Prostatakrebs

Alter

Der wichtigste Risikofaktor ist das Alter. Das zeigen epidemiologische Untersuchungen des Zentrums für Krebsregisterdaten. In der Altersgruppe 45–49 Jahre kommt es in Deutschland bei 100.000 Männern zu 17,3 Neuerkrankungen pro Jahr. In der Altersgruppe 70–74 Jahre sind es 653,7.^[9.1]

Genetik

Die Ursache der Erkrankung ist bisher weitgehend unbekannt. Die genetische Disposition spielt bei der Entstehung der Erkrankung eine Rolle (familiäre Häufung). Daher gelten Männer, deren Väter oder Brüder Prostatakrebs hatten, als Risikopatienten mit etwa doppeltem Erkrankungsrisiko.^[10] Das gilt insbesondere, wenn die Vorerkrankten bereits in jungen Jahren betroffen waren.^[9.1] Nun konnte auch in einer Studie gezeigt werden, dass dem beim jungen Mann auftretenden Adenokarzinom der Prostata eine andere Pathophysiologie zugrunde liegt. Es zeigte sich, dass der testosteronbindende Androgenrezeptor eine erhöhte Aktivität aufweist, wodurch eine ganze Reihe von Genen verändert und die Entstehung eines Karzinoms erleichtert wird.^[11] Männer mit familiärem Risiko sollen ab 45 Jahren, Männer mit pathologischen Genvarianten sollen ab dem Alter von 40 Jahren auf eine Frühuntersuchung angesprochen werden.^[9.2]

Lebensweise

Die Leitlinienautoren sahen 2025 keine eindeutigen Belege für eine Beeinflussung des Risikos speziell für Prostatakrebs durch die Ernährung. Vielmehr wird eine allgemein gesunde Lebensführung empfohlen. Man unterstützt die Punkte, die auch in der US-amerikanischen Leitlinie aufgeführt werden:^[9.1]

• normales Körpergewicht (Vermeiden einer Adipositas)
• körperliche Aktivität (mindestens 30 Minuten am Tag, 5 Mal pro Woche)
• gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzlicher Kost, wenig rotes Fleisch
• wenig Alkohol (maximal 2 Drinks pro Tag)

Diese Empfehlung erfolgt in dem Bewusstsein, dass eine Lebensführung, die das Risiko für das Prostatakarzinom senken soll, auch das gesundheitliche Gesamtrisiko senken soll. Für weitere Ernährungsempfehlungen reicht die Datenlage nicht aus.^[9.1]

Es konnten keine Hinweise darauf gefunden werden, dass die Sterilisation (Vasektomie) das Erkrankungsrisiko erhöht.^[12]

Nach einer 2003 veröffentlichten Studie soll häufiges Ejakulieren in jüngeren Jahren das Erkrankungsrisiko senken.^[13] Australische Wissenschaftler verglichen Daten zu Sexualpraktiken von 1079 Prostatakrebs-Patienten mit denen von 1259 gesunden Männern im Alter zwischen 20 und 50 Jahren. Ihr Ergebnis: Zwanzigjährige, die öfter als viermal pro Woche ejakulieren, senken ihr Risiko für Prostatakrebs um ein Drittel. Methodisch ist hierbei das Ursache-Wirkungs-Verhältnis nicht geklärt; es könnte sein, dass Männer mit einem gesunden, leistungsfähigen Genitaltrakt öfter ejakulieren und die Gesundheit der Genitalien die eigentliche Ursache ist, weshalb sie später auch nicht so häufig erkranken. Im Gegensatz dazu hatten frühere Studien häufige Sexualkontakte mit einem deutlich erhöhten Risiko für Prostatakrebs in Zusammenhang gebracht. Dies könnte jedoch, nach Ansicht der australischen Forscher, durch die höhere Infektionsgefahr bedingt sein. Betrachtet man die Zahl der Ejakulationen insgesamt, so hätten diese einen schützenden Effekt, weil durch die häufige Bildung von Samenflüssigkeit krebserregende Substanzen aus der Prostata herausgeschwemmt werden. Auch würden die Prostatazellen auf diese Art zum Ausreifen angeregt, was sie für Karzinogene weniger anfällig machen könnte. Eine 2016 veröffentlichte Studie (Datenbasis über 30.000 Männer) zieht ebenfalls den Schluss, dass das Erkrankungsrisiko mit steigender Ejakulationsfrequenz sinkt.^[14] Die Autoren räumen aber auch ein, dass sexuell aktive Männer möglicherweise seltener zu Vorsorgeuntersuchungen gehen, so dass potentielle Erkrankungen in dieser Untersuchungsgruppe häufiger unentdeckt bleiben. Für ein gesenktes Erkrankungsrisiko werden verschiedene physiologische Gründe vorgeschlagen. So kann häufiges Ejakulieren die Funktion und Teilungsgeschwindigkeit der randständigen Epithelzellen beeinflussen, so dass eine frühe Tumorgenese behindert wird.

Testosteronbehandlung

Man kann davon ausgehen, dass eine Behandlung mit Testosteron ein vorbestehendes Prostatakarzinom im Wachstum beschleunigt. Deshalb soll vor einer Testosteronbehandlung ein Prostatakarzinom mittels PSA-Wertbestimmung und digital-rektaler Untersuchung ausgeschlossen werden.^[9.1]

Stellungnahmen von Institutionen im Gesundheitswesen zur Früherkennung des Prostatakarzinoms

Der IGeL-Monitor des MD Bund (Medizinischer Dienst Bund) geht 2012 (2017 aktualisiert) davon aus, dass pro Mann, der durch die Früherkennung vor dem Tode bewahrt würde, 30 Männer die Diagnose Prostatakarzinom und die Folgen dieser Diagnose in Kauf nehmen müssen. Wichtig sei jedoch, dass jeder Mann den Nutzen und den Schaden selbst bewertet.^[21]

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nahm im Juni 2025 zu dem, in der aktuellen S3-Leitlinie Prostatakarzinom betrachteten Thema Früherkennung, wie folgt Stellung:

Die Deutsche Krebshilfe fasst im Oktober 2023 zusammen:

Die rektale Untersuchung ist zur Frühdiagnose nicht geeignet.

