Vol Royal Air Maroc Express 439

Lors du premier vol, à une altitude de 16 000 pieds (4 900 m) , un message d'erreur du système EGPWS , « TERRAIN FAULT » , est apparu, signalant une perte momentanée des données de ce système. Le problème a été attribué à une mauvaise connectivité GPS dans la zone et, en effet, l'erreur a été résolue cinq minutes plus tard. L'avion devait atterrir sur la piste 17, dont l'altitude minimale de descente (MDA) était de 1 030 pieds (310 m).

Malgré l'absence de contact visuel avec la piste, le commandant de bord, alors pilote en fonction (PF) sur ce tronçon de vol, a décidé de poursuivre sa route, s'approchant dangereusement de la mer. Le système EGPWS s'est alors activé à une altitude de 60 pieds (18 m). Le commandant de bord a alors réagi, en remettant les gaz et en cabrant l'avion, ramenant ce dernier à 108 pieds (33 m), après avoir atteint une altitude minimale de 45 pieds (14 m) au-dessus de l'eau. Après avoir atterri à l'aéroport, les pilotes se sont préparés pour la deuxième étape, vers Tanger, qui s'est déroulée normalement.

À ce dernier aéroport, le commandant de bord et le copilote ont échangé des informations concernant l'approche vers Al Hoceïma, le vol devant être court. L'approche se ferait selon le procédure VOR/DME, toujours sur la piste 17 ; cela abaisserait également la MDA à 760 pieds (230 m). Le commandant a précisé qu'ils descendraient à 400 pieds (120 m) si la piste n'était pas en vue avant la MDA, jusqu'à 4 km du VOR. Ce n'est que dans ce cas précis qu'ils procéderaient à une remise de gaz. Il a également accepté la demande du copilote, qui affirmait désactiver le GPWS, car celui-ci ne semblait ne pas fonctionner correctement lors du premier vol.

Lors de la dernière étape du vol, qui correspond à l'atterrissage à l'aéroport Al Hoceima - Cherif-Al-Idrissi, ils suivirent la décision prise à Tanger. La tour de contrôle a signalé un plafond nuageux à 600 pieds (180 m). À une altitude de 400 pieds (120 m), la piste n'était toujours pas en vue, et le commandant de bord décida de poursuivre sa descente, avec une vitesse verticale de 1 000 pieds/min (305 m/min) et les volets réglés à 30°. Ils atteignirent et dépassèrent rapidement le seuil de 300 pieds (91 m). Le copilote déclara : « Ce n'est pas normal », dit-il. « Je passe en mode manuel », poursuivit-il, en désactivant le pilote automatique. Ils se trouvaient alors à une altitude critique de 80 pieds (24 m) et le copilote a remis les gaz, en tirant le manche vers lui.

Cependant, s'en apercevant de cela, le commandant de bord repoussa le manche vers l'avant, annulant ainsi l'action du copilote. L'avion a violemment heurté la surface de la mer à deux reprises, avec une accélération verticale respective de 3,2 et 3,9 g. Le commandant de bord a alors lâché le manche et l'avion a rapidement repris de l'altitude. Il a informé la tour de contrôle qu'ils allaient dérouter l'avion vers l'aéroport de Nador-Al Aroui, mentant sur les raisons de ce changement et affirmant qu'il avait eu une collision avec un oiseau.

L’enquête sur cet accident a mis en évidence un non-respect des procédures standards en l'absence de repères visuels extérieurs, causées par des conditions de visibilité réduite, ainsi que la descente délibéré en deçà de la MDA et la désactivation du système GPWS de l'avion, lors d'une approche non stabilisée.

Le manque de gestion des ressources de l'équipage (CRM) au sein de l'équipage, notamment en matière de communication, de coordination et de dosage approprié entre l'autorité du commandant de bord et le niveau d'affirmation du copilote, a entraîné un retard de réaction de ce dernier face aux directives du commandant, lesquelles étaient incompatibles avec les limites du niveau de stabilisation et les minima requis pour l'approche finale.

Les causes se trouvent donc dans le manque de communication et de coordination entre les deux pilotes, le non-respect des protocoles de sécurité et la désactivation d'un des systèmes essentiels de l'aéronef. Il n'en demeure pas moins que la réaction tardive du copilote a limité les dégâts matériels à l'aéronef lors de l'impact avec l'eau.

• (en) Description de l'accident 0sur Aviation Safety Network.
• « https://www.aviationcivile.gov.ma/wp-content/uploads/2020/04/Rapport-Final_CN-COH_09.07.2018.pdf »
• (en) Article sur l'accident

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