Vol Vnukovo Airlines 2801

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Date
CausesErreur de navigation, erreur de pilotage, perte de conscience de la situation, gestion des ressources de l'équipage inadéquate
PhaseApproche
Vol Vnukovo Airlines 2801
RA-85621, le Tupolev Tu-154 impliqué, photographié en mai 1996 (trois mois avant l'accident).
RA-85621, le Tupolev Tu-154 impliqué, photographié en mai 1996 (trois mois avant l'accident).
Caractéristiques de l'accident
Date
TypeImpact sans perte de contrôle
CausesErreur de navigation, erreur de pilotage, perte de conscience de la situation, gestion des ressources de l'équipage inadéquate
PhaseApproche
SiteOperafjellet (en), sur l'ile de Spitzberg, dans l'archipel du Svalbard, en Norvège
Coordonnées 78° 12′ 51″ nord, 16° 05′ 43″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareilTupolev Tu-154M
CompagnieVnukovo Airlines
No  d'identificationRA-85621
Lieu d'origineAéroport international de Vnoukovo, à Moscou, en Russie
Lieu de destinationAéroport de Longyearbyen, au Spitzberg, dans l'archipel du Svalbard, en Norvège
Passagers130
Équipage11
Bilan
Morts141 (tous)
Survivants0

Géolocalisation sur la carte : Svalbard
(Voir situation sur carte : Svalbard)
Vol Vnukovo Airlines 2801
Géolocalisation sur la carte : Norvège
(Voir situation sur carte : Norvège)
Vol Vnukovo Airlines 2801

Le vol Vnukovo Airlines 2801 était un vol charter international reliant l'aéroport international de Vnoukovo, à Moscou, en Russie, à l'aéroport de Longyearbyen, au Spitzberg, dans l'archipel norvégien du Svalbard. Le , lors de l'approche finale, le Tupolev Tu-154 effectuant ce vol s'est écrasé près du sommet d'Operafjellet (en), une montagne située à 14 km de la piste d'atterrissage. Les 11 membres d'équipage et les 130 passagers à bord ont tous péri dans l'accident, ce qui en fait la plus grande catastrophe aérienne de l'histoire de la Norvège.

Avion et équipage

RA-85621, l'appareil impliqué dans l'accident, ici en janvier 1993, alors en service pour BosnaAir.

L'appareil impliqué était un Tupolev Tu-154M, immatriculé RA-85621 (numéro de série 86A742). Il est sorti d'usine le et mis en service peu de temps après. Il était affrété par Vnukovo Airlines, pour le compte d'Arktikougol, compagnie minière russe exploitant plusieurs mines de charbon dans l'archipel du Svalbard.

L'équipage était composé du commandant de bord Evgeny Nikolaevich Nikolaev (44 ans), du copilote Boris Fedorovich Sudarev (58 ans), du navigateur Igor Petrovich Akimov (50 ans) et de l'ingénieur de vol Anatoly Matveevich Karapetrov (38 ans), ainsi que 5 membres d'équipage en cabine et 2 techniciens de maintenance. 

À bord se trouvaient 130 passagers, composés majoritairement d'employés d'Arktikougol, essentiellement russes et ukrainiens, et de leurs familles, dont trois enfants, qui se rendaient vers les villes de Barentsburg et Pyramiden, situées dans l'archipel du Svalbard.

Aéroport

L'aéroport de Longyearbyen est le principal aéroport desservant l'archipel du Svalbard. Il est situé sur la rive sud de l'Isfjorden, avec un relief élevé au sud, au sud-est et à l'est. Il dispose d'une seule piste (10/28) longue de 7 020 pieds (2 140 m), orientée approximativement est-ouest. L'aéroport se trouve à 92 pieds (28 m) au-dessus du niveau de la mer et dispose d'un service d'information de vol (AFIS), qui est subordonné au centre de contrôle aérien de Bodø (en) (ATCC de Bodø). Cet aéroport est considéré comme non contrôlé et ne propose pas de service de guidage radar pour l'approche. 