Die Bestimmung des PSA-Wertes bietet Vor- und Nachteile. Im mittleren Lebensalter (45–54 Jahre) habe der PSA-Wert eine hohe Vorhersagekraft, im weiteren Verlauf des Lebens einen Prostatakrebs (PK) zu entwickeln. Um die Aussagekraft des PSA-Werts im späteren Lebensalter zu erläutern, dient eine Gegenüberstellung von Männern mit PSA-Test und ohne:

Durch eine regelmäßige Bestimmung des PSA-Wertes ergibt sich also häufiger eine Krebsdiagnose, auch bei Männern, die nie Beschwerden durch einen PK bekommen und irgendwann an etwas anderem versterben. Weil mehr PK entdeckt werden, werden auch mehr operiert, es gibt weniger PK-Metastasen und es sterben weniger Männer an PK. Die Deutsche Krebshilfe weist – wie auch die anderen Institutionen – darauf hin, dass jeder Patient die Vor- und Nachteile der Früherkennung nach entsprechender Information selbst bewerten muss. Die daraus resultierende Entscheidung ist von den behandelnden Ärzten zu respektieren.^[23]

Bildgebende Verfahren

Bei Männern mit einem PSA-Wert über 3 ng/ml, mit erhöhtem Risikoprofil, oder mit klinischem Verdacht auf einen Prostatakrebs wird eine Magnetresonanztomografie durchgeführt. Findet sich hierbei ein Herdbefund, kann die Dignität durch weitere Blut- und Urinuntersuchungen genauer ermittelt werden. Sogenannte Biomarker wie PCA3 erlauben eine genauere Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Befunden.^[9.4] Erhärtet sich dabei der Krankheitsverdacht, erfolgt die Stanzbiopsie der Prostata entweder vom Enddarm oder vom Damm aus, um Material für eine feingewebliche Untersuchung zu gewinnen.^[9.3] Wird ein Prostatakarzinom in einem frühen Stadium festgestellt, sind keine weiteren bildgebenden Verfahren erforderlich. Eine Metastasierung ist dann sehr unwahrscheinlich.^[9.5] Ist der Tumor schon weiter fortgeschritten, muss von einer Metastasierung in den Körper ausgegangen werden. Um dies zu beurteilen, ist die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) die am besten geeignete Untersuchungsmethode.^[9.5]

Stanzbiopsie

Nach dem MRT kann schon die Diagnose eines Tumors in der Prostata gestellt und die Stadienbestimmung (s. u.) vorgenommen werden. Beweisend für ein Karzinom ist aber letztlich erst der Nachweis von Krebszellen in einer bioptisch entnommenen Gewebeprobe. Die Biopsie wird perineal oder transrektal durchgeführt. Um den fraglichen Herd zu treffen, ist eine gleichzeitige Bildgebung notwendig. Dabei kann eine KI-gestützte Ultraschallortung hilfreich sein. Andere Untersuchungsmethoden unter Verwendung von Ultraschall haben keinen Stellenwert mehr.^[9.6] Es werden mit einer Hohlnadel insgesamt 10–12 Gewebeproben entnommen. Zur Verminderung des Infektionsrisikos wird prophylaktisch ein Antibiotikum verabreicht. Die Biopsie erfolgt in lokaler Infiltrationsanaesthesie.^[9.7]

Ein Pathologe begutachtet das Prostatagewebe und stellt seine Diagnose (s. u.).

Diagnostik zur Stadienbestimmung bei nachgewiesener Erkrankung

Nachdem die Diagnose Prostatakrebs gesichert ist, wird dessen Ausdehnung untersucht. Dabei sind die Größe des Tumors, eventuell befallende regionale Lymphknoten und Metastasen von Interesse. Je nach Befund erfolgt dann die Stadieneinteilung nach dem System der internationalen Vereinigung gegen den Krebs (UICC) mittels der TNM-Klassifikation.^[9.8] Die Bestimmung der Tumorgröße (T-Kategorie) erfolgt mittels digitaler-rektaler Untersuchung und Magnetresonanztomografie (MRT). Ist der Tumor klein, ist eine Metastasierung sehr unwahrscheinlich und eine weitere Bildgebung nicht erforderlich.^[9.8] Bei großen Tumoren wird für die Suche nach Metastasen die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) eingesetzt.^[9.8]

Staging (TNM-System)

Bei der Beurteilung des Tumorstadiums nach dem TNM-System werden Größe und örtliche Ausdehnung des Prostatatumors (T), Lymphknotenbefall (N, von engl. node ‚Knoten‘) und Metastasen (M) berücksichtigt. Die Ziffern hinter den Buchstaben stehen für Größe und Ausdehnung des Primärtumors (T1–T4), das Vorliegen von befallenen Lymphknoten (N0–N1) sowie das Vorhandensein und die Verteilung von Fernmetastasen (M0-M1c).

Ein recht guter Prädiktor für die Entdifferenzierung, die lokale Invasion der Nachbarorgane und die Wahrscheinlichkeit der Fernmetastasierung ist auch die Tumorgröße. Die „Schwelle der Kurabilität“, also die Größe des Tumors, bis zu welcher man eine Behandlung mit der Zielsetzung der Heilung (kurative Behandlung) als möglich erachtet, wird bei 4 cm³ angesetzt. Ist diese Schwelle überschritten, so ist eine Heilung in der Regel nicht mehr möglich. Jedoch können durchaus auch kleinere Tumoren bereits metastasiert sein und sich somit einer kurativen Behandlung entziehen.^[24]

An der Einordnung in das TNM-Schema orientiert sich die Behandlung. Auch die Prognose kann unter Hinzuziehung weiterer Parameter abgeschätzt werden.

