Psoriasisarthritis

Die Prävalenz der Psoriasisarthritis ist trotz zahlreicher Studien bis zum heutigen Tage unbekannt. Das liegt vor allem daran, dass ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die sichere Diagnose der Psoriasisarthritis fehlt, außerdem hängen die Ergebnisse stark von Falldefinition, Datengrundlage und Region ab.

Eine systematische Übersichtsarbeit betont eine starke Heterogenität der Prävalenz- und Inzidenzraten. So kann die Prävalenz von 20 bis 670 Fälle pro 100.000 Einwohner reichen (entspricht 0,02–0,67 %); gepoolt liegt diese die Prävalenz bei 133 pro 100.000 Einwohner, die Inzidenz 83 pro 100.000 Personenjahre.^[1] Für die USA wird die Prävalenz von etwa 60–250 pro 100.000 Einwohnern (0,06–0,25 %) angegeben.^[2] Eine Auswertung deutscher Krankenkassendaten ergibt abhängig nach Falldefinition eine Prävalenz von 0,31–0,38 %.^[3]

Beide Geschlechter sind in gleichem Maße betroffen.^[2] Bei Menschen mit asiatischer oder afrikanischer Abstammung gilt eine PsA als selten.^[2] In 60 % der Fälle gehen die Hauterscheinungen den Gelenkproblemen voran.^[4][5]

Die detaillierten Ursachen der Psoriasisarthritis sind unbekannt, jedoch gehört sie zu den Autoimmunerkrankungen. Aus noch ungeklärten Gründen kommt es zu einer Aktivierung des Immunsystems gegen körpereigene Strukturen, und es werden Entzündungsprozesse an den Gelenken in Gang gesetzt. Etwa 30 % der Patienten mit Schuppenflechte entwickeln eine Psoriasisarthritis.^[2] Ein Einfluss genetischer Faktoren gilt als wahrscheinlich, aber auch Umweltfaktoren wie zum Beispiel bakterielle Infekte oder Medikamente könnten ebenfalls eine Rolle spielen.

Betroffene Personen sind häufig durch die Erkrankung behindert. Am Beginn der Erkrankung, vor allem bei geringer Hautbeteiligung, kann man die Psoriasisartrithis zu den unsichtbaren Behinderungen zählen. Mit fortschreitender Erkrankung ist auch eine Schwerbehinderung (GdB über 50) durchaus möglich.^[6]

Hauptsymptome sind:

Gelenkschmerzen, Steifigkeit mit teilweiser Bewegungseinschränkung, Verfärbung oder Rötung in der Nähe der betroffenen Gelenke.

Es können zwar alle Gelenke betroffen sein, typischerweise sind es aber die End- und Mittelgelenke an Händen und Füßen und große Gelenke wie Knie und Becken-Wirbelsäule (Iliosakralgelenke). Oft wird die Erkrankung an den Gelenken nur eines Fingers oder einer Zehe festgestellt („Befall im Strahl“). Auch ist die Gelenkbeteiligung in Abgrenzung zur rheumatoiden Arthritis oft asymmetrisch, es sind also auf der rechten und linken Körperhälfte unterschiedliche Gelenkregionen befallen.

Zusätzlich können auch die den Gelenken benachbarten Weichteile durch Schmerzen und/oder Druckempfindlichkeit befallen sein, beispielsweise die Sehnen und Sehnenansätze, Muskel und Muskelansätze, Schleimbeutel oder Bänder (z. B. Achillessehne, Plantarsehne oder inneres Seitenband am Knie).

Schwellungen an einzelnen Fingern und Zehen (Daktylitis oder „Wurstfinger“ bzw. „Wurstzehen“) sind ebenso typisch.

Die meisten betroffenen Patienten haben zudem Psoriasis-Hautausschlag – silbrig-graue, schuppige Hautstellen (insbesondere auf der Kopfhaut, an Ellbogen, Knien und im unteren Rückenbereich) und in bis zu 80 % der Fälle Nagel-Psoriasis-Symptome wie Verfärbungen oder stecknadelgroße Vertiefungen an Finger- und/oder Zehennägeln.

Betroffene leiden aufgrund der beständigen Schmerzen häufig an Fatigue.^[7]

Als Nebenerkrankung gilt eine erhöhte Prävalenz für das Metabolische Syndrom, welches sich aus Diabetes mellitus, Hypertonie und Adipositas zusammensetzt. Nicht alle genannten Nebenerkrankungen müssen zwingend gleichzeitig auftreten.^[8]

Bei der Psoriasisarthritis handelt es sich um eine Ausschluss-Diagnose, also die Annahme der Erkrankung, wenn andere entzündliche Gelenkerkrankungen nicht (überzeugend) in Betracht kommen. Das ist vor allem dann der Fall, wenn Hautveränderungen im Sinne einer Schuppenflechte nicht vorliegen, aber beispielsweise aus der Familienanamnese eine Psoriasis bekannt ist.^[9]