Ce jour-là, tous les avions avaient utilisé la piste 28 en raison de conditions de vent et de montée favorables, ainsi que de la courte distance jusqu'au terminal. Les conditions météorologiques dans la zone de l'aéroport étaient dominées par un creux barométrique, provoquant des averses de pluie et des vents de 15 à 30 nœuds (28 à 56 km/h) soufflant à 240–270°. La visibilité dépassait 10 km ; entre 8 h 00 et 9 h 00, un autre creux est passé dans le secteur, réduisant alors la visibilité à km et une base nuageuse entre 1 300 et 1 500 pieds (de 400 à 450 m).

Déroulement des faits

Itinéraire de vol 2801 et lieu de l'accident.

À 7 h 55 UTC (9 h 55 CEST), l'équipage du vol 2801 a demandé l'autorisation d'entamer la descente pour son approche vers l'aéroport de Longyearbyen, mais en raison du manque de communication avec le Centre de contrôle du trafic aérien (ATCC) de Bodø, cette autorisation n'a pas été obtenue.

À 7 h 56, les informations émises par l'AFIS de l'aéroport ont été données à l'équipage, lui indiquant qu'il n'y avait aucun trafic à proximité, permettant alors une descente à 6 000 pieds (1 800 m). Il a tenté de demander l'utilisation de la piste 10, mais cela n'a pas été compris comme tel par l'AFIS, en raison de problèmes linguistiques. Au lieu de cela, le contrôle aérien a communiqué les conditions météo et a informé que la piste 28 était utilisée. Une demande supplémentaire d'utilisation de la piste 10 n'a pas non plus été entendue, en raison d'une mauvaise compréhension du terme « piste en service ». Pour cette raison, l'équipage a plutôt décidé d'utiliser la piste 28.

L'équipage a utilisé des cartes Jeppesen datées du  ; il s'agissait alors d'une approche LOC/DME avec le localizer (LOC) décalé par rapport à l'axe d'approche. Selon les procédures, les deux indicateurs de situation horizontale (en) (HSI) étaient réglés sur 283°, mais le cap magnétique de 300° du localizer ne l'était pas. Un GPS a alors été utilisé comme solution de secours. Aucune demande d'utilisation du radiophare omnidirectionnel VHF n'a été formulée par les pilotes. Depuis l'altitude de 10 000 pieds (3 000 m) jusqu'à l'impact, le vol s'est effectué dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) et le vol contrôlé par mode de stabilisation automatique, avec navigation latérale contrôlée par le navigateur. 

À 8 h 10, le vol 2801 a atteint 5 000 pieds (1 524 m), qui est l'altitude minimale requise jusqu'à la balise non directionnelle (NDB) d'Adventdalen, ainsi que l'altitude d'approche initiale.

À 8 h 15, il a atteint la balise NDB et est entré dans un virage de base, atteignant un cap magnétique de 160° une minute plus tard. Même si l'équipage a ajusté la trajectoire de l'avion par rapport au vent de travers, il n'a pas tenté d'intercepter le cap magnétique de 155° en direction d'Adventdalen. Deux minutes plus tard, l'équipage a amorcé le virage pour amener l'avion au cap magnétique de 300° requis pour l'approche ; cependant, l'écart latéral par rapport à la trajectoire en sortie du virage était de 155 °, soit 3,7 km vers la gauche. 

À la suite du passage de l'avion par l'axe du localizer, une discussion a éclaté au sein de l'équipage pour savoir si le virage avait été effectué au bon moment. Le premier commentaire à ce sujet a été fait par le copilote à 8 h 19. Cela a entraîné une sortie de virage en approche finale et un virage correctif au cap magnétique 306°. À ce moment-là, l'avion se trouvait à 50 km de l'aéroport et à 2,8 km à droite de la ligne médiane, à une altitude de 5 000 pieds (1 520 m) et une vitesse anémométrique de 180 nœuds (330 km/h). Au lieu d'intercepter la ligne médiane, l'avion a continué son approche en déviant sur le côté droit, presque parallèlement à la trajectoire fournie par le localizer.