Ein anderes Schema der Stadieneinteilung ist das nach Whitmore-Jewett (modifiziert nach Hopkins). Hier werden die Grade A (mikroskopisches Karzinom, praktisch immer inzidentiell – entspricht T1), B (makroskopisch, auf die Prostata begrenzt – entspricht T2); C (organüberschreitend, auf das kleine Becken begrenzt – entspricht T3/4M0) und D (mit Fernmetastasen – entspricht T1–4M1) unterschieden. Dieses Schema wird im angloamerikanischen Raum bevorzugt, ist aber in Deutschland nicht üblich.

Makroskopische Pathologie

Makroskopisch (mit bloßem Auge) erscheint das Karzinom meist gelb oder weißlich, relativ homogen und unscharf begrenzt. Mehrheitlich geht es von den Epithelien der peripheren Drüsenanteile aus, zu etwa 85 % in den hinteren (rektalen) Anteilen der Vorsteherdrüse und breitet sich in den äußeren Zonen des Organs aus. Zur Verlegung der Harnröhre mit Beschwerden des Harnlassens kommt es daher erst spät, meist nachdem die Organkapsel schon durchbrochen wurde.

Ausgedehnte Karzinome der Stadien T3/T4 können die Samenblasen, die Harnblase, den Beckenboden oder das Rektum infiltrieren. Die Metastasierung ist zunächst lymphogen (über die Lymphbahnen) in die ortständigen Lymphknoten. Häufig erfolgt später eine hämatogene Aussaat (über die Blutbahn). Typisch sind Knochenmetastasen in Becken, Kreuzbein und Lendenwirbelsäule, Oberschenkelknochen, Brustwirbelsäule und Rippen. So ist bei 80 % bis 90 % der Patienten mit einem metastasierenden Prostatakarzinom das Achsenskelett (Wirbelsäule, Becken und Strukturen, die am Rumpf oder nahe am Rumpf gelegen sind) betroffen.^[17] Diese sind fast immer osteoblastisch (knochenbildend). Fernmetastasen in Lunge und Leber durch hämatogene Aussaat (über den Blutkreislauf) sind seltener.^[26]

Mikroskopische Pathologie

97 % aller Prostatatumoren sind Adenokarzinome, das heißt, sie entstehen aus entarteten Drüsenzellen. Ein Übergangsstadium zum manifesten Krebs wird als prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) bezeichnet und entspricht einem Carcinoma in situ. Beim eigentlichen Karzinom kommen verschiedene histopathologische Wachstumsmuster vor, auch gleichzeitig nebeneinander: glandulär beziehungsweise azinär (drüsenartig), kribriform (siebartig) und solide. Das Ausmaß der Entdifferenzierung ist Grundlage des Gradings. 40–50 % der Tumoren liegen bei Diagnosestellung multifokal vor.^[24]

• 
  Normales Prostatagewebe
• 
  Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN)
• 
  Karzinom vom azinären Typ
• 
  Entdifferenziertes Karzinom
• 
  Knochen- und Weichteilmetastase eines Prostatakarzinoms mit immunhistochemischem Nachweis einer PSA-Expression (braun)

Die Nicht-Adenokarzinome (weniger als drei Prozent) sind meist urothelialer Herkunft, leiten sich also aus dem Übergangsgewebe der Harnröhre oder -blase ab (siehe Blasenkrebs). Äußerst selten sind Sarkome (Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Rhabdomyosarkom) des Stromas beim Erwachsenen. Bei Kindern sind Rhabdomyosarkome die häufigste Form des Prostatakrebses, werden aber nicht wie bei erwachsenen Patienten als Prostatakarzinom aufgefasst, sondern als Weichteilsarkom.^[27][28]

Tumorgrad und Gleason-Score

Bei der mikroskopischen Untersuchung des entnommenen Gewebes werden die biologischen Eigenschaften des Tumors genauer bestimmt und seine Bösartigkeit ermittelt. So beschreibt ein besonderes Einordnungsschema (G: Histopathologisches Grading), wie stark sich die Tumorzellen mikroskopisch von normalen, „ausgereiften“ Zellen unterscheiden.

Zum Grading des Prostatakarzinoms wird entsprechend der S3-Leitlinien zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms der Gleason-Score verwendet.^[29] Dabei wird nach dem histologischen Bild in der Stanzbiopsie das am schlechtesten differenzierte und das am häufigsten vorkommende Tumorgewebe mit Punktwerten zwischen 1 und 5 (zusammen also zwischen 2 und 10) bewertet und addiert. Bei einer bereits erfolgten Operation wird der häufigste und der am zweithäufigsten vorkommende Gleason-Grad in der gesamten Prostata addiert. Die beiden addierten Gleason-Grade müssen in der richtigen Reihenfolge und in der Stanzbiopsie in Prozent (des Gesamttumors und des gesamten gewonnenen Gewebes) angegeben werden. Ein Gleason-Score 3+4 stellt einen besser differenzierten Grad dar, als Gleason-Score 4+3, obwohl die Summe gleich ist. Ihre Summe wird in der Stanzbiopsie demnach anders interpretiert als im Operationspräparat. Eine Besonderheit ist, dass die Gleason-Grade 1 und 2 in der Stanzbiopsie nicht diagnostiziert werden können.^[30]

Der Gleason-Score ist neben der Tumorgröße, dem Vorliegen von Lymphknoten- und Fernmetastasen (TNM-Klassifikation) ein wichtiger Prognosefaktor. Ein Gleason-Score kann nur bei Vorliegen eines nicht vorbehandelten Adenokarzinoms der Prostata erstellt werden, für Urothelkarzinome und neuroendokrine Tumoren wird ein anderes Grading-System benutzt.^[29]

