Schwartz-Bartter-Syndrom

„Schwartz-Bartter-Syndrom [nach dem amerikanischen Nephrologen William Benjamin Schwartz, 1922–2009, und dem amerikanischen Endokrinologen Frederick Crosby Bartter, 1914–1983]: Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion.“^[5] Schwartz war ein Kardiologe in Boston, Bartter ein Endokrinologe in Bethesda, Maryland.^[6]

„Beim Schwartz-Bartter-Syndrom wird trotz Euvolämie, [trotz] normaler renaler und adrenaler Funktion und trotz eines nicht verminderten effektiven zirkulierenden Blutvolumens unkontrolliert ADH produziert und ausgeschüttet.“^[7]

„Nichtosmotisch stimulierte ADH-Sekretion mit Hyponatriämie bei Euvolämie. Abzugrenzen von der Hyponatriämie durch ADH-Sekretion bei Hypovolämie und [von der Hyponatriämie durch] Wasserretention bei arterieller Hypovolämie.“^[8] Mit seinen Worten „Wasserretention bei arterieller Hypovolämie“ meint der Autor „eine Hypovolämie bei vermindertem effektivem arteriellem Blutvolumen.“

Frederic Crosby Bartter und William Benjamin Schwartz schrieben 1967, das Syndrom sei typischerweise durch

• eine Hyponatriämie ohne Dehydratation,
• einen Natriumverlust im Urin und
• eine Hypertonizität des Urins

gekennzeichnet. Sie schränkten aber ausdrücklich ein: Die Urintonizität könne ausnahmsweise sogar unter der des Serums liegen. Erforderlich sei nur, dass der Urin weniger als maximal verdünnt sei.^[9]

Häufigste Ursache ist ein kleinzelliges Bronchialkarzinom im Sinne eines paraneoplastischen Effekts.^[10] Andere Ursachen sind zum Beispiel ZNS-Infektionen (Enzephalitis, Meningitis, Hirnabszess) durch Störung der Bildung des ADH-Hormons (Vasopressin) in der Hypophyse, entzündliche Lungenerkrankungen, andere Tumoren und Medikamenten-Nebenwirkungen.^[11][12]

Das Schwartz-Bartter-Syndrom tritt zum Beispiel auch nach Schädel-Hirn-Traumata, bei Aneurysmata, nach schweren Verbrennungen, bei einer Hypothyreose, bei intracraniellen Tumoren, bei Pneumonien oder bei der Tuberkulose auf. Als paraneoplastisches Syndrom kann es beispielsweise beim Lungenkarzinomen (insbesondere beim undifferenzierten kleinzelligen Karzinom) auftreten. Es wurde auch bei der Porphyrie und als unerwünschte Nebenwirkung von Antidepressiva aus der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva (zum Beispiel Amitriptylin, Nortriptylin) oder aus der Gruppe der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (zum Beispiel Escitalopram), von Neuroleptika (wie Amisulprid, Chlorpromazin, Fluphenazin, Flupentixol, Haloperidol, Trifluoperazin, Thioridazin, Thiothixen und Risperidon),^[13] bei den Zytostatika und unter dem Antiarrhythmikum Amiodaron beobachtet. Es wird ferner angenommen, dass es bei nahezu allen Patienten nach operativen Eingriffen zu einer vorübergehenden unangemessenen Sekretion von ADH kommen kann.^[14][15][16]

„Sonstige Ursachen: Akute intermittierende Porphyrie, Beatmung mit erhöhtem endexspiratorischem Druck, Hypothyreose, Alkoholkonsum und Alkoholentzug.“^[17][18]

„Neben den Symptomen der Grunderkrankung kommt es zur Wasservergiftung mit Hyponatriämie und Hypoosmolarität, Normokaliämie, Hypernatriurie. Keine Ödeme oder Aszites; Nierenfunktion und diastolischer Blutdruck normal.“^[19]

Die Symptomatik des Schwartz-Bartter-Syndroms steht in Zusammenhang mit den vorrangig von der Niere sezernierten beziehungsweise retinierten Elektrolyten. Im Verlauf dieser Erkrankung stellt sich ein Verdünnungseffekt, auf Grund der inadäquaten ADH-Sekretion und der damit verminderten Wasserausscheidung, ein. Man spricht in diesem Fall von einem hypotonen Hyperhydratations-Syndrom. Bei Blutuntersuchungen zeigen sich eine infolge verminderter Wassersausscheidung entstehende Hyponatriämie (Verdünnungshyponatriämie), eine Hypophosphatämie und auch eine Hypokaliämie mit metabolischer hypochlorämischer Alkalose.