À 8 h 20, le commandant de bord a ordonné à l'avion de virer à 291°, ce qui, une fois la trajectoire ajustée, l'a rapproché du cap initial de 300°. À ce moment-là, l'avion présentait toujours un écart latéral de 3,7 km par rapport à l'axe d'approche, lorsqu'il a commencé la descente. Un virage a alors été effectué pour corriger la trajectoire d'approche. À ce moment-là, l'appareil descendait à une vitesse de 16 à 23 pieds/s (5 à 7 m/s). Il a commencé à tourner à gauche et est immédiatement entré dans une zone de turbulence créée par la présence des montagnes environnantes.

Operafjellet (en), la montagne sur laquelle a eu lieu l'accident.

Lors de l'approche initiale, l'alarme du radioaltimètre a été activée à plusieurs reprises, ce qui indiquait que l'avion était moins de 2 460 pieds (750 m) au-dessus du sol. Lors de l'approche finale, l'avertisseur de proximité du sol (GPWS) s'est déclenché neuf secondes avant l'impact, et a retenti dans le cockpit jusqu'au crash. Six secondes avant l'impact, l'alerte radioaltimétrique s'est à nouveau déclenchée.

À 8 h 22 UTC (10 h 22 CEST), le vol 2801 s'est écrasé contre le sommet d'Operafjellet (en), à une altitude de 907 m, situé à 14 km de l'aéroport de Longyearbyen et à 3,7 km à droite de la trajectoire d’approche. La violence du choc a totalement détruit l'appareil, tuant sur le coup les 141 personnes à bord.

Le centre de coordination de sauvetage conjoint du nord de la Norvège (en) a reçu un message concernant l'accident à 8 h 30 UTC (10 h 30 CEST) et les services de recherche et de sauvetage ont été immédiatement déployés. Le mauvais temps et la faible hauteur de la base des nuages ont rendu les recherches difficiles. L'épave a finalement été retrouvé à 10 h 06 UTC (12 h 06 CEST) à Operafjellet, à 14 km à l'est de l'aéroport. La plupart des débris se trouvaient sur le plateau montagneux, mais de nombreux morceaux de l'appareil ont glissé le long d'une falaise et se sont dispersés le long de la vallée, en étant partiellement recouverts par une avalanche. Les secouristes et les médecins de l'hôpital de Longyearbyen sont arrivés à 12 h 36 CEST et ont rapidement constaté que personne n'avait survécu.

Enquête

Plusieurs accords entre les autorités norvégiennes et russes furent conclus le 31 août, par lesquels la Norvège reprit l'entière responsabilité de la récupération des débris et de l'enquête, mais l'aide russe fut acceptée. Afin de permettre l'accès des travailleurs russes dès le matin du 1er septembre, l'équipe fut autorisé à atterrir et à établir un camp de base, mais aucun travail ne devait être effectué avant l'arrivée des superviseurs norvégiens le lendemain matin. Cependant, deux personnes furent observées près de l'épave vers 20 h 00 CEST, et conduites au bureau du gouverneur pour interrogatoire. Comme elles faisaient toutes deux partie de l'équipe russe, il fut décidé de démanteler la base.

Le brouillard persistait sur le plateau le 1er septembre, mais à 15 h 00 CEST, une équipe a pu s'y rendre par hélicoptère. Le brouillard persistant, l'équipe a pu poursuivre son travail jusqu'à 3 h 00 CEST dans la nuit. Les jours suivants, le brouillard s'est dissipé, facilitant alors le travail des enquêteurs et le transport jusqu'au site du crash. Le 5 septembre, tous les corps avaient été récupérés et les travaux sur le plateau montagneux ont pu être terminés. La récupération dans la vallée a été achevée deux jours plus tard. Suite à l'accident, une quarantaine de journalistes sont restés au Svalbard pour couvrir l'événement.