ISUP-Gruppen

Die Internationale Gesellschaft für Urologische Pathologie (ISUP) teilt Prostatakarzinome nach ihrer mutmaßlichen Aggressivität und Wachstumsgeschwindigkeit in Zusammenschau mit dem Gleason-Score in fünf Gruppen ein:^[31][32]

ISUP-Gruppe 1: Gleason-Score 6, der Tumor wächst langsam und ist auf die Prostata beschränkt

ISUP-Gruppe 2: Gleason-Score 3+4, der Tumor wächst langsam, Metastasen sind unwahrscheinlich

ISUP-Gruppe 3: Gleason-Score 4+3, der Tumor wächst mäßig und ist nicht mehr auf die Prostata beschränkt

ISUP-Gruppe 4: Gleason-Score 8, der Tumor wächst schnell, Fernmetastasen wahrscheinlich

ISUP-Gruppe 5: Gleason-Score 9+10, der Tumor wächst sehr schnell, Fernmetastasen sehr wahrscheinlich

Aktive Überwachung

Die aktive Überwachung (engl. active surveillance) ist eine Strategie für die Patienten mit einem lokalisierten (auf die Prostata beschränkten), heilbaren Prostatakrebs (PK). Wie der Begriff schon andeutet, werden hier zunächst keine invasiven therapeutischen Maßnahmen ergriffen. Erst bei Überschreiten zuvor definierter Grenzen werden weitergehende Therapiemaßnahmen ergriffen. Die Überwachung besteht bei Tumoren der ISUP-Gruppe 1 aus einer PSA-Kontrolle alle 6 Monate über 2 Jahre, bei Tumoren der ISUP-Gruppe 2 aus einer PSA-Kontrolle alle 3 Monate über 2 Jahre. Dazu kommen MRT-Untersuchungen und erneute Biopsien in größeren zeitlichen Abständen. Mit der aktiven Überwachung hat der Patient eine Therapieoption, die eine höhere Lebensqualität gewährleistet, als es bei einer Operation der Fall wäre. Deren Nebenwirkungen wie Inkontinenz oder sexuelle Funktionsstörungen werden vermieden. Definitionsgemäß hat Active Surveillance bei ansonsten gesunden und für eine kurative Therapie geeigneten Patienten das Ziel, unter genauer Überwachung einschließlich regelmäßiger Kontrollbiopsien die rechtzeitige kurative Behandlung bis zu einem Zeitpunkt aufzuschieben, an dem sich möglicherweise die Tumorbiologie oder der Wunsch des Patienten ändern. Als sekundäre Behandlung wird dann in den meisten Fällen die radikale Prostatektomie gewählt (48 %). Auch nach 10 oder 15 Jahren der aktiven Überwachung ist die PK-spezifische Sterblichkeit gegenüber den operierten Patienten nicht wesentlich erhöht. Aktive Überwachung ist die Standardempfehlung für Patienten mit einem PK mit niedrigem Risiko.^[9.10] Die Strategie des watchful waiting (Beobachten und Abwarten), verfolgt nicht das Ziel der Heilung. Sie kommt zur Anwendung bei Patienten mit kurzer Lebenserwartung und/oder schweren Begleiterkrankungen, die die Lebenserwartung begrenzen. Beim watchful waiting steht das Bemühen im Vordergrund, den Patienten nicht unnötig mit diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zu belasten. Erst wenn der PK Symptome verursacht und der Patient deren Behandlung wünscht, werden palliative Maßnahmen ergriffen.^[9.10]

Operation

Bei lokal begrenztem Prostatakarzinom (T1/2) und guter Konstitution ist die radikale (vollständige) Operation der Prostata, bei der Prostata, Samenbläschen und die regionalen Lymphknoten entfernt werden, eine traditionelle Methode. Diese so genannte „radikale Prostatektomie“ (RPE) kann auf vier unterschiedliche Arten durchgeführt werden:

• als retropubische radikale Prostatektomie (RRP)
• als radikale perineale Prostatektomie (RPP) durch Schnitt am Damm (zwischen After und Hodensack)
• minimalinvasiv – laparoskopisch
• roboterassistiert (RARP)

RRP wird vom Bauch aus durchgeführt, RPP wird extraperitoneal, also ohne Eröffnung der Bauchhöhle, ausgeführt. Die RPP ist weniger zeitaufwändig und mit geringeren Blutungen verbunden als die RRP, aber der Zugang ist relativ schmal. Ein Nachteil ist die fehlende Entfernung der Beckenlymphknoten bei der RPP, so dass ein zweiter Eingriff mittels laparoskopischer pelviner (auf das Becken bezogener) Lymphadenektomie manchmal notwendig ist. Einzelne Zentren haben Techniken publiziert, welche die Lymphknotenentfernung ermöglichen.^[33]

Bei der minimalinvasiven Methode wird mittels Bauchspiegelungstechnik über einige kleine Schnitte die Prostata operiert. Vorteil im Vergleich zur „offenen“ Operation ist hier vor allem der zumeist geringere Blutverlust und die kleinen Wunden.

