Sepsis
disfunción de órganos que amenaza la vida, causada por una respuesta disregulada del huésped a la infección
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La sepsis es una afección grave, potencialmente mortal que surge cuando la respuesta desregulada del organismo ante una infección provoca lesiones en sus propios tejidos y órganos.[2][3]
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La activación de la cascada de la coagulación causada por las citocinas genera microtrombos capilares y al final la isquemia de diversos órganos. | ||
| Especialidad | Infectología | |
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| Síntomas | Fiebre, aumento del ritmo cardíaco, presión arterial baja aumento de la frecuencia respiratoria, baja producción de orina, producción de orina ausente o casi ausente dolor severo confusión.[1] | |
| Causas | Respuesta inmune desencadenada por una infección. | |
Esta etapa inicial de la sepsis va seguida de una desregulación del sistema inmunitario.[4] Los signos y síntomas más comunes incluyen fiebre, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la frecuencia respiratoria y confusión.[5] También puede haber síntomas relacionados con una infección específica, como tos en la neumonía o dolor al orinar en la infección renal.[6] Los pacientes muy jóvenes, los ancianos y las personas con un sistema inmunitario debilitado pueden no presentar síntomas específicos de su infección, y su temperatura corporal puede ser baja o normal en lugar de constituir fiebre.[6] La sepsis grave puede provocar disfunción orgánica y una reducción significativa del flujo sanguíneo.[7] La presencia de presión arterial baja, lactato sanguíneo elevado, o baja diuresis puede sugerir un flujo sanguíneo deficiente.[7] El shock séptico es la presión arterial baja debida a la sepsis que no mejora tras la reposición de líquidos o que requiere medicación para elevar la presión arterial.[7][8]
La sepsis es causada por numerosos organismos, incluyendo bacterias, virus y hongos.[9] Las bacterias gramnegativas y grampositivas son las causas más frecuentes de sepsis. Los patógenos virales y las enfermedades diarreicas son causas comunes en niños.[8] En el 60–70 % de los casos se identifica un patógeno infeccioso.[8] Los sitios más frecuentes de la infección primaria incluyen los pulmones, el cerebro, las vías urinarias, la piel y los órganos abdominales.[6] Los factores de riesgo incluyen ser muy joven o muy anciano, tener el sistema inmunitario debilitado por afecciones como el cáncer o la diabetes mellitus, un traumatismo grave y las quemaduras.[5] Una versión abreviada de la evaluación secuencial de fallo orgánico (puntuación SOFA), conocida como la puntuación qSOFA, ha reemplazado al sistema SIRS de diagnóstico.[2] Los criterios qSOFA para la sepsis incluyen al menos dos de los siguientes tres: aumento de la frecuencia respiratoria, alteración del nivel de conciencia y presión arterial baja.[2] Las guías sobre sepsis recomiendan obtener hemocultivos antes de iniciar los antibióticos; sin embargo, el diagnóstico no requiere que la sangre esté infectada.[6] Las imágenes médicas resultan útiles para buscar la posible localización de la infección.[7] Otras posibles causas de signos y síntomas similares incluyen la anafilaxia, la insuficiencia suprarrenal, la disminución del volumen sanguíneo, la insuficiencia cardíaca y la embolia pulmonar.[6]
La sepsis requiere tratamiento inmediato con líquidos intravenosos y medicamentos antimicrobianos.[5][10] La atención continua y la estabilización suelen proseguir en una unidad de cuidados intensivos.[5] Si un ensayo adecuado de reposición de líquidos no basta para mantener la presión arterial, se vuelve necesario el uso de medicamentos que elevan la presión arterial.[5] Puede requerirse ventilación mecánica y diálisis para sostener la función de los pulmones y los riñones, respectivamente.[5] Puede colocarse un catéter venoso central y una línea arterial para acceder al torrente sanguíneo y guiar el tratamiento.[7] Otras mediciones útiles incluyen el gasto cardíaco y la saturación de oxígeno de la vena cava superior.[7] Las personas con sepsis necesitan medidas preventivas para la trombosis venosa profunda, las úlceras de estrés y las úlceras por presión, salvo que otras condiciones impidan tales intervenciones.[7] Algunas personas pueden beneficiarse de un control estricto de los niveles de glucosa en sangre con insulina.[7] El uso de corticosteroides es controvertido: algunas revisiones encuentran beneficio,[11][12] mientras que otras no lo encuentran.[13]