Die Symptome der relativen Hyponatriämie hängen davon ab, wie schnell das Natrium verdünnt wird. Es sind Kopfschmerzen, Persönlichkeitsveränderungen im Sinne von erhöhter Reizbarkeit oder Lethargie, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit bis zum Delirium und Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma möglich. Eine Anhebung der Natriumkonzentration sollte langsam vorgenommen werden, um der Entwicklung einer zentralen pontinen Myelinolyse vorzubeugen. Neben Muskelschwäche und Krämpfen können Myoklonien und epileptische Anfälle vorkommen. Die Reflexe sind bisweilen abgeschwächt oder gesteigert. Ödeme treten wegen der auf rund drei bis vier Liter begrenzten Wasserretention nicht auf.^[20]

Folgende Untersuchungen und Laborparameter geben Aufschluss über die Diagnose:

• Verminderte Osmolalität des Serums (< 270 mosmol/kg)
• Dilutionshyponatriämie ([Na⁺] < 135 mmol/l im Serum)
• erhöhter Zentraler Venendruck
• keine Ödeme oder Aszites
• geringes Urinvolumen pro Zeit
• unangemessen hohe Urinosmolalität / spezifisches Gewicht des Urins
• unangemessen hohe Natriumkonzentration im Urin ( > 20 mmol/Liter)

Die Bestimmung der ADH-Konzentration im Blut ist nur wenig sinnvoll. In der Praxis zeigt sich nämlich, dass die Werte normal oder erhöht sein können, keinesfalls aber erhöht sein müssen. Dies liegt unter anderem an der Instabilität des ADH-Moleküls. Als Alternative wird daher üblicherweise Copeptin, ein Prohormon, das zusammen mit ADH im Hypothalamus synthetisiert wird, bestimmt.

„Therapie: Kausale Maßnahmen: 1. Behandlung der Grunderkrankung, 2. Absetzen verursachender Medikamente, 3. Tumorsuche und Tumorbehandlung. Symptomatische Maßnahmen: 1. Flüssigkeitsrestriktion auf 800 bis 1000 Milliliter pro Tag, 2. Serum-Natriumspiegel sehr langsam anheben.“^[23]

Ausschlaggebend für die Therapieentscheidung sind die klinische Symptomatik und die Identifikation und Behandlung des Auslösers eines SIADH. In asymptomatischen Fällen reicht in der Regel eine Trinkmengenbeschränkung. Vor allem bei Vorhandensein neurologischer Symptome ist Handeln gefragt: langsame Infusion isotoner (0,9 %) oder hypertoner (10 %) Kochsalzlösung zur Substitution. Bei zu schneller Infusion der Kochsalzlösung drohen pontine Myelinolyse, Bewusstseinsstörungen oder Krampfanfälle.

Als neue und spezifische Therapieoption wurden nun auch in Europa die Vaptane zur Behandlung des SIADH zugelassen. Seit August 2009 steht Tolvaptan als erster oraler ADH-Antagonist auch in Deutschland zur Verfügung. Das von Ōtsuka hergestellte Medikament blockiert die Wirkung des ADH an der Niere und fördert somit die Ausscheidung elektrolytfreien Wassers.^[24]

Außerdem gilt es zu beachten, dass begleitend zu einer Hyponatriämie oft auch eine Hypokaliämie vorliegt. Bei Substitution von Kalium wird gleichzeitig Natrium aus der Zelle freigesetzt. Somit trägt eine Kaliumsubstitution auch zum Ausgleich einer Hyponatriämie bei.

Das Schwartz-Bartter-Syndrom „wurde erstmalig bei Bronchialkarzinom beschrieben und ist kürzlich auch bei Pankreaskarzinomen und Duodenalmalignomen gefunden worden. Auch die gelegentlich beim Myxödem vorhandene Hyponatriämie wird auf eine ‚inappropriate secretion of ADH‘ zurückgeführt.“^[25]

Das Schwartz-Bartter-Syndrom wurde im damals maßgeblichen Handbuch der inneren Medizin ausführlich behandelt; im Sachverzeichnis der letzten Auflage 1968 beanspruchte das ADH fünf Spalten. Im Literaturverzeichnis wurden drei Arbeiten von William Benjamin Schwartz aufgeführt, die älteste von 1953.^[26][27]

• John Feehally, Jürgen Floege, Richard J. Johnson: Comprehensive Clinical Nephrology. 3. Auflage, Mosby Elsevier Verlag, Philadelphia 2007, ISBN 978-0-323-04602-2, S. 100 f.
• Neil Turner, Norbert Lameire, David J. Goldsmith, Christopher G. Winearls, Jonathan Himmelfarb, Giuseppe Remuzzi (Hrsg.): Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 4. Auflage, drei Bände, Oxford University Press, Oxford 2016, ISBN 978-0-19-870859-9, Kapitel 28: Ewout J. Hoorn, Robert Zietse: Approach to the patient with hyponatraemia. S. 249–260.