Eine Weiterentwicklung der „minimalinvasiven“ Technik ist die roboterassistierte Prostatektomie. Hier wird mit Hilfe eines Operationsroboters die laparoskopische Technik durchgeführt. Der Roboter wird dabei vom Operateur mittels einer speziellen Konsole fernbedient und führt keine eigenständigen Bewegungen aus. Vorteil für den Operateur gegenüber der Standard-Laparoskopie ist hierbei die nahezu uneingeschränkte Beweglichkeit der Instrumente, die hervorragende Sicht (dreidimensional über ein Doppel-Optik-System) und die Feinheit der Bewegung, da der Roboter etwa das natürliche Zittern der Hand ausgleicht. Nachteil der Robotertechnik gegenüber der „Standard-Laparoskopie“ sind die vergleichsweise hohen Anschaffungs- und Unterhaltskosten für das Krankenhaus, so dass in Deutschland bisher nur wenige Zentren auf diese Technik zurückgreifen können, bei einigen Abteilungen wird eine private Zuzahlung zur Deckung der Materialkosten verlangt, da die Krankenkassen diese derzeit nicht übernehmen. Eine Verbesserung der Operationsergebnisse durch die Robotertechnik konnte bisher wissenschaftlich nicht belegt werden.

Gelingt es bei der Operation, den Tumor vollständig zu entfernen, ist eine Heilung möglich, und die Prognose für ein Langzeitüberleben (fünf Jahre oder mehr) liegt zwischen 80 und 90 Prozent. Gemäß der weltweit größten urologischen Studie (52.000 Patienten) zur Behandlung des lokalisierten Prostatakrebses ist die Operation bei Patienten mit geringem oder mittlerem Risiko der Bestrahlung nach fünf Jahren im Ergebnis geringgradig unterlegen. Den größten Vorteil zeigte die Bestrahlung im Vergleich zur Operation insbesondere bei Patienten, die ein hohes Risiko haben, Metastasen zu entwickeln.^[34]

Das Risiko, an der Operation oder ihren Folgen zu versterben, beträgt etwa 1,5 Prozent.^[35] Ein relevantes Risiko der Operation ist in erster Linie die Gefahr der langfristigen Harninkontinenz und beträgt je nach Studie zwischen 2 und 40 Prozent.^[36] So benötigten etwa in einer britischen Studie aus dem Jahr 2006 27,8 % der Patienten täglich bis zu eine Einlage.^[37]

Zum Verlust der Erektionsfähigkeit (erektile Dysfunktion) in Folge einer Verletzung der Nervi cavernosi (Äste der parasympathischen Beckeninnervation) kommt es in etwa 80 % der Fälle.^[38] Ein trockener Orgasmus ist meist weiterhin möglich^[39], eine Studie zeigt, dass 71 % der operierten Männer orgasmusfähig waren.^[40] Verletzungen des Nervus obturatorius, die im Rahmen der Lymphknotenentfernung auftreten können, oder des Rektums sind selten. In fünf bis 20 Prozent der Fälle kommt es, bedingt durch die Lymphknotenentfernung, zu einer Lymphozele. Als Spätfolge tritt in etwa 32 % der Fälle eine Verengung der Verbindungsstelle zwischen Harnröhre und Blase (Anastomose) auf, die so genannte Anastomosenstriktur.^[35]

Etliche Zentren bieten eine „nerverhaltende“ Operationsmethode (nach Patrick Craig Walsh) an, bei der die kavernösen Nerven, die in unmittelbarer Lagebeziehung zur Prostata verlaufen, geschont werden. Das Risiko der postoperativen erektilen Dysfunktion kann damit auf zehn Prozent (bei jungen Patienten), bis 50 % (bei älteren Patienten) gesenkt werden, der Erfolg ist aber signifikant von der Erfahrung des Operateurs abhängig. Zudem birgt die Technik das Risiko einer zu wenig radikalen Ausräumung des Tumors. Es erhöht sich damit das langfristige Risiko eines Lokalrezidives.

Die Art der angewandten Operationsmethode scheint keinen signifikanten Einfluss auf die onkologischen Ergebnisse (Überlebensrate, rezidivfreies Überleben etc.) des Eingriffs zu haben, vielmehr scheint die jeweilige Erfahrung des einzelnen Operateurs ausschlaggebend zu sein.

Strahlentherapie (Radiatio)

Außer beim lokal begrenzten Prostatakrebs (PK) mit niedrigem Risikoprofil kann die Strahlentherapie bei nahezu allen Formen und Stadien des PK angewandt werden. Die Technik, die dabei zum Einsatz kommt, wird meist mit den Kürzeln IMRT + IGRT (Intensitätsmodulierte Radiotherapie + Bildgestützte Bestrahlung – Image Guided Radiotherapy) beschrieben. Mit dieser Technik ist es möglich, von außerhalb des Körpers 3-dimensional gesteuert und kontrolliert die vorgesehene Strahlendosis genau in den Gewebebereich zu platzieren, in dem die Wirkung gewünscht wird. Umliegende Gewebeareale werden dabei weitgehend geschont. Die Strahlentherapie kommt in der Regel zusammen mit anderen Therapieformen zu Einsatz (beispielsweise der Androgendeprivation).^[9.10] Eine weitere Form der Strahlentherapie ist die Brachytherapie. Hierbei wird eine Strahlungsquelle mit unterschiedlicher Verweildauer in die Prostata eingebracht. Die abgegebene Strahlung zerstört räumlich begrenzt das umliegende Gewebe. Die Brachytherapie wird in verschiedenen Intensitätsstufen verabreicht, daher die Bezeichnungen LDR-Brachytherapie (LDR für Low Dose Rate) oder HDR-Brachytherapie (HDR für High Dose Rate). Die Brachytherapie wird auch mit der IMRT+IGRT-Technik kombiniert. In diesem Fall wird Strahlung von außen und von innen appliziert.^[9.10]

Bei der Strahlentherapie eines PK kann es zu typischen Nebenwirkungen kommen. Insbesondere treten häufig Entzündungen der äußeren Haut (Dermatitis) und der Schleimhaut im Darm (Radioproktitis, Strahlenkolitis) auf. Ferner klagen die Patienten gelegentlich über vorübergehende Übelkeit, Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Art und Intensität der Nebenwirkungen hängen in hohem Maße von der Art der Durchführung und Technik der Strahlentherapie ab. Die Behandlung der Nebenwirkungen erfolgt nach allgemeinen pflegerischen Erfahrungen. Eine ausreichende Evidenz für die eine oder andere Behandlungsmethode oder Prophylaxe gibt es nicht.^[9.10]

