Vuelo 1380 de Southwest Airlines
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Pensilvania, 
Estados Unidos| Vuelo 1380 de Southwest Airlines | ||
|---|---|---|
 N772SW, la aeronave involucrada en el accidente, vista en el Aeropuerto Internacional de Phoenix-Sky Harbor el 13 de septiembre de 2016 | ||
| Suceso | Accidente aéreo | |
| Fecha | 17 de abril de 2018 (8 años y 7 días) | |
| Causa | Fallo y explosión en uno de los motores por fatiga de uno de los álabes, seguido de una rápida despresurización en la cabina debido a que los restos del motor rompieron parcialmente una ventana | |
| Lugar |
Sobre Pensilvania, Estados Unidos | |
| Origen |
Aeropuerto LaGuardia, Queens, Nueva York,  Nueva York, Estados Unidos | |
| Destino |
Aeropuerto Dallas Love, Dallas,  Texas, Estados Unidos | |
| Fallecidos | 1 | |
| Heridos | 8 | |
| Implicado | ||
| Tipo | Boeing 737-7H4 | |
| Operador | Southwest Airlines | |
| Registro | N772SW | |
| Pasajeros | 144 | |
| Tripulación | 5 | |
| Supervivientes | 148 | |
El 17 de abril de 2018, el vuelo 1380 de Southwest Airlines, un Boeing 737-7H4 que volaba desde el Aeropuerto LaGuardia, Nueva York, en ruta al Aeropuerto Dallas Love, Texas, experimentó una falla del motor[Nota 1]sobre Pensilvania. La cubierta del motor se rompió en la falla, y sus fragmentos dañaron el fuselaje, reventando una ventana de la cabina y provocando la despresurización explosiva de la aeronave. Otros fragmentos dañaron el ala. Los pilotos descendieron y se desviaron al Aeropuerto Internacional de Filadelfia, Pensilvania. Una pasajera fue parcialmente expulsada de la aeronave y falleció, mientras que otros ocho sufrieron heridas leves.[2]Tras el accidente, el avión fue dado de baja.[3]
Este accidente fue muy similar a uno ocurrido 20 meses antes en el vuelo 3472 de Southwest Airlines, que operaba con el mismo tipo de aeronave y motor. Tras dicho accidente, el fabricante del motor, CFM International, emitió una directiva de servicio que exigía inspecciones ultrasónicas de los álabes del ventilador de la turbina con ciertos números de serie, ciclos de servicio o tiempo de servicio. Southwest Airlines no realizó la inspección del motor involucrado en esta falla porque no estaba obligado según los parámetros especificados por la directiva.[1]
Después de que se publicara el informe final sobre este accidente en 2019, se hicieron múltiples recomendaciones de diseño, una de esas recomendaciones fue que Boeing debería desarrollar e instalar una estructura de cubierta de ventilador rediseñada debido a la vulnerabilidad del pestillo de la cubierta en una falla de las aspas del ventilador.[1]: 15–16
Aeronave
La aeronave involucrada era un Boeing 737-7H4[Nota 2]con número de serie del fabricante 27880, número de línea de fuselaje 601 y matriculado como N772SW. Entregado a Southwest Airlines el 7 de julio de 2000, el avión había registrado 62.521 horas de vuelo en 37.021 ciclos de despegue y aterrizaje. Estaba propulsado por dos motores CFM International CFM56-7B24.[4][5][1]: 25
Pasajeros y tripulación
Al mando estaba la capitana Tammie Jo Shults, de 56 años, ex piloto de combate de la Armada de los Estados Unidos (USN).[6]Había registrado 11.715 horas de vuelo, 10.513 de las cuales en el Boeing 737. Se unió a Southwest Airlines en 1994.[1]: 7–8
