[5] entre el 40% y el 45% tendrá dos o más episodios,[25] y aproximadamente el 20% de las mujeres contraen una infección anualmente.[11][44]
Investigación
Se están desarrollando activamente vacunas dirigidas a C. albicans. Los resultados de la fase 2, publicados en junio de 2018, mostraron una inmunogenicidad alta y segura de la vacuna candidata contra el NDV-3A.[45]