Photodynamische Therapie

In der S3-Leitlinie von 2025 wird die Photodynamische Therapie (vaskulär-gezielte photodynamische Therapie, VDT) als einzige fokale (nur am Tumor wirkende) Therapie bezeichnet, für die Vergleichsstudien mit dem aktiven Beobachten (active Surveillance) vorliegen. In diesen Studien erscheint die VDT dem aktiven Beobachten überlegen zu sein.^[9.11] Der für die VDT erforderliche Wirkstoff Padeliporfin ist in Deutschland zugelassen.^[41] In der Zulassung wird die Anwendung auf spezielle Krankheitsstadien beschränkt.^[42]

Das Wirkprinzip beruht darauf, dass die Substanz Padeliporfin über eine Infusion in den Körper eingebracht wird. Sie führt bei gleichzeitiger Einwirkung von Licht mit einer bestimmten Wellenlänge zum Absterben von Körpergewebe. Nach der Infusion wird der Tumor mit Laserlicht bestrahlt, das Tumorgewebe stirbt ab.^[9.12]

Fokale Therapien verfolgen das Ziel der vollständigen Heilung. Ihre Wirkung ist auf einen eng umschriebenen Bereich der Prostata beschränkt, sie gelten daher als minimal-invasive Methode. Sie sind attraktiv, weil sie durch ihre Wirkungsbeschränkung auch wenig unerwünschte Nebenwirkungen verursachen. Verglichen mit den Standardtherapien (perkutane Strahlentherapie, radikale Prostatektomie, LDR-Brachytherapie) sind die Erfahrungen noch relativ gering und die Datenlage eher schlecht.^[9.10]

Aktive Überwachung, Strahlentherapie oder Operation: Ergebnisse der britischen ProtecT-Studie

Bis vor Kurzem war nicht eindeutig geklärt, ob Operation oder Strahlentherapie als gleichwertig anzusehen sind; es gab keinen direkten Vergleich beider Therapieverfahren. Ferner war unklar, ob eine Behandlung (egal welche) einen Vorteil gegenüber der aktiven Überwachung erbringt. Die in Deutschland zu dieser Frage durchgeführte PREFERE-Studie wurde im Herbst 2016 geschlossen. Fast zeitgleich wurde aber eine britische Studie veröffentlicht (sog. ProtecT-Studie), in der drei Methoden miteinander verglichen wurden, nämlich aktive Überwachung, Operation und Strahlentherapie (Bestrahlung von außen mit Linearbeschleuniger, kombiniert mit sechsmonatiger antihormoneller Therapie).

Wichtige Ergebnisse der ProtecT-Studie sind:

1. Aktive Überwachung ist möglich. Es gibt in den ersten zehn Jahren nach Diagnose keine erhöhte Todesrate.
2. Allerdings traten bei Patienten, die zunächst nur überwacht und nicht sofort behandelt wurden, vermehrt Metastasen auf. Da dies längerfristig nachteilig ist, sollte man eine Therapie bei jüngeren Patienten und/oder bei Tumoren mit Risikokonstellation prüfen.
3. In der Patientengruppe, die zunächst nur aktiv überwacht wurde, musste man innerhalb von zehn Jahren dann doch die Hälfte der Patienten mit Bestrahlung oder Operation behandeln, weil die Krebserkrankung messbar vorangeschritten war. Bei aktiver Überwachung gilt also bezüglich einer weiteren Behandlung: aufgeschoben, aber nicht endgültig aufgehoben.
4. Ein wichtiges Ergebnis betrifft den Vergleich von Operation und Strahlentherapie. Beide Verfahren waren hinsichtlich der Beherrschung der Tumorerkrankung gleich gut (im Trend war die Bestrahlung sogar etwas besser). Beide Therapieverfahren wurden gut vertragen; die Nebenwirkungen waren bei Strahlentherapie aber deutlich geringer als bei Operation, obwohl die Bestrahlung noch nicht mit heute üblichen präziseren Bestrahlungstechniken durchgeführt wurde.

Die beiden Originalpublikationen der Studie,^[43] eine Zusammenfassung der österreichischen Cochrane,^[44] ein Kommentar aus dem New England Journal of Medicine^[45] sowie eine Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie^[46] sind frei verfügbar. Die Aussagen gelten nur für Patienten mit den entsprechenden Kriterien, insbesondere einem Tumor mit weniger aggressiver Einstufung.

Weitere Ergebnisse zur Frage, welche Behandlungsmethode die besten Erfolgsaussichten bietet, stammen aus der 2012 publizierten sogenannten „Grimm-Studie“. In dieser Metaanalyse wurden anhand der Daten von ca. 52.000 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom 11 Methoden (operative Verfahren, Bestrahlungsmethoden, HiFu usw.) untersucht und verglichen. Die besten Ergebnisse bei allen drei Risikogruppen lieferte stets ein Bestrahlungsverfahren. Den ausgeprägtesten Vorteil in Bezug auf die langjährige Tumorkontrolle zeigte die Bestrahlung im Vergleich zur Operation bei Patienten mit Hochrisiko-Prostatakrebs.^[34]