Toutes les identifications des personnes ont été réalisées à Tromsø, grâce à la coopération du district de police de Troms (en), du Service national d'enquête criminelle (en) norvégien et de l'hôpital universitaire de Norvège du Nord (en). Le 18 septembre, toutes les victimes avaient été identifiées et les corps ont été transportés en Russie et en Ukraine le 20 septembre, après une brève cérémonie commémorative à Tromsøhallen. Une autopsie a été pratiquée sur tous les membres d'équipage, sans qu'aucune anomalie ne soit constatée.

La responsabilité officielle de l'enquête incombait au Statens havarikommisjon for transport (SHT), bien que l'enquête et le rapport final aient été rédigés en étroite collaboration avec le Comité inter-étatique sur l'aviation (IAC) et, dans une moindre mesure, avec l'Agence fédérale du transport aérien russe (Rosaviatsiya). Le SHT était principalement responsable des enquêtes sur le lieu de l'accident, de la coopération avec la police norvégienne et l'Administration de l'aviation civile norvégienne et de la rédaction du rapport final. L'IAC était responsable de la gestion des enquêtes en Russie, de la lecture de l'enregistreur phonique (CVR), de l'enregistreur de paramètres (FDR), des relations avec Vnukovo Airlines et d'un vol d'essai. Les deux agences sont convenues que le rapport final serait rédigé en anglais ; l'anglais est l'une des langues utilisée par l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI).

Cause de l'accident

L'enquête officielle a conclu que le crash, considéré comme un impact sans perte de contrôle (CFIT), a été causé par de multiples erreurs de pilotage et qu'aucune défaillance n'a été constatée sur l'avion. Les facteurs contributifs sont l'absence de procédure pour une approche décalée par rapport au localizer et pour le réglage de la trajectoire d'approche sur les HSI. Ainsi, les deux HSI étaient mal réglés, ce qui, avec l'indicateur d'écart de cap (en) (CDI), suggère que la trajectoire de l'avion était décalé vers la gauche et que l'équipage devait ajuster sa trajectoire vers la droite. En raison de sa situation de stress, le navigateur a réglé le GPS sur le mauvais mode. Il n'a pas non plus eu suffisamment de temps pour revérifier son travail, ce qui a permis à d'autres erreurs de se produire, et son travail n'a pas été surveillé par les pilotes. Comme le navigateur était surmené, il était inapproprié pour le copilote de lui transférer la responsabilité du contrôle latéral de l'avion durant l'approche.

L'AFIS joue un rôle différent en Norvège et en Russie, et l'équipage n'était pas conscient qu'il recevait des informations et des conseils, plutôt que des ordres directs. La communication avec l'AFIS était alors confiée au navigateur, ce qui constitue une violation des normes en vigueur. La communication entre le contrôle aérien et l'équipage était également problématique, car l'équipage ne maîtrisait pas suffisamment l'anglais. Le commandant de bord manquait notamment de connaissances en gestion des ressources de l'équipage (CRM). Après que l'équipage a décidé d'effectuer l'approche sur la piste 28, il n'a pas été effectué un nouveau briefing d'approche après le changement de piste. L'avion a dépassé l'axe d'approche lors du virage en rapprochement, car il n'a pas tenté d'intercepter la trajectoire de départ depuis la NDB d'Adventdalen. L'équipage a fait preuve d'un manque de conscience de la situation, suite à son incertitude quant à la position de l'avion par rapport à la piste 28, causée par les indications erronées des deux HSI.

Cette conscience situationnelle était également réduite, car les pilotes n'avaient pas de carte à portée de main en permanence. L'équipage ignorait qu'il pouvait vérifier la position de l'avion par rapport à l'axe central à l'aide d'un radiogoniomètre VHF (VDF). L'équipage a probablement accordé trop d'importance aux indications du GPS. L'avion est descendu en terrain montagneux sans contrôle sur la navigation latérale. Malgré l'incertitude et les désaccords au sein du groupe, l'approche n'a pas été abandonnée, car l'avion aurait dû monter à une altitude sûre pendant la résolution du problème.

Conséquences

Références

Voir aussi

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