La edad de una persona, el funcionamiento de su sistema inmunitario, la virulencia del patógeno causante de la infección y la cantidad de microorganismos en el cuerpo que causan la infección (carga patógena) afectan la incidencia, la gravedad y el pronóstico de la sepsis.[8][14] El riesgo de muerte por sepsis llega hasta el 30 %, en la sepsis grave hasta el 50 %, y el riesgo de muerte por shock séptico es del 80 %.[15][16][14] La sepsis afectó a unos 49 millones de personas en 2017, con 11 millones de muertes (1 de cada 5 muertes a nivel mundial).[17] En el mundo desarrollado, se estima que entre 0,2 y 3 personas de cada 1000 son afectadas por la sepsis anualmente.[14][18] Las tasas de la enfermedad han ido en aumento.[7] El 85 % de los casos ocurrieron en países de ingresos bajos o medios, con un 40 % de los casos a nivel mundial ocurriendo en el África subsahariana.[8] Algunos datos indican que la sepsis es más frecuente entre los hombres que entre las mujeres;[6] sin embargo, otros datos muestran una mayor prevalencia de la enfermedad entre las mujeres.[17]
Signos y síntomas
Además de los síntomas relacionados con la causa real, las personas con sepsis pueden presentar fiebre, temperatura corporal baja, respiración acelerada, frecuencia cardíaca rápida, confusión y edema.[19] Los signos tempranos incluyen frecuencia cardíaca rápida, disminución de la micción y glucosa elevada en sangre.
Los signos de sepsis establecida incluyen confusión, acidosis metabólica (que puede acompañarse de una respiración más rápida que conduce a alcalosis respiratoria), presión arterial baja debida a la disminución de la resistencia vascular sistémica, mayor gasto cardíaco, y trastornos de la coagulación sanguínea que pueden llevar a fallo orgánico.[20] La fiebre es el síntoma de presentación más común en la sepsis, pero puede estar ausente en algunas personas, como los ancianos o los inmunodeprimidos.[21]
La caída de la presión arterial que se observa en la sepsis puede causar mareo y forma parte de los criterios del shock séptico.[22]
Se observa estrés oxidativo en el shock séptico, con niveles circulantes de cobre y vitamina C disminuidos.[23]
La presión arterial diastólica disminuye durante las etapas tempranas de la sepsis, lo que provoca un ensanchamiento/aumento de la presión de pulso, que es la diferencia entre las presiones arteriales sistólica y diastólica. Si la sepsis se vuelve grave y avanza el compromiso hemodinámico, la presión sistólica también disminuye, provocando un estrechamiento/disminución de la presión de pulso.[24] Una presión de pulso superior a 70 mmHg en pacientes con sepsis se correlaciona con una mayor probabilidad de supervivencia.[25] Una presión de pulso ensanchada también se correlaciona con una mayor probabilidad de que una persona con sepsis se beneficie de y responda a los líquidos IV.[25]
Causa
Las infecciones que conducen a la sepsis suelen ser bacterianas, pero pueden ser fúngicas, parasitarias o virales.[26] Las bacterias grampositivas fueron la causa principal de la sepsis antes de la introducción de los antibióticos en la década de 1950. Tras la introducción de los antibióticos, las bacterias gramnegativas pasaron a ser la causa predominante de sepsis desde la década de 1960 hasta la de 1980.[27] Después de la década de 1980, se considera que las bacterias grampositivas, más comúnmente los estafilococos, causan más del 50 % de los casos de sepsis.[18][28] Otras bacterias frecuentemente implicadas incluyen Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y especies de Klebsiella.[29] La sepsis fúngica representa aproximadamente el 5 % de los casos de sepsis grave y shock séptico; la causa más común de sepsis fúngica es una infección por especies de Candida,[30] una infección hospitalaria frecuente. Las causas más comunes de sepsis parasitaria son Plasmodium (que provoca malaria), Schistosoma y Echinococcus.
