NSAID潰瘍
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NSAID潰瘍（NSAIDかいよう）とは、非ステロイド性消炎・鎮痛剤（英語: Non-steroidal anti-inflammatory Drugs：NSAIDs）の服用により発症する消化性潰瘍を指す。
消化性潰瘍の主な発症原因としては、H.pylori感染によるものと、NSAIDsの服用によるものが挙げられる。このうち、H.pylori感染については、予防的な除菌療法が保険適応になったことや、若年層での感染者の減少を受けて、原因としての存在は小さくなっている。
NSAID潰瘍発症の原因として主に挙げられるのが、シクロオキシゲナーゼ（COX）阻害の関与である。
COXにはCOX-1とCOX-2があることが知られている。このうち、COX-1は細胞に常に存在している「構成型」で、胃粘膜や血管内皮などの生体に存在し、それらの機能を調節している。COX-2はサイトカインなどの炎症性の刺激により産生される「誘導型」で、マクロファージ、好中球、滑膜細胞といった炎症細胞によく発現する。
NSAIDsは、COX-2を阻害することで、炎症に関与するプロスタグランジン（PG）の産生を抑制し、消炎・鎮痛効果を発揮する。しかし、従来の一般的なNSAIDsでは、COX全体を阻害してしまうため、COX-2のみならず、胃粘膜保護などの役割をもつCOX-1も阻害してしまう。そのため、胃粘膜の傷害を生じる原因となる。さらに、トロンボキサン（TXA）の産生も抑制することで、出血傾向を亢進させ、出血性潰瘍の合併症を引き起こす可能性もある。
日本における疫学
- 日本リウマチ財団が、3ヵ月以上の長期にわたりNSAIDsを服用している関節炎患者1,008例について、上部消化管内視鏡で確認したところ、消化管の病変が62.2%にみられ、そのうち胃潰瘍と十二指腸潰瘍はそれぞれ15.5%、1.9%であった[1]。
- 多施設共同症例・対照研究による潰瘍合併リスクを検討したところ、潰瘍合併症症例は、NSAIDs服用例が31%であったのに対し、対照では9%であった[2]。
- 3ヵ月以上外来通院する、長期NSAIDs使用の関節リウマチ患者196例を対象として内視鏡で確認したところ、消化性潰瘍の有病率は21.9%であった[3]。
- アスピリンを除くNSAIDsを4週間以上投与した関節リウマチ、変形性関節症患者261例を内視鏡で確認したところ、胃粘膜傷害が認められたのは63%、そのうち胃潰瘍および十二指腸潰瘍が10%に認められた[4]。
NSAID潰瘍を発症させる危険因子
Wolfeらの報告によると、消化性潰瘍発症の危険因子として
- 消化性潰瘍合併症の既往（OR 13.5）
- NSAIDsの複数使用（OR 9）
- 高用量のNSAID使用（OR 7）
- 抗凝固薬の併用（OR 6.4）
- 消化性潰瘍の既往（OR 6.1）
- 高齢者（65歳以上）（OR 5.6）
- H.pylori感染（OR3.5）
- ステロイド使用（OR 2.2）
が挙げられるとしている[5]。
また、LanzaらはNSAIDs起因性の消化管障害リスクファクターを、以下のように分類している[6]。
- 高リスク：
- 出血や穿孔などの合併症を伴う潰瘍の既往（特に最近）
- 中等度リスクが3つ以上ある場合
- 中等度リスク（リスクファクター1〜2つ）：
- 高齢（＞65歳）
- 高用量NSAIDsによる治療
- 合併症を伴わない潰瘍の既往
- 低用量を含むアスピリンとステロイドまたは抗凝固薬の併用
- 低リスク：
- リスクファクターなし
さらに、日本の報告としては、消化性潰瘍、出血性胃炎による吐血などで入院した患者175例を検討した結果、アスピリン以外のNSAIDs服用による上部消化管出血発現リスクは一般住民に対して6.1倍になるとしている[7]。
NSAID潰瘍の特徴
- NSAID潰瘍は、NSAIDsの長期服用者のみならず、早期に発症することもある。
- 出血性潰瘍発症の相対リスクは、出血の7日以内でのNSAIDs内服の既往が、8日以前での内服歴と比べて明らかに高く、内服期間が90日未満の方が91日以上の長期に比べて相対リスクが高いという報告がある[8]。
- NSAID潰瘍を含む消化管障害では無症候性の場合が多い。前述の日本リウマチ財団の報告でも、消化管障害のあった患者のうち、自覚症状がなかった割合が55%という報告がある[1]。自覚症状なしに吐血などで救急搬送されるケースもある。
- 前述のNSAIDsを4週間以上服用した報告でも、服用者の96%には防御因子増強薬などの胃薬が投与されていたにもかかわらず胃粘膜傷害の発症が63%という結果であり[4]、胃薬の併用が必ずしも消化管障害の発症を予防するとは限らない。
