Dysharmonie

Bien que le DSM-5 (manuel de classification nord-américain) et le CIM-11 (de l'OMS) aient favorisé l'usage de la notion de troubles du spectre de l'autisme (TSA), la notion de dysharmonie évolutive (psychotique ou non) reste un diagnostic valide dans la CFTMEA (révisé en 2012), essentiel selon certains cliniciens, car mettant l'accent sur la dynamique évolutive du trouble et son pronostic^[3],[4].

Dans le Dictionnaire médical de l'Académie de médecine (version 2020) : « Ce cadre rassemble des présentations et des modes de regroupement disparates. En situant la place importante prise par certains traits structuraux dans une organisation qui reste fondamentalement "en mosaïque", on peut isoler les dysharmonies évolutives de structure psychotique, de type névrotique, celles faisant redouter une évolution vers la psychopathie et celles conduisant à une organisation déficitaire »^[5].

Ce terme est plutôt utilisé dans le champ de la pédopsychiatrie et des troubles du développement de l'enfant où il caractérise un développement hétérogène et asynchrone (une « organisation en mosaïque ») où différentes lignes de développement (cognitif, affectif, psychomoteur, relationnel) progressent à des rythmes et selon des modalités nettement inégales ou contradictoires.

On parle de :

• dysharmonie évolutive (ou dysharmonie psychopathologique évolutive), qui est une catégorie de trouble mental, essentiellement utilisée en France, et définie dans la classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent (CFTMEA) ;
• dysharmonie psychotique, qui est une catégorie de trouble mental, également définie — en France — dans la CFTMEA, introduite par le pédopsychiatre Roger Misès pour décrire le cas d'enfants et adolescents présentant un développement dysharmonique marqué par des traits psychotiques (troubles de la pensée, angoisses massives, particularités du langage) sans être pour autant qu'il s'agisse un autisme infantile ou une d'une psychose déficitaire classique. La dysharmonie psychotique est généralement réversible, et permet une scolarité en milieu ordinaire, contrairement aux formes lourdes de l'autisme.

Bernadette Rogé (professeure de psychologie à l'université Toulouse-Jean-Jaurès et spécialiste de l'autisme), en 2015, considère que la dysharmonie est une catégorie trop floue et non validée internationalement, qu'elle chevauche la catégorie de troubles du spectre de l'autisme (TSA) et peut brouiller les repérages diagnostiques et masquer ou retarder un diagnostic d'/autisme^[6]. Elle insiste sur le risque de maintenir des catégories intermédiaires peu opérationnelles, qui compliquent l'accès aux soins adaptés, et à une prise en charge précoce fondée sur les données probantes^[6].

Le concept psychomédical de dysharmonie est proche du « trouble atypique du développement » (qui est lui utilisé dans les classifications internationales).

Il est parfois rapproché du Multiple Complex Developmental Disorder (MCDD), une entité nosographique désignant un trouble du développement précoce caractérisé par des altérations dans plusieurs domaines : régulation émotionnelle, interactions sociales, organisation comportementale et pensée, une catégorie historiquement envisagée comme une entité intermédiaire entre les troubles du spectre de l'autisme (TSA) et la schizophrénie infantile, qui a finalement été progressivement abandonnée (notamment car non repris dans les classifications internationales de type DSM et CIM), pour être incluse dans le trouble du spectre autistique. Cet abandon pourrait être regrettable selon Valerio Zaccaria et al (2015), car, à partir d'une revue systématique (menée selon les critères PRISMA et ayant retenu 16 études sur le MCDD entre 1993 et 2015), il note que les enfants MCDD se distinguent par des niveaux plus élevés de pensées paranoïdes, d'illusions et de troubles de la pensée, comparés aux enfants autistes qui, eux, présentent davantage de difficultés dans les interactions sociales et des comportements stéréotypés. Pour Zaccaria et al., ceci suggère que l'abandon du MCDD comme catégorie diagnostique pourrait avoir laissé un vide entre les TSA et les troubles psychotiques, notamment pour les enfants dont les symptômes ne correspondent pas pleinement aux critères existants. Le MCDD pourrait ainsi représenter une zone grise clinique, utile pour penser les cas atypiques rencontrés en pédopsychiatrie, et mériterait une réévaluation dans le cadre d'une approche développementale intégrative^[1].

Les dysharmonies ne sont ni une psychose déficitaire classique, ni une névrose, mais forment une catégorie intermédiaire, complexe et changeante, présentant un certain flou qui reflète la diversité du développement mental de l'enfant. Pour accompagner les enfants concernés, plusieurs disciplines (psychologie, médecine, éducation) doivent être mobilisées, pour mieux comprendre leurs besoins, et soutenir leur évolution.

Nota : la notion de développement mosaïque désigne aussi, dans le champ de la biologie le développement embryonnaire où chaque cellule suit un destin prédéterminé. Ce sens est différent de celui du contexte psychiatrique, mais il peut illustrer une forme de structuration fragmentée qui peut éclairer le sens métaphorique du terme en psychologie.