Die sog. CASPAR-Kriterien (classification criteria for psoriatic arthritis) aus dem Jahr 2006^[11] sind bis heute maßgeblich für eine relativ sichere Diagnose der Erkrankung.^[12] Sie nützen insbesondere zur Unterscheidung zwischen entzündlichen und degenerativen Gelenkerkrankungen.^[10] Hierbei muss eine inflammatorische Gelenk-, Wirbelsäulen- oder Enthesenerkrankung nachgewiesen sein. Zur Bewertung werden anschließend für verschiedene Befunde Punkte vergeben (vgl. Tabelle). Falls der Summenscore mindestens 3 Punkte erreicht, liegt mit einer sehr hohen Spezifität eine PsA vor. Die CASPAR-Kriterien weisen jedoch eine begrenzte Sensitivität auf, sodass die endgültige Diagnosestellung maßgeblich von der klinischen Erfahrung des behandelnden Arztes abhängt – idealerweise eines auf Rheumatologie spezialisierten Facharztes.^[10]

Die Erkrankung ist meist „seronegativ“, das heißt in der Regel fehlen Rheumafaktoren, die z. B. bei der rheumatoiden Arthritis nachweisbar sind.

Dagegen sind ACPA (Antikörper gegen citrullinierte Proteine) in bis zu 12 % der Fälle positiv. Außerdem ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass HLA-B27 positiv ist (bis 50 % der Fälle).

Die Behandlung erfolgt häufig nach einem Stufenplan. Zuerst kommen sog. nichtsteroidales Antirheumatika (NSAR) zum Einsatz, die rein symptomatisch wirken. Ergänzt wird die Therapie mit Basismedikamenten (DMARDs), die sowohl die Symptome adressieren als auch ein Fortschreiten der Krankheit verhindern sollen. Als sogenannte konventionell-synthetische DMARDs (csDMARDs) werden Sulfasalazin und Immunsuppressiva eingesetzt (z. B. Methotrexat, Leflunomid, Cyclosporin A).

Bei Therapieresistenz werden in Kombination mit csDMARDs oder als Monotherapie Biologika wie TNF-alpha-Hemmer (z. B. Infliximab, Adalimumab oder Etanercept), der PDE-4-Hemmer Apremilast oder der T-Zell-Modulator Abatacept eingesetzt, wobei für letzterer die Wirksamkeit vergleichsweise geringer eingeschätzt wird und die EULAR‑Leitlinie dessen Einsatz erst nach Versagen anderer fortgeschrittener Therapien empfiehlt.^[14] Darüber hinaus stehen verschiedene Interleukin-Inhibitoren zur Verfügung: Secukinumab oder Ixekizumab richten sich gegen IL-17A, Ustekinumab bzw. Guselkumab und Risanikzumab richten sich gegen IL-12/23 bzw. IL-23 und Bimekizumab richtet sich gegen IL-17A/F. Schließlich sind die JAK-Inhibitoren (tsDMARDs) Tofacitinib oder Upadacitinib für die Behandlung von PsA zugelassen.

Die Therapie soll eine Remission erreichen oder alternativ auf eine geringere Krankheitslast und damit eine verbesserte Lebensqualität abzielen. Allerdings erreicht keine der Therapien eine Heilung, nach Absetzen der Therapie kommen alle vorher vorhandenen Symptome zurück. Die Krankheit gilt auch heute noch als unheilbar.^[16]

• Christopher T. Ritchlin et al.: Psoriatic Arthritis. In: The New England Journal of Medicine. Band 376, Nr. 10, 9. März 2017, S. 957–970, doi:10.1056/NEJMra1505557, PMID 28273019 (englisch).
• Jasvinder A. Singh et al.: Special Article: 2018 American College of Rheumatology / National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. In: Arthritis & Rheumatology. Hoboken NJ. Band 71, Nr. 1, Januar 2019, S. 5–32, doi:10.1002/art.40726, PMID 30499246, PMC 8218333 (freier Volltext) – (englisch).
• Laura C. Coates et al.: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. In: Nature Reviews. Rheumatology. Band 18, Nr. 8, August 2022, S. 465–479, doi:10.1038/s41584-022-00798-0, PMID 35761070, PMC 9244095 (freier Volltext) – (englisch).
• Laure Gossec et al.: EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. In: Annals of the Rheumatic Diseases. Band 83, Nr. 6, 15. Mai 2024, S. 706–719, doi:10.1136/ard-2024-225531, PMID 38499325, PMC 11103320 (freier Volltext) – (englisch).

Commons: Psoriasisarthritis – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

• Thilo Hotfiel: Psoriasisarthritis. In: Engelhardt: Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie.
• H. E. Langer: Psoriasisarthritis. rheuma-online.de
• Was ist Psoriasis-Arthritis? Deutscher Psoriasis Bund e. V. (DPB).
• Ursula Faubel: Psoriasis-Arthritis. Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V.
• Matthias Herrmann: Psoriasis arthritis – wenn Gelenke wehtun. psoriasis-netz.de