血栓塞栓症

静脈血栓塞栓症（Venous thromboembolism、VTE） BD72 には以下が含まれる：^[3][4][5]。

• 深部静脈血栓症（DVT）^[3][4][5] BD71,
• 肺血栓塞栓症（PE）^[3][4][5] BB00.

VTEは重大な罹患率と死亡率を伴う一般的な心血管系疾患である^[3][4][5]。

VTEは、血栓の位置や範囲によって、痛みを伴う下肢の腫脹、胸痛、呼吸困難、喀血、失神、さらには死亡など、さまざまな症状を呈する^[4][6]。 VTEはまた、再発性VTE、PE後症候群、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）、血栓後症候群（PTS）などの長期合併症を引き起こすこともある。

VTE治療の主軸は抗凝固療法であり、血栓の増殖と塞栓を防ぐ。 このような治療により、再発のリスクが低下する^[5][4][1]。抗凝固療法の選択と期間は、個々の患者の危険因子、出血リスク、嗜好によって異なる。直接経口抗凝固薬（DOAC）は、ビタミンK拮抗薬（英語版）や低分子量ヘパリン（LMWH）などの従来の抗凝固薬に代わる不可欠な選択肢として登場した。その理由は、迅速な作用発現、予測可能な薬物動態、固定用量、および出血リスクの低さである。DOACはまた、在宅治療や特定の患者に対する延長治療を容易にする。

VTE患者の中には、抗凝固療法に加えて、血栓溶解療法、カテーテル・インターベンション、下大静脈フィルター（英語版）（inferior vena cava filter、IVC）などの補助療法が有効な場合がある。しかし、これらの治療法は出血や合併症のリスクが高い。これらの治療法は、大量のPE、腸大腿部DVT、抗凝固療法の禁忌などの特定の適応を除き、現在のガイドラインでは日常的には推奨されていない。

VTEに対する最適な抗凝固療法期間は、再発リスクと出血リスクのバランスによって決定され、患者ごとに個別化されるべきである。一般に、手術、外傷、固定化などの一過性または可逆性の危険因子によって誘発されたVTEは3ヵ月間治療すべきであるが、癌などの持続性または進行性の危険因子によって誘発されたVTEは無期限に治療すべきである。 非誘発性VTEは、同定可能な危険因子がない場合に起こるが、再発リスクが高く、患者の特性や希望によっては、無期限の抗凝固療法が必要となる^[4][7][8]。

血栓症の再発リスクも治療期間に影響する。一般的に、重大な外傷や手術などの主要な可逆的危険因子を有する患者は再発率が低く、治療期間も短くて済む^[9]。一方、軽度の可逆的危険因子（長時間のフライト、エストロゲン療法、妊娠・周産期、軽度の下肢外傷など）による血栓症患者は再発リスクが高く、より長い治療期間を要する^[9]。また、初回VTE患者は、初回血栓症の誘因にかかわらず、抗凝固療法中止後8～10年間で50％の再発リスクを有することに留意すべきである^[9]。

無期限の抗凝固療法が望ましい要因としては、男性であること、PEとして発症したこと（特にDVTを合併していること）、抗凝固療法中止後のD-ダイマー検査が陽性であること、抗リン脂質抗体が存在すること、出血リスクが低いこと、患者の希望などがあげられる^[3]。無期限治療に使用される抗凝固薬の種類は二次的な重要性しかないが、低用量DOACは患者によっては便利で安全な選択肢となる^[4][7][8]。がん関連VTEに対しては、出血のリスクを高める消化管病変がない限り、現在ではLMWHよりも全用量のDOACが優先される^[4][7][8]。

弾性ストッキングは、下肢に段階的な圧力をかけて静脈うっ滞を軽減し血流を改善する。しかし、深部静脈血栓症（DVT）後のルーチン治療としては推奨されない。ただし、脚の腫れが持続する場合や、ストッキング試用で症状改善が認められる場合には有用である^[3][10]。ペントキシフィリン（英語版）などの薬剤は、持続性下肢症候群（PTS）の治療において限定的な役割しか果たさない。肺血栓塞栓症（PE）後には、静脈血栓塞栓症（VTE）の稀だが重篤な合併症である慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）の兆候や症状について患者を観察すべきである^[4][7][8]。CTEPHの初期診断検査としては換気血流スキャンと心エコー検査があり、CTEPHが確定または疑われる患者には、、肺血栓内膜切除術（英語版）、バルーン肺動脈形成術（英語版）、血管拡張療法（英語版）などの潜在的な治療法の評価を行うべきである^[3]。