Précocement (avant l'âge de cinq ans) les enfants concernés montrent des signes fréquents de « manifestations caractérielles envahissantes » tels que des troubles de l'attachement, des comportements de retrait relationnel, des troubles de la régulation des stimuli sensoriels, des colères fréquentes, des difficultés à exprimer/identifier leurs émotions et à créer des liens affectifs, des « défenses maniaques ou des manifestations dépressives, une absence de goût pour interagir ou l'impossibilité de jouer, une tyrannie persistante exercée sur leur entourage », ainsi que des retards dans les apprentissages^[7].

Ces comportements traduisent un fonctionnement psychique fragile, notamment marqué par une histoire de manque affectif et/ou une difficulté à comprendre les absences, à se représenter les émotions et/ou à se reconnaître dans les autres^[7].

Généralement détectée lors de la petite enfance, la dysharmonie pose la question d'un risque d'évolution vers les états-limite à l'adolescence et à l'âge l'adulte (avec, possiblement, des troubles de l'agir, des addictions, des troubles graves de la personnalité, et plus rarement une entrée dans la psychose)^[7]. Selon Claire Squires, comme de nombreux autres troubles chez l'enfant, la dysharmonie peut évoluer favorablement, à condition d'être bien repérée et adéquatement traitée. La prédiction est toujours risquée chez l'enfant, comme l'ont montré les auteurs du collectif « Pas de zéro de conduite » ajoute-t-elle^[7].

Chez les enfants et adolescents, selon la thèse (2017) de Marion Delville, l'utilisation du test du dessin de la famille ne met pas en évidence un fonctionnement psychopathologique homogène commun à tous les sujets dysharmoniques ; confronté à l'histoire de la personne, il révèle par contre une organisation développementale hétérogène, marquée par des antécédents fréquents de prise en charge pédopsychiatrique, des difficultés sociales, scolaires et affectives, ainsi que des événements de séparation et des mesures de placement. Ces enfants présentent un développement psycho-affectif précoce et atypique, distinct des autres entités nosographiques. La dysharmonie est donc selon M Delville, un outil clinique pertinent pour appréhender la complexité du développement infantile, et intégrer les facteurs de vulnérabilité multiples dans une approche psychopathologique nuancée^[8].

Dans le contexte pédopsychiatrique d'un développement dysharmonique, l'expression « organisation en mosaïque » désigne une configuration développementale hétérogène de la psyché, où les différentes lignes de maturation de l'enfant — cognitive, affective, psychomotrice, relationnelle — évoluent de manière asynchrone, créant un profil particulier ; fragmenté et contrasté, pour cette raison dit en mosaïque.

Dans le cadre des troubles du développement et des dysharmonies évolutives, l'« organisation en mosaïque » renvoie à une absence d'homogénéité dans les acquisitions de l'enfant : certaines compétences peuvent être précocement développées (langage, raisonnement abstrait), alors que d'autres restent immatures ou dysfonctionnelles (régulation émotionnelle, motricité fine, interactions sociales). Ce schéma, non linéaire, s'oppose aux modèles classiques de développement dit harmonieux, où les fonctions évoluent conjointement, de manière coordonnée et progressive.

Ce concept est particulièrement mobilisé pour décrire les profils neurodéveloppementaux atypiques, notamment dans :

• les troubles du spectre de l'autisme (TSA) ;
• les dysharmonies psychotiques ;
• certains troubles sévères du langage.

Il permet de rendre compte de la coexistence, chez une personne, de compétences élevées et de vulnérabilités majeures ; sans que l'une n'annule l'autre.
L'enfant « en mosaïque » peut ainsi présenter une pensée logique élaborée conjointement à une grande instabilité affective, ou une motricité fine performante mais une incapacité à décoder les émotions d'autrui (on parlera d'alexithymie sociale, ou déficit de théorie de l'esprit, selon le contexte clinique et cognitif, sachant que ces deux notions peuvent coexister ou se recouper, mais que l'alexithymie concerne plutôt la régulation émotionnelle, tandis que le déficit de théorie de l'esprit concerne plutôt la cognition sociale.).

Selon le pédopsychiatre et président de l'Association européenne de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent (AEPEA), Bernard Golse (2025), l'« organisation en mosaïque » reflète une structure psychique perméable, où les fonctions ne sont pas intégrées dans une dynamique unifiée, mais juxtaposées sans cohérence interne. Cette configuration rend l'enfant (ou l'adulte concerné) particulièrement sensible aux perturbations de son environnement, et elle est source de fréquents malentendus relationnels, pouvant générer des réactions impulsives ou des retraits massifs^[3].

Soins : une situation mosaïque et de dysharmonie invitent à une prise en charge précoce et individualisée (avec psychomotricité, orthophonie, groupes et prises en charge individuelles), en tenant compte des écarts intra-individuels et des zones de compétence comme appuis thérapeutiques. Elle s'oppose aux classifications rigides et favorise une lecture clinique nuancée, centrée sur les potentialités évolutives^[7].