El copiloto fue el primer oficial Darren Lee Ellisor, de 44 años, ex piloto de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos (1997-2007) con experiencia en el Boeing E-3 Sentry y veterano de la guerra de Irak.[7]Registró 9.508 horas de vuelo, con 6.927 horas en el Boeing 737. Se unió a Southwest Airlines en 2008.[1]: 7–9
Accidente
Aproximadamente 30 minutos después de partir de LaGuardia, a las 11:03 a. m., hora del este (EDT), mientras el avión ascendía a más de 32 000 pies (9800 m), un aspa del ventilador del motor izquierdo se rompió debido a una grieta latente por fatiga. El fragmento desprendido del aspa golpeó la caja del ventilador, pero no la penetró. Sin embargo, el impacto fue suficiente para provocar que el pestillo de la cubierta fallara y que la cubierta del motor se desprendiera del motor. En ese instante, el avión sufrió una falla del motor y la separación de la estructura del avión alrededor del motor. Las partes de la cubierta golpearon el borde de ataque del ala, como resultado, el avión giró 41,3° hacia la izquierda y rompió una ventana en la fila 14 del compartimento de pasajeros, lo que provocó una descompresión descontrolada del avión. Después de estabilizar el avión contrarrestando el giro, los pilotos comenzaron un descenso de emergencia y aterrizaron en el Aeropuerto Internacional de Filadelfia (PHL) 17 minutos después de que comenzara la emergencia.[8][1]: 17
La tripulación de vuelo declaró que no hubo señales de incidentes durante el despegue y el ascenso desde LaGuardia; el primer oficial Ellisor era el piloto a los mandos, mientras que la capitana Shults supervisaba. Informaron que la aeronave guiñó, se activaron varias alarmas de cabina, entró humo gris en la cabina y la cabina perdió repentinamente la presión de aire.[9]Los pilotos se pusieron sus máscaras de oxígeno de emergencia y comenzaron un descenso de emergencia.[10]Los parámetros del registrador de datos de vuelo (FDR) mostraron que el rendimiento del motor izquierdo disminuyó, la vibración se volvió drástica y, en cinco segundos, se activó la alerta de altitud de la cabina, lo que indica que la cabina está sufriendo una despresurización. El FDR también mostró que la aeronave giró aproximadamente 41,3° hacia la izquierda antes de que los pilotos pudieran contrarrestar el giro.[11][12]Debido a los graves daños, los pilotos declararon que la aeronave no fue fácil de controlar durante el resto del vuelo. La capitana Shults asumió el control del avión y el primer oficial realizó la lista de verificación de emergencia. La capitana solicitó al controlador del tráfico aéreo un desvío de ruta. Inicialmente, solicitó un rumbo al aeropuerto más cercano, el Aeropuerto Internacional de Harrisburg, pero luego decidió que el Aeropuerto Internacional de Filadelfia (PHL) era el mejor equipado para la emergencia de la aeronave. El controlador proporcionó rápidamente vectores a PHL. La capitana inicialmente planeó una aproximación final larga para asegurarse de que la tripulación completara las listas de verificación de emergencia. Sin embargo, al enterarse de las lesiones de los pasajeros, decidió acelerar la aproximación y aterrizar rápidamente.[4][13][1]: 17–21 Dada la necesidad de aterrizar una aeronave averiada lo antes posible, la tripulación acortó algunas listas de verificación para la emergencia en curso y omitió otras por completo. Esto gestionó eficazmente la alta carga de trabajo en la cabina de una aeronave difícil de manejar y logró el aterrizaje seguro y rápido deseado. La decisión sobre las listas de verificación se consideró apropiada en el informe final de la NTSB.