VTEのリスクを高める要因はいくつかある^[11]。

• 高リスク：骨骨折（特に股関節や脚の骨折）、最近の股関節または膝関節置換術、最近の大規模な一般外科、脊髄損傷、重度の外傷^[11]。
• 中程度のリスク：関節鏡下膝手術、中心静脈ライン、化学療法、うっ血性心不全、呼吸不全、ホルモン補充療法、癌、経口避妊薬の使用、妊娠および産後期間、過去のVTEの既往、血栓性血症などの疾患^[11]。
• 低リスク：長時間の動きのない姿勢（長時間の車や飛行機の移動、少なくとも3日間の安静）、加齢、腹腔鏡手術、肥満、静脈瘤^[11]。

入院患者であることもVTE発症のリスク要因の一つで、ほとんどの入院患者には何らかの血栓予防薬が投与されるべきだと提案されている。選択肢には、未分画ヘパリン（UFH）、エノキサパリンなどの低分子量ヘパリン（LMWH）、ビタミンKアンタゴニストなどがある^[11]。

動脈血栓塞栓症（ATE）は、血栓塞栓症の中でも発症頻度は比較的低いものの重篤な形態の血栓塞栓症であり、脳、心臓、腎臓、四肢、腸間膜などさまざまな臓器に影響を及ぼす可能性がある。

ATEは脳卒中、心筋梗塞、急性腎障害、四肢虚血、腸間膜虚血といった生命を脅かす状態を引き起こす可能性がある。ATEは通常、動脈硬化によるプラークの破裂や血栓形成につながるアテローム性動脈硬化、あるいは心房細動、弁膜症、心筋機能不全などの心臓疾患に起因する心原性血栓塞栓症によって引き起こされる。

動脈血栓塞栓症には、身体の異なる部位に起因するいくつかの種類がある。前述のように、ATEは脳卒中や臓器障害を引き起こす可能性がある。ATE形成のリスクに関与する要因としては、腸間膜動脈疾患、腎動脈疾患、大動脈腸骨動脈閉塞症、下肢動脈閉塞症などが挙げられる^[12]。これらの病態は一般的に動脈硬化に起因する。非動脈硬化性疾患でもATEを引き起こすものがある。これには巨細胞性動脈炎、高安動脈炎、エーラース・ダンロス症候群、マルファン症候群、偽黄色腫弾性線維症、川崎病、放射線誘発性動脈炎などが含まれる^[12]。これらの病態による動脈の慢性炎症は、血管壁の肥厚、線維化、狭窄を引き起こし、最終的に血栓形成に至る^[12]。

ATEの治療は虚血の部位と重症度、および基礎にある病因によって異なる。ATE治療の主な目標は、血流を回復させ、さらなる血栓症を予防し、根本的な原因を治療することである。 ATEに対する治療の選択肢には、抗血栓療法、血行再建術、危険因子の修正が含まれる。 抗血栓療法には、適応と禁忌に応じて、アスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板薬、ヘパリンやDOACなどの抗凝固薬が用いられる。 血行再建術には、血栓溶解術、血栓除去術、血管形成術、ステント留置術、バイパス手術などがあり、重症または四肢を脅かす虚血、あるいは内科的治療が無効な患者に適応となる。

危険因子の修正には、禁煙、運動、食事療法などの生活習慣の改善や、スタチン、降圧薬、糖低下薬などの薬理学的介入が含まれ、ATE再発のリスクを低下させ、予後を改善する。ATEに対する抗血栓療法の期間は、血栓の種類や位置、補綴器具の有無、出血リスクなどによってさまざまである。 一般に、ATE患者は、抗凝固療法の特別な適応または禁忌がない限り、生涯にわたって抗血小板療法を受ける^[2][13]。

• 池田康夫『抗血栓療法トライアルガイド 心血管イベント予防における抗血小板療法・抗凝固療法』ライフ・サイエンス出版、2004年。ISBN 9784897751870。 
• 桑山 美知子『下肢静脈エコーマニュアル〜検査手順と血栓の描出〜』ベクトル・コア〈手にとるようにわかる〉、2005年。ISBN 9784902380132。 
• 山下武志・岡本真『知っていますか? 抗血栓療法のための、消化管出血の知識』メディカルサイエンス、2014年。ISBN 9784903843520。 
• 『ブレインナーシング 特集:rt-PA、血栓除去デバイス……発症時間がカギを握る! 脳梗塞の超急性期治療 完全解説』メディカ出版、2015年。ISBN 9784840450515。 
• 齋藤英彦 編『新しい診断と治療のABC57 静脈血栓症・肺塞栓症とＤＩＣ』最新医学社、2008年。