Hormontherapie

Die umgangssprachliche Bezeichnung Hormontherapie wird fachlich korrekt als Androgendeprivationstherapie (ADT) bezeichnet. Das Therapieprinzip beruht nämlich nicht auf einer Hormongabe, sondern vielmehr in einer Wirkungsblockade des Sexualhormons Testosteron. Die Wachstumsgeschwindigkeit fast aller Prostatakrebse (PK) hängt vom Testosteronspiegel ab. Mit bestimmten Medikamenten kann man den Testosteronspiegel und damit die Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors senken. Der Verlauf lässt sich so über Jahre hinauszögern. Heilen kann man den PK damit nicht.^[47] Die ADT kann in verschiedenen Krankheitsstadien eingesetzt werden, meist als Begleitung zur Strahlentherapie oder Chemotherapie. Eine Hormontherapie in Form eines Hormonentzuges kann als (meist reversible) chemische Kastration durch Gabe von GnRH-Agonisten oder -Antagonisten, oder durch operative beidseitige Entfernung der Hoden (bilaterale Orchiektomie) durchgeführt werden.^[9.10] Ziel ist es, den Testosteronspiegel auf unter 50 ng/dl abzusenken. Bei allen Verfahren der ADT kommt es meist zu einem deutlichen Rückgang^[9.10] bzw. Stillstand der Krankheit, so dass der Patient oft über Jahre keine karzinombedingten Beschwerden hat. Bei der chemischen Kastration mittels GnRH-Agonisten kann ein sogenanntes Flare-up-Phänomen entstehen, ein kurzzeitig stark beschleunigter Krankheitsverlauf, bedingt durch einen kurzzeitigen Anstieg des Testosterons. Dieser kann durch die kurzzeitige Gabe von Antiandrogenen wie Cyproteronacetat unterbunden werden.^[47] Aktuelle Studiendaten liefern Hinweise darauf, dass die Therapieoptionen bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen sorgfältig abgewogen werden sollten. Darüber hinaus gibt es Studien, die gezeigt haben, dass GnRH-Antagonisten gegenüber den GnRH-Agonisten mit einem deutlich geringeren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen einhergehen.^[48][49]

Als Nebenwirkungen bei allen Kastrationsverfahren kommt es meist zu Testosteronmangelsymptomen. Unter anderem muss mit Hitzewallungen, depressiven Zuständen, Anämie, Muskelabbau, Knochenschmerzen und als Langzeitwirkung Osteoporose gerechnet werden.^[47] Bei der Orchiektomie treten sowohl die psychischen Belastungen durch die irreversible chirurgische Kastration als auch die Osteoporose durch das nicht gleichzeitig supprimierte Hormon LH stärker in Erscheinung. Außerdem kommt es zur erektilen Dysfunktion, die meist als nicht allzu schlimm empfunden wird, da auch die Libido nachlässt. Um diese therapiebedingten Nebenwirkungen zu minimieren, kann bei einigen Patienten die intermittierende Hormonblockade (intermittierende Androgendeprivation) zur Anwendung kommen, das heißt, therapiefreie Intervalle werden bewusst eingeplant.^[50][51]

Chemotherapie

Die Chemotherapie kommt beim Prostatakrebs (PK) zum Einsatz, wenn sich Metastasen entwickelt haben. In der Regel wird sie zusätzlich zur Hormontherapie angewandt. Sie dient nicht der Heilung, sondern lebensverlängernd. Das Medikament der Wahl ist Docetaxel, in seltenen Fällen wird auch Cabazitaxel verwendet.^[9.10][52] Die Chemotherapie hat den Nachteil, dass sie oft mit starken Nebenwirkungen verbunden ist. Beim Präparat Docetaxel sind das: Verminderung der weißen Blutkörperchen (Neutropenie), Verminderung der roten Blutkörperchen (Anämie), Haarausfall (Alopezie), Übelkeit, Erbrechen, Entzündung der Mundschleimhaut (Stomatitis), Durchfall (Diarrhoe), Schwäche (Asthenie) und Veränderungen der Fingernägel (Onychodystrophie).^[9.10][52]

Supportive Therapie

Auch wenn eine Heilung nicht möglich ist, kann mit den zur Verfügung stehenden Therapieverfahren meist eine beträchtliche Lebenszeitverlängerung erreicht werden. In dieser Zeit soll die Lebensqualität möglichst wenig eingeschränkt sein. Daher ist es notwendig, die unerwünschten Nebenwirkungen der Behandlung abzumildern.

Allgemeine supportive (unterstützende) Maßnahmen sind regelmäßige körperliche Aktivität und eine gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzlicher Kost. Es gibt keine Evidenz für den Erfolg der Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln oder von komplementären medizinischen Methoden.^[9.13]

Supportive Therapie bei unerwünschten Wirkungen der radikalen Prostatektomie:^[9.13]

• postoperative Harninkontinenz: Empfohlen wird eine Physiotherapie mit Kontinenztraining
• erektile Dysfunktion: Bei Bedarf kann eine Therapie mit PDE-5 Inhibitoren durchgeführt werden. Je nach Präferenz können auch Hilfsmittel und Physiotherapie zum Einsatz kommen.
• Anostomosenstriktur: Eine Verengung der Harnröhre an der Nahtstelle nach der radikalen Prostatektomie kann durch wiederholtes vorsichtigen Aufdehnen korrigiert werden. Notfalls wird ein erneuter operativer Eingriff erforderlich.

