エールアンテール148便墜落事故
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事故機(F-GGED) | |
| 出来事の概要 | |
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| 日付 | 1992年1月20日 |
| 概要 | パイロットエラー(FCUへの誤入力)によるCFIT |
| 現場 |
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| 乗客数 | 90 |
| 乗員数 | 6 |
| 負傷者数 | 9 |
| 死者数 | 87 |
| 生存者数 | 9 |
| 機種 | エアバスA320-111 |
| 運用者 |
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| 機体記号 | F-GGED |
| 出発地 |
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| 目的地 |
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エールアンテール148便墜落事故(エールアンテール148びんついらくじこ、フランス語: Vol 148 Air Inter)は、1992年1月20日に、リヨン・サン=テグジュペリ空港を発ち、ストラスブール空港へ向かっていたエールアンテール148便(エアバスA320-111)が、着陸進入中に、フランスのストラスブール郊外に墜落した航空事故である。
事故調査の結果、パイロットエラーと結論付けられた。
事故原因
事故当時、現場は暗闇で小雨が降っており低い高度に雲が広がっていたが、計器着陸には問題ない状況であり、機体に重大な問題があったわけでもないことから、航空機自体には何も異常がないのにもかかわらず、航空機が山や地面、および海面などの地形に衝突するCFIT事故であるとされた。
事故調査チームは、事故に至った原因を断定するまでには至らなかったが、パイロットが着陸進入時に飛行制御ユニット(FCU)の飛行モードを設定する際に入力ミスをしたパイロットエラーで事故が発生したと結論付けた。
パイロットがFCU入力した値を降下角度(FPA)「-3.3」度に設定するつもりであったが、実際には降下率(V/S)「-33」(降下率毎分3,300フィート)と誤入力したことで、通常の4倍以上の急降下になり激突したと推測された。
このような入力ミスが生じたのは、同じスイッチで「経路・降下角度モード」と「針路・降下率モード」を併用しており、上下でそれぞれのモードを選択するようになっていたことと、パイロットがモード設定を確認しないまま入力したことが原因であるとされた。なお、降下率が通常よりも大きかったにもかかわらず、パイロットが最後まで気付かなかった理由ははっきりしなかったが、速さが売りだった同社にとっては誤作動が起こりやすい対地接近警報装置(GPWS)が搭載されていなかったことや、事故機の副操縦士が無駄話をして機長に干渉し過ぎたことが指摘されているほか、パイロットが2人とも当時最新鋭機のエアバスA320に慣熟していなかったとの指摘もある。
事故への対策
事故後、製造メーカーのエアバス社はFCUの操作パネルのデザインを誤入力しにくいものに変更し、新造機に搭載するとともに、既存の航空機の改修を行った。
また、フランス国内で登録されている航空機に対し任意とされていた対地接近警報装置の搭載を義務化したほか、事故の衝撃で故障した非常用遭難信号発信器(ELT)の使用方法も変更された。
これは事故現場把握が迅速に出来なかった為、犠牲者のうち少なくとも6人以上の救命が出来なかった事を教訓としている。