Los sitios más comunes de infección que resultan en sepsis grave son los pulmones, el abdomen y las vías urinarias.[26] Entre el 40 % y el 60 % de las infecciones que causan sepsis se originan en los pulmones, entre el 15 % y el 30 % son infecciones abdominales, y entre el 15 % y el 30 % afectan la vejiga, el riñón, la piel o los tejidos blandos.[8] Pero el sitio de la infección, así como el patógeno infeccioso causante, varía según la ubicación y región geográfica.[8]
Fisiopatología
La sepsis es causada por una combinación de factores relacionados con el o los patógenos invasores y el estado del sistema inmunitario del huésped.[31] La fase temprana de la sepsis, caracterizada por una inflamación excesiva (que en ocasiones deriva en una tormenta de citocinas), puede ir seguida de un período prolongado de disminución del funcionamiento del sistema inmunitario.[32][4] Cualquiera de estas fases puede resultar mortal. Por otro lado, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se produce en personas sin presencia de infección, por ejemplo, en aquellas con quemaduras, politraumatismo, o en el estado inicial de la pancreatitis y la neumonitis química. Sin embargo, la sepsis también provoca una respuesta similar a la del SIRS.[33]
Las plaquetas podrían tener un papel clave en la modulación inmunitaria durante la sepsis.[34] La inflamación sistémica, la lesión endotelial y la coagulación desregulada activan las plaquetas en las fases tempranas de la afección.[34] Estas plaquetas activadas interactúan con los leucocitos y las células endoteliales, amplificando tanto las respuestas inflamatorias como las trombóticas.[34] Esta interacción contribuye a la trombosis microvascular y a la progresión hacia el síndrome de disfunción multiorgánica.[34]
Factores microbianos
Los factores de virulencia bacterianos, como el glucocáliz y diversas adhesinas, permiten la colonización, la evasión inmunitaria y el establecimiento de la enfermedad en el huésped.[31] Se piensa que la sepsis causada por bacterias gramnegativas se debe en gran medida a una respuesta del huésped al componente lípido A del lipopolisacárido, también llamado endotoxina.[35][36] La sepsis causada por bacterias grampositivas puede resultar de una respuesta inmunológica al ácido lipoteicoico de la pared celular.[37] Las exotoxinas bacterianas que actúan como superantígenos también pueden causar sepsis.[31] Los superantígenos se unen simultáneamente al complejo mayor de histocompatibilidad y a los receptores de células T sin que medie presentación de antígenos. Esta interacción forzada de receptores induce la producción de señales químicas proinflamatorias (citocinas) por parte de los linfocitos T.[31]
Varios factores microbianos pueden causar la típica cascada inflamatoria séptica. Un patógeno invasor es reconocido por sus patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP). Ejemplos de PAMP incluyen los lipopolisacáridos y la flagelina en bacterias gramnegativas, el dipéptido muramilo en el peptidoglicano de la pared celular bacteriana grampositiva, y el ADN bacteriano CpG. Estos PAMP son reconocidos por los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) del sistema inmunitario innato, que pueden estar unidos a membrana o ser citosólicos.[38] Existen cuatro familias de PRR: los receptores tipo toll, los receptores de lectina tipo C, los receptores tipo NOD y los receptores tipo RIG-I. Invariablemente, la asociación de un PAMP y un PRR provocará una serie de cascadas de señalización intracelular. En consecuencia, factores de transcripción como el factor nuclear kappa B y la proteína activadora-1 regularán al alza la expresión de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias.[39]
Otras respuestas inmunológicas relacionadas con infecciones microbianas, como las NET, también pueden desempeñar un papel o ser observadas en la sepsis. La formación de NET solo ocurre mediante la muerte celular de neutrófilos, que se produce durante infecciones microbianas. Las trampas extracelulares de neutrófilos, llamadas NET, eliminan bacterias del torrente sanguíneo. Estos compuestos forman parte del sistema inmunitario innato, que se activa inicialmente durante las infecciones.[40]
Factores del huésped
Al detectar antígenos microbianos, se activa el sistema inmunitario sistémico del huésped. Las células inmunitarias no solo reconocen patrones moleculares asociados a patógenos, sino también patrones moleculares asociados a daño provenientes de tejidos dañados. Se activa entonces una respuesta inmunitaria descontrolada porque los leucocitos no son reclutados hacia el sitio específico de la infección, sino que son reclutados en todo el cuerpo. Luego, sobreviene un estado de inmunosupresión cuando el linfocito T colaborador 1 (TH1) proinflamatorio se desplaza hacia TH2,[41] mediado por la interleucina 10, lo que se conoce como "síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria".[27] La apoptosis (muerte celular) de los linfocitos empeora aún más la inmunosupresión. Los neutrófilos, monocitos, macrófagos, células dendríticas, linfocitos T CD4+ y linfocitos B sufren apoptosis, mientras que los linfocitos T reguladores son más resistentes a la apoptosis.[4] Posteriormente, sobreviene el fallo multiorgánico porque los tejidos son incapaces de utilizar el oxígeno de manera eficiente debido a la inhibición de la citocromo c oxidasa, posiblemente como parte de un mecanismo de "hibernación celular" para conservar oxígeno.[41]