En la cabina, las tres azafatas del vuelo, Rachel Fernheimer, Seanique Mallory y Kathryn Sandoval,[14]junto con otro empleado de Southwest Airlines que viajaba como pasajero, reportaron un sonido fuerte y sintieron una vibración intensa. Las máscaras de oxígeno de la cabina se bajaron automáticamente. Equipadas con botellas de oxígeno portátiles, las azafatas comenzaron a recorrer la cabina para asistir a los pasajeros. Al hacerlo, encontraron a Jennifer Riordan, una pasajera adulta, en la fila 14, parcialmente destrozada por la ventana rota. Con la ayuda de dos pasajeros, las azafatas subieron a Riordan al avión y otros pasajeros le practicaron RCP.[11][15][16]Riordan falleció después de ser ingresado en un hospital local para recibir tratamiento.[17]Un portavoz del Departamento de Salud Pública de Filadelfia declaró que la causa de la muerte de Riordan fue un traumatismo contundente en la cabeza, el cuello y el torso.[18][12][19]Otros ocho pasajeros sufrieron heridas leves.[4][20][21]
Tras el accidente, el avión fue dado de baja.[22][1][4][23]
Investigación
Investigación inicial
Los participantes en la investigación incluyeron la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB),[24]la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), Boeing, Southwest Airlines, GE Aviation, la Asociación Fraternal de Mecánicos de Aeronaves, la Asociación de Pilotos de Southwest Airlines, el Sindicato de Trabajadores en el Transporte de los Estados Unidos y UTC Aerospace Systems.[4][25]Dado que el fabricante del motor averiado es una empresa conjunta franco-estadounidense, la Oficina de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil (BEA) de Francia también contribuyó en la investigación.[26]Equipos técnicos de CFM International ayudaron con la investigación.[27][1]: 109 La NTSB esperaba que la investigación durara entre 12 y 15 meses.[28]
Los investigadores de la NTSB analizaron una grabación de los gráficos del radar de tráfico aéreo y observaron que el radar había mostrado escombros cayendo del avión y utilizó datos del viento para predecir dónde los buscadores terrestres podrían encontrarlos.[29]Se encontraron partes de la góndola del motor en el área prevista en varios lugares cerca de la ciudad de Bernville en el condado de Berks, Pensilvania,[30]a 70 millas (60 nmi; 110 km) al noroeste de Filadelfia.[31][32]
El 20 de abril de 2018, CFM emitió el Boletín de Servicio 72-1033, aplicable al motor de la serie CFM56-7B,[4][33]y el mismo día, la FAA emitió la directiva de aeronavegabilidad de emergencia (EAD) 2018-09-51[34][35]basada en él. El boletín de servicio del CFM recomendaba realizar inspecciones ultrasónicas de todos los álabes del ventilador en motores con 20 000 ciclos acumulados y, posteriormente, a intervalos que no excedieran los 3000 ciclos. El EAD exigía la inspección de los álabes del ventilador de la flota de motores CFM56-7B para motores con 30 000 ciclos o más dentro de los 20 días posteriores a la emisión, según las instrucciones del boletín de servicio. Si se detectaban indicios de grietas, el álabes afectado debía retirarse del servicio antes de continuar el vuelo. Esta directiva se emitió como un requisito de inspección único.[34]Ese mismo día, la Agencia Europea de Seguridad Aérea también emitió la EAD 2018-0093E[36](que reemplaza a la AESA AD 2018-0071) que requería que se realizaran las mismas inspecciones ultrasónicas de las palas del ventilador.[4][1]: 78–80 El fabricante de motores estimó que la nueva directiva afectaba a 352 motores en EE. UU. y 681 motores en todo el mundo.[34]
El 23 de abril de 2018, Southwest Airlines anunció que voluntariamente iría más allá del requisito EAD de la FAA y realizaría inspecciones ultrasónicas en todos los motores CFM de su flota, incluidos dos en aproximadamente 700 aviones Boeing 737-700 y 737-800.[37]
El 30 de abril de 2018, la aeronave involucrada en el accidente fue liberada por la NTSB y fue trasladada por Southwest Airlines a un centro de servicio que realiza importantes servicios en aeronaves Boeing en Paine Field en Everett, Washington, para reparaciones.[38]
El 2 de mayo de 2018, la FAA emitió la directiva de aeronavegabilidad de seguimiento (AD) 2018-09-10, que amplió las inspecciones en los motores CFM56-7B más allá de la EAD original 2018-09-51. La nueva AD requería inspecciones de motores con ciclos más bajos e introdujo requisitos de inspección repetida, incluido el requisito de realizar inspecciones detalladas en cada álabe del ventilador antes de que acumulara 20,000 ciclos desde nuevo o dentro de los 113 días, lo que ocurriera más tarde, o dentro de los 113 días a partir de la fecha de vigencia de la AD si se desconocían los ciclos desde nuevo en un álabe del ventilador con inspecciones repetidas a más tardar 3,000 ciclos desde la última inspección. Si se encontraba algún álabe del ventilador inservible, se requería retirarlo del servicio antes de continuar con el vuelo.[1]: 82 La FAA estimó que esta AD afectó a 3,716 motores instalados en aeronaves de matrícula estadounidense a un costo estimado de US$8,585 por reemplazo de álabe.[39]
Después de volar a Paine Field en Everett, el avión se trasladó al Aeropuerto de Logística del Sur de California en Victorville, California, el 7 de junio de 2018, donde fue almacenado.[40]El avión permaneció allí y nunca volvió a volar.[41][42]
Hallazgos preliminares
El 3 de mayo de 2018, la NTSB publicó una actualización de la investigación con hallazgos preliminares:[4]
- El examen inicial de la aeronave reveló que faltaba la mayor parte de la cubierta de entrada, incluyendo todo el tubo exterior, el mamparo trasero y el tubo interior por delante del anillo de contención. El anillo de contención de la cubierta de entrada estaba intacto, pero presentaba numerosas marcas de impacto. El examen de la caja del ventilador no reveló perforaciones de salida de fragmentos por orificios pasantes; sin embargo, sí presentaba un orificio de ruptura que correspondía a una de las marcas de impacto de las aspas del ventilador y al desgarro de la caja del ventilador.
