コンビアサ航空2350便墜落事故

事故機のATR 42-320（YV1010）は、1994年に製造番号371として製造された^[4]。ギル・エアウェイズ（英語版）、エア・ウェールズ（英語版）での運用を経て、2006年9月にコンビアサ航空が購入した^[5]。総飛行時間は25,000時間以上で、27,000サイクルを経験していた^[6]。

2350便には乗員4人と乗客47人が搭乗していた^[7]。

死者数は当初14人と報告されていたが^[8]、すぐに15人に修正された^[9][10]。その後、負傷により2人が死亡し、最終的な死者数は17人となった^[11]。34人が事故を生き延びたが^[11]、パイロットは2人とも死亡した^[6]。

UTC13時29分、2350便はサンティアゴ・マリノ・カリビアン国際空港（英語版）を離陸し、15,000フィート (4,600 m)までの上昇を許可された。14時00分、パイロットは機体の制御に問題が発生したと報告し、11,000フィート (3,400 m)へ降下する許可を求めた。16分後、パイロットは空港から20海里地点を高度6,000フィート (1,800 m)で通過しており、マヌエル・カルロス・ピアル・グアヤナ空港（英語版）の滑走路07への直線進入を行っていると報告した。14時23分、パイロットは管制官に緊急事態を宣言した。管制官は2350便に状況を聞き返したが、パイロットからの応答はなかった。14時24分、他機が滑走路07の進入経路上に煙が上がっていることを報告した^[12]。

目撃者は2350便が送電線に激突し、工業地帯に墜落したと証言した^[13][14]。付近の製鉄所の作業員と消防士が生存者の救出を行った^[8][15]。

調査はベネズエラの調査当局主導のもと行われた。また、フランス航空事故調査局とATRが調査の支援を行った^[6][7][16]。

2014年12月30日、ベネズエラの調査当局は最終報告書を発行した。報告書では、推定原因として中央乗員警告システム^{[注釈 1]}の誤作動による、失速警報の作動を挙げた。また、脆弱なクルー・リソース・マネジメント、状況認識の喪失、意思決定能力の欠如、システムに関する知識不足などが事故に寄与した^[17]。事故時、機体は失速警報の誤作動と昇降舵の切り離しという2つの問題を抱えていた。ATR 42/72にはPUM^{[注釈 2]}という機構が搭載されていた。これは、片側の昇降舵が故障した場合などに作動するように設計された機構だった。2350便では、左右の操縦桿にある一定以上の相反する力がかけられたためにPUMが作動し、操縦桿の連動が切り離された^[18]。

PUMの作動により、機長席側の操縦桿では左側の昇降舵のみ、副操縦士席側の操縦桿では右側の操縦桿のみしか操作できなくなった。そのため、スティックプッシャーにより下がりぎみになった機首を上げるには左右の操縦桿を同時に操作する必要があった。失速警報の誤作動とPUMの作動が同時に発生する可能性について製造元のATRはマニュアルなどに記載していなかった。これにより、機長にかかる負荷が増えた^[19]。