Las respuestas inflamatorias provocan el síndrome de disfunción multiorgánica mediante diversos mecanismos, como se describe a continuación. El aumento de la permeabilidad de los vasos pulmonares provoca fuga de líquidos hacia los alvéolos, lo que resulta en edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). El deterioro en el uso del oxígeno en el hígado afecta el transporte de sales biliares, provocando ictericia (coloración amarillenta de la piel). En los riñones, la oxigenación inadecuada resulta en lesión de las células epiteliales tubulares (las que revisten los túbulos renales), causando así lesión renal aguda (LRA). Mientras tanto, en el corazón, el transporte alterado de calcio y la baja producción de trifosfato de adenosina (ATP) pueden causar depresión miocárdica, reduciendo la contractilidad cardíaca y provocando insuficiencia cardíaca. En el tracto gastrointestinal, el aumento de la permeabilidad de la mucosa altera la microflora, causando sangrado mucoso e íleo paralítico. En el sistema nervioso central, el daño directo a las células cerebrales y las alteraciones en la neurotransmisión causan alteración del estado mental.[42] Citocinas como el factor de necrosis tumoral, la interleucina 1 y la interleucina 6 pueden activar factores de procoagulación en las células que recubren los vasos sanguíneos, provocando daño endotelial. La superficie endotelial dañada inhibe las propiedades anticoagulantes y aumenta la antifibrinólisis, lo que puede llevar a coagulación intravascular, formación de coágulos sanguíneos en los vasos pequeños y fallo multiorgánico.[43]
La presión arterial baja que se observa en las personas con sepsis es el resultado de varios procesos, entre ellos:[44]
- Producción excesiva de sustancias químicas que dilatan los vasos sanguíneos, como el óxido nítrico.
- Deficiencia de sustancias químicas que constriñen los vasos sanguíneos, como la vasopresina.
- Activación de canales de potasio sensibles a ATP.
En las personas con sepsis grave y shock séptico, esta secuencia de eventos conduce a un tipo de shock circulatorio conocido como shock distributivo.[45]
Diagnóstico
El diagnóstico temprano es necesario para manejar adecuadamente la sepsis, ya que el inicio de una terapia rápida es clave para reducir las muertes por sepsis grave.[7] Algunos hospitales utilizan alertas generadas a partir de historias clínicas electrónicas para llamar la atención sobre posibles casos lo antes posible.[46]
Dentro de las primeras tres horas ante una sospecha de sepsis, los estudios diagnósticos deben incluir recuento de glóbulos blancos, medición del lactato sérico, y obtención de los cultivos apropiados antes de iniciar los antibióticos, siempre que esto no retrase su uso por más de 45 minutos.[7] Para identificar el o los organismos causantes, son necesarios al menos dos juegos de hemocultivos utilizando frascos con medios para organismos aerobios y anaerobios. Al menos uno debe extraerse a través de la piel y uno a través de cada dispositivo de acceso vascular (como un catéter IV) que haya estado colocado por más de 48 horas.[7] Las bacterias están presentes en la sangre en solo alrededor del 30 % de los casos.[48] Otro método posible de detección es la reacción en cadena de la polimerasa. Si se sospechan otras fuentes de infección, también deben obtenerse cultivos de estas fuentes, como orina, líquido cefalorraquídeo, heridas o secreciones respiratorias, siempre que esto no retrase el uso de antibióticos.[7]
Dentro de las seis horas, si la presión arterial permanece baja a pesar de la reanimación inicial con líquidos de 30 mL/kg, o si el lactato inicial es ≥ cuatro mmol/L (36 mg/dL), deben medirse la presión venosa central y la saturación venosa central de oxígeno.[7] El lactato debe volver a medirse si el valor inicial estaba elevado.[7] Sin embargo, la evidencia sobre la medición del lactato en el punto de atención frente a los métodos habituales de medición es escasa.[49]
Dentro de las doce horas, es esencial diagnosticar o excluir cualquier fuente de infección que requiera control urgente de la fuente, como una infección necrotizante de tejidos blandos, una infección que cause inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal, una infección de las vías biliares, o un infarto intestinal.[7] Un órgano interno perforado (aire libre en una radiografía abdominal o TC), una radiografía de tórax anormal compatible con neumonía (con opacificación focal), o petequias, púrpura o púrpura fulminante pueden indicar la presencia de una infección.[cita requerida]
Definiciones
Previamente, se habían utilizado los criterios SIRS para definir la sepsis. Si los criterios SIRS son negativos, es muy poco probable que la persona tenga sepsis; si son positivos, existe solo una probabilidad moderada de que la persona tenga sepsis. Según el SIRS, existían distintos niveles de sepsis: sepsis, sepsis grave y shock séptico.[33] La definición de SIRS se muestra a continuación:
- El SIRS es la presencia de dos o más de los siguientes: temperatura corporal anormal, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria o gasometría anormales, y recuento de glóbulos blancos anormal.