- El aspa del ventilador número 13 se había separado en la raíz; la cola de milano permaneció instalada en el disco del ventilador. El examen de la cola de milano del aspa del ventilador exhibió características consistentes con la fatiga del metal que se inició en el lado convexo cerca del borde de ataque. Se recuperaron dos piezas del aspa del ventilador del interior del motor entre las aspas del ventilador y los álabes guía de salida. Una pieza era parte de la raíz del perfil aerodinámico del aspa que se acopló con la cola de milano que permaneció en el disco del ventilador; tenía aproximadamente 12 pulgadas (30 cm) de envergadura y ancho completo y pesaba aproximadamente 6825 libras (3096 kg). La otra pieza, identificada como otra parte del perfil aerodinámico, medía aproximadamente 2 pulgadas (5 cm) de envergadura, parecía tener ancho completo, estaba torcida y pesaba aproximadamente 0,65 libras (295 g). Todas las aspas del ventilador restantes exhibieron una combinación de daño por impacto de cuerpo duro del perfil aerodinámico del borde de salida, desgarros del borde de salida y material faltante. Algunos también presentaron curvatura o distorsión en la punta del borde de ataque del perfil aerodinámico. Tras la inspección general in situ del motor, se retiraron las aspas restantes del disco del ventilador y se realizó una inspección ultrasónica, sin encontrar otras grietas.
- Las aspas del ventilador del motor accidentado habían acumulado más de 32.000 ciclos de motor.[Nota 3]Los registros de mantenimiento mostraron que las palas se habían lubricado periódicamente según lo requerido y que su última revisión se realizó 10,712 ciclos de motor antes del accidente. En el momento de la última revisión de palas (noviembre de 2012), se inspeccionaron mediante inspecciones visuales y con líquidos penetrantes fluorescentes. Después de un accidente el 27 de agosto de 2016 en Pensacola, Florida, en el que se fracturó una pala del ventilador, se incorporaron inspecciones por corrientes de Foucault a los requisitos del proceso de revisión. Desde la revisión de las palas del ventilador, las colas de milano de las palas se habían lubricado seis veces. En cada una de estas lubricaciones de palas, la cola de milano de las palas se inspeccionó visualmente según lo requerido.
- El resto del fuselaje presentaba importantes daños por impacto en el borde de ataque del ala izquierda, el lado izquierdo del fuselaje y el estabilizador horizontal izquierdo. Una gran marca de impacto, de forma similar a la de una parte recuperada de la cubierta del ventilador y el mecanismo de cierre, se encontraba junto a la ventana de la fila 14, que faltaba. No se encontraron materiales de la ventana, la estructura ni el motor en el interior de la cabina.