Supportive Therapie bei unerwünschten Wirkungen der Strahlentherapie:^[9.13]

• Die Nebenwirkungen Dermatitis und Proktitis werden nach allgemeinen pflegerischen Grundsätzen behandelt. Die Anwendung von Kortisonpräparaten hat sich in diesem Zusammenhang bewährt. Es liegen jedoch dazu keine wissenschaftlichen Studien vor.^[9.13]

Supportive Therapie bei unerwünschten Wirkungen der Hormonentzugstherapie:^[9.13]

• Hitzewallungen: Medikamentöse Therapie mit Cyproteronacetat, Antidepressiva, Clonidin
• Gynäkomastie: Der Vergrößerung der Brustdrüsen kann durch Bestrahlung vorgebeugt werden, die operative Entfernung kommt auch in Frage
• Zunahme des Körperfetts, Abnahme der Muskulatur: Hier kann durch körperliche Aktivität und entsprechende Ernährung entgegengewirkt werden

Palliativtherapie

Im fortgeschrittenen Stadium, das keine kurative (heilende) Behandlung mehr erlaubt, können dennoch medizinische Maßnahmen die Beschwerden lindern und die Lebensqualität auf einem passablen Niveau halten. Bisphosphonate wie Zoledronsäure haben sich als wirksam erwiesen, um osteoporotische Veränderungen im Zuge der antiandrogenen Therapie ebenso wie durch Skelettmetastasen hervorgerufene Frakturen zu reduzieren.^[53] Zur Linderung der Knochenschmerzen werden Opioide wie Morphin oder Oxycodon eingesetzt. Durch die äußere Bestrahlung von Knochenmetastasen können ebenfalls für einige Zeit die Schmerzen reduziert werden. Die Injektion bestimmter Radioisotope wie Strontium-89, Phosphor-32, Samarium-153 oder Radium-223 (Alpharadin, Xofigo),^[54] die sich in stoffwechselaktiven Knochenmetastasen anreichern, hat einen ähnlichen Effekt (siehe Radionuklidtherapie von Knochenmetastasen).

Im Übrigen unterscheidet sich die palliative Therapie beim Prostatakrebs nicht von derjenigen anderer Krebsarten.

Therapieverfahren ohne ausreichende Evidenz

Es gibt mehrere Therapieverfahren, mit denen keine großen Patientenzahlen behandelt worden sind und keine aussagekräftigen Studien durchgeführt wurden (mangelnde Evidenz).

Phytotherapie

Ein Nutzen sogenannter Phytohormone aus Soja lässt sich nicht belegen, auch isoliert gegebene sekundäre Pflanzenstoffe zeigen keine Wirksamkeit. Fachgesellschaften warnen auch vor Beispielen in der Werbung, deren Wirksamkeit nicht belegt ist (zum Beispiel Lycopin aus Tomaten).^[56]

Gegenstand zahlreicher Studien ist Granatapfelsaft, dieser ist der am besten untersuchte Pflanzenstoff bei Prostatakrebs.^[57] So sollen die darin enthaltenen phytochemischen Pflanzenstoffe wirksam bei der Senkung des oxidativen Stresses und bei der Modulierung von Entzündungswegen sein.^[58] Zudem üben die enthaltenen Substanzen in Zellkultur einen inhibitorischen Effekt auf das Tumorwachstum aus.^[59] Im Mittelpunkt steht die Auswertung des PSA-Wertes (prostataspezifisches Antigen), das als zentraler Marker für einen möglichen Therapieerfolg gewertet wird. Die Ergebnisse zahlreicher Studien sind uneinheitlich, es fehlen verlässliche Überlebensdaten.^[57] Außerdem ist nicht bekannt, ob sich ein möglicher positiver Einfluss auf den PSA-Wert auf den Tumor auswirkt. Die Datenlage ist zu begrenzt, um Aussagen über eine mögliche Therapieform (als Ergänzung oder als Ersatz für die klassische Therapieform) zu treffen.^[56] Ein pauschaler Gebrauch von Granatapfelprodukten bei Patienten mit Prostatakarzinom wird nicht empfohlen. Jedoch ist die Einnahme von Granatapfelsaft nebenwirkungsarm.^[59]

Symptome

Das klinische Erscheinungsbild der Erkrankung ist variabel. Kotabsatzstörungen wie Tenesmus oder Obstipation treten wesentlich häufiger als Beschwerden bei der Miktion auf. Die Neubildung kann Schmerzsymptome im Bereich der Hinterhand hervorrufen, die bei Metastasierung in die Wirbelsäule hinein sogar als Lähmungen imponieren können. Auf rektale Palpation treten in einigen Fällen Schmerzhaftigkeiten auf. Eine Vergrößerung des Organs ist jedoch nicht in allen Fällen nachweisbar. Im Urin lassen sich in zwei Dritteln der Fälle Anzeichen für eine Entzündung oder eine Einblutung nachweisen. Tumorzellen selbst werden hier allerdings nur selten gefunden. Eine Verwendung der humanmedizinischen Marker Saure Phosphatase und Prostataspezifisches Antigen ist umstritten, zumal die humanmedizinischen Tests beim Hund nicht angewendet werden können.

Diagnostik

Im Röntgenbild können bei Metastasierung in den betroffenen Organen häufig Veränderungen nachgewiesen werden. Die Prostata selbst ist häufig vergrößert und weist Verkalkungsherde auf. Im Ultraschall ist neben einer Vergrößerung des Organs häufig eine erhöhte Echogenität und in einigen Fällen das Vorhandensein von Zysten nachweisbar. Die definitive Diagnose erfolgt mittels einer transabdominalen oder transrektalen Prostatabiopsie und anschließender pathohistologischer Untersuchung. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Durchführung einer Kathetersaugbiopsie, bei welcher mittels eines Harnröhrenkatheters aus dem Bereich der Prostata Zellen angesaugt werden.

Therapie

Da die meisten Hunde mit einem Tumor der Prostata erst beim Vorliegen von Metastasen vorgestellt werden, ist die Prognose in den meisten Fällen von vornherein ungünstig. Früherkennungsmaßnahmen wie zum Beispiel PSA-Tests werden gegenwärtig noch nicht angeboten. Die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung liegt bei drei Monaten. Eine chirurgische Entfernung der Prostata ist durch die meist große Ausdehnung des Tumors oft nicht möglich. Bei intakten Rüden wird die Überlebenszeit auch durch eine Kastration oder die Gabe von Antiandrogenen nicht verbessert. Auch verschiedentlich getestete Chemotherapieprotokolle oder Strahlentherapien verbesserten die Prognose nicht nachweislich.