Audiencias de investigación de la NTSB
La NTSB celebró una audiencia de investigación el 14 de noviembre de 2018.[44][45][23]En la audiencia, el representante de la División de Normas de Transporte de la FAA, Victor Wicklund, declaró que las entradas de producción no estaban obligadas a someterse a pruebas de certificación, pero que si se incluían y los daños en las pruebas eran similares a los de la aeronave accidentada, lo más probable es que se considerara un fallo de certificación. Indicó que la cubierta podría requerir cambios de diseño.[45]
La NTSB celebró una segunda audiencia de investigación el 19 de noviembre de 2019.[46]La NTSB también emitió cinco recomendaciones de seguridad a la FAA, una a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y una a Southwest Airlines.[47]
Informe final
El 19 de noviembre de 2019, durante la segunda audiencia, la NTSB publicó el informe final sobre el accidente.[1]
Conclusiones del informe final
La NTSB publicó conclusiones adicionales en el informe final. Entre otras, se indican:[1]: 105–106
- Ninguno de los siguientes fueron factores en este accidente: (1) las calificaciones de la tripulación de vuelo, que estaban de acuerdo con las regulaciones estadounidenses; (2) las condiciones médicas de la tripulación de vuelo; (3) la aeronavegabilidad del avión antes de que ocurriera la falla del motor izquierdo; y (4) el mantenimiento del avión por parte de Southwest Airlines.
- La grieta por fatiga de ciclo bajo en la cola de milano de la pala del ventilador se inició debido a tensiones de cola de milano más altas de lo esperado bajo cargas de funcionamiento normales, y esta grieta probablemente no fue detectable durante la inspección con líquido penetrante fluorescente en el momento de la última revisión del conjunto de palas del ventilador y las inspecciones visuales posteriores en el momento de las relubricaciones de las palas del ventilador.
- El requisito de realizar una inspección de corrientes de Foucault en el momento de la revisión de las palas del ventilador y una inspección ultrasónica en el momento de la relubricación de las palas debería permitir detectar y retirar del servicio las palas del ventilador agrietadas en los motores CFM56-7B antes de que las grietas alcancen un tamaño crítico y las palas se fracturen.
- Los fragmentos de las palas del ventilador que se desplazaron hacia delante de la carcasa del ventilador, junto con la onda de desplazamiento creada por el impacto de las palas del ventilador con la carcasa del ventilador, provocaron daños que comprometieron la integridad estructural de la entrada y provocaron que partes de la entrada se desprendieran del avión.
- Partes de la cubierta del ventilador se desprendieron del avión porque (1) el impacto de la pala del ventilador separada con la carcasa del ventilador impartió cargas significativas en la cubierta del ventilador a través del ajuste de restricción radial y (2) las tensiones asociadas en la estructura de la cubierta del ventilador excedieron la resistencia residual de la cubierta del ventilador, lo que provocó su falla.
- El impacto del pestillo trasero de la cubierta del ventilador interior con el fuselaje cerca de la ventana de la cabina adyacente al asiento 14A provocó que la ventana se desprendiera del avión, la rápida despresurización de la cabina y la muerte de la pasajera.
- Las herramientas de modelado de análisis estructural que existen actualmente para analizar un evento de pala de ventilador hacia afuera (FBO) y predecir el daño posterior al motor y al fuselaje permitirán a los fabricantes de aviones comprender mejor la interacción del motor y el fuselaje durante un evento FBO y la respuesta de la entrada, la cubierta del ventilador y las estructuras asociadas en la envolvente operativa normal del avión.
- Realizar las listas de verificación requeridas según los procedimientos operativos estándar es fundamental para la seguridad de las operaciones de vuelo. Sin embargo, dada la situación de emergencia a bordo de este vuelo, la ejecución por parte de la tripulación de la mayoría, pero no de todos, los elementos de la lista de verificación anormal de Incendio de Motor, Daño Grave o Separación del Motor, y la no ejecución de las otras tres listas de verificación anormales relevantes, permitieron a la tripulación equilibrar adecuadamente el requisito procedimental de ejecutar las listas de verificación con la alta carga de trabajo asociada a mantener el control del avión y lograr un descenso y aterrizaje seguros y oportunos.
- La decisión de la tripulación de vuelo de aterrizar en el Aeropuerto Internacional de Filadelfia fue apropiada dada la ubicación del avión en el momento de la emergencia, las circunstancias de la emergencia y las múltiples pistas del aeropuerto y las capacidades de rescate de aeronaves y extinción de incendios.
- Aunque no fue un factor en el resultado de este accidente, los auxiliares de vuelo deberían haber estado adecuadamente sujetos en sus asientos asignados en caso de que fuera necesaria una evacuación de emergencia después del aterrizaje.
- La guía de la Administración Federal de Aviación que aborda las opciones para reacomodar a los pasajeros si se produjera una pérdida de capacidad de asientos durante el vuelo ayudaría a las compañías aéreas a implementar procedimientos para abordar esta situación.
Causa probable
La "causa probable" decía:
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) determina que la causa probable de este accidente fue una grieta por fatiga de bajo ciclo en la cola de milano del álabe del ventilador n.° 13, que provocó la separación del álabe en vuelo y el impacto contra la carcasa del ventilador del motor en un punto crítico para la integridad estructural y el rendimiento de la estructura de la cubierta del ventilador. Este impacto provocó la separación en vuelo de los componentes de la cubierta del ventilador, incluyendo el retén trasero del pestillo de la cubierta del ventilador, que impactó contra el fuselaje cerca de una ventana de la cabina, provocando la separación de esta, la rápida despresurización de la cabina y la muerte de la pasajera.
La principal recomendación del informe fue que la Administración Federal de Aviación debería exigir a Boeing que descubriera, para este tipo de avión y motor, qué partes de la caja del ventilador del motor eran susceptibles de transmitir daños a la estructura de la cubierta del ventilador y luego rediseñar la cubierta del ventilador para que mantuviera su integridad después de un evento de "pala fuera".[48][1]: 91 La FAA atendió esta recomendación. Boeing completó el proceso de diseño, pero solicitó más tiempo para implementar cambios y evitar fallos en el pestillo de la cubierta debido a errores del operador (al no cerrarlo correctamente).[49][50][51]
Cambios de diseño
En 2023, Boeing declaró que había completado el proceso de diseño sugerido por la NTSB, pero necesitaba tiempo adicional para completar los cambios para evitar fallas en el pestillo de la cubierta debido a errores del operador (al no cerrar el pestillo de forma segura).[52]La FAA espera que todas las aerolíneas que operan aviones de próxima generación implementen los nuevos cambios de diseño antes del 31 de julio de 2028.[53][54]Por último, Boeing tiene hasta el 31 de diciembre de 2029 para emitir correcciones a cualquier otro posible error de mantenimiento.[55][56]
Reacciones
El día del incidente, Elaine Chao, Secretaria de Transporte de los Estados Unidos, hizo una declaración para "elogiar a los pilotos que aterrizaron con seguridad la aeronave y a la tripulación y los compañeros de viaje que brindaron apoyo y atención a los heridos, evitando lo que podría haber sido mucho peor".[57]Poco después, Martha McSally, entonces miembro de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos por Arizona, presentó una resolución en el Congreso elogiando al capitán Shults.[58]
El 1 de mayo de 2018, el presidente de Estados Unidos, Donald Trump, dio la bienvenida a los miembros de la tripulación y a algunos pasajeros en una ceremonia en la Oficina Oval de la Casa Blanca, agradeciéndoles a todos por su heroísmo.[14]
Southwest Airlines le dio a cada pasajero $5,000 y un vale de $1,000 para futuros viajes con la aerolínea.[59][60]Las reservas de Southwest Airlines cayeron después del accidente, lo que resultó en una disminución proyectada de los ingresos de la aerolínea para el segundo trimestre de 2018.[61]Tras el accidente, la pasajera Lilia Chávez presentó una demanda contra Southwest Airlines alegando que sufre un trastorno por estrés postraumático desde el accidente.[62]Su demanda fue resuelta posteriormente.[63]
La capitana Shults escribió un libro sobre el incidente titulado "Nervios de acero". El libro se publicó en Estados Unidos el 8 de octubre de 2019.[64][65]
Dramatización
Este accidente fue presentado en la vigesimoprimera temporada de la serie documental Mayday: catástrofes aéreas, en el episodio «Catástrofe de cabina».[66]
Véase también
- Sucesos similares
- Vuelo 232 de United Airlines
- Vuelo 2276 de British Airways, en 2015
- Vuelo 66 de Air France, en 2017
- Vuelo 32 de Qantas, en 2010
- Vuelo 328 de United Airlines, en 2021