- La sepsis se define como SIRS en respuesta a un proceso infeccioso.[50]
- La sepsis grave se define como sepsis con disfunción orgánica o hipoperfusión tisular inducidas por la sepsis (manifestada como hipotensión, lactato elevado, u disminución de la diuresis). La sepsis grave es un estado de enfermedad infecciosa asociado con el síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO)[7]
- El shock séptico es la sepsis grave más presión arterial baja persistente, a pesar de la administración de líquidos intravenosos.[7]
En 2016 se alcanzó un consenso para reemplazar el cribado mediante el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por la evaluación secuencial de fallo orgánico (puntuación SOFA), abreviada como (qSOFA)[2], y también se consideró que el término "sepsis grave" era redundante.[51] Los tres criterios de la puntuación qSOFA incluyen una frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones por minuto, presión arterial sistólica de 100 mmHg o menos, y alteración del estado mental.[2] Se sospecha sepsis cuando se cumplen 2 de los criterios qSOFA.[2] La puntuación SOFA estaba destinada a usarse en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se administra al ingreso a la UCI y luego se repite cada 48 horas, mientras que la qSOFA podía usarse fuera de la UCI.[21] Algunas ventajas de la puntuación qSOFA son que puede administrarse rápidamente y no requiere análisis de laboratorio.[21] Sin embargo, el American College of Chest Physicians (CHEST) planteó preocupaciones de que los criterios qSOFA y SOFA podrían provocar un diagnóstico tardío de infección grave, lo que llevaría a un tratamiento retrasado.[52] Aunque los criterios SIRS pueden ser demasiado sensibles y no lo suficientemente específicos para identificar la sepsis, el SOFA también tiene sus limitaciones y no pretende reemplazar la definición SIRS.[53] También se ha encontrado que el qSOFA tiene una sensibilidad deficiente aunque una especificidad decente para el riesgo de muerte, siendo posiblemente el SIRS mejor para el cribado. NOTA: las guías de la Surviving Sepsis Campaign de 2021 recomiendan "en contra de usar el qSOFA en comparación con el SIRS, NEWS o MEWS como una única herramienta de cribado para la sepsis o el shock séptico".[54]
Disfunción de órganos terminales
Ejemplos de disfunción de órganos terminales incluyen los siguientes:[55]
- Pulmones: síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (relación PaO2/FiO2 < 300), con una relación distinta en el SDRA pediátrico
- Cerebro: síntomas de encefalopatía incluyendo agitación, confusión y coma; las causas pueden incluir isquemia, sangrado, formación de coágulos sanguíneos en vasos pequeños, microabscesos, leucoencefalopatía necrotizante multifocal
- Hígado: la alteración de la función sintética proteica se manifiesta de forma aguda como una alteración progresiva de la coagulación sanguínea debido a la incapacidad de sintetizar factores de coagulación, y la alteración de las funciones metabólicas conduce a un deterioro del metabolismo de la bilirrubina, resultando en niveles séricos elevados de bilirrubina no conjugada
- Riñón: baja diuresis o ausencia de diuresis, alteraciones electrolíticas, o sobrecarga de volumen
- Corazón: insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica, probablemente debida a señales químicas que deprimen la función de los miocitos, daño celular, que se manifiesta como una fuga de troponina (aunque no necesariamente de naturaleza isquémica)
Existen definiciones más específicas de disfunción de órganos terminales para el SIRS en pediatría.[56]
- Disfunción cardiovascular (tras reanimación con líquidos con al menos 40 mL/kg de cristaloide)
- hipotensión con presión arterial < percentil 5 para la edad o presión arterial sistólica < 2 desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad, o
- necesidad de vasopresores, o
- Dos de los siguientes criterios:
- acidosis metabólica inexplicada con déficit de base > 5 mEq/L
- acidosis láctica: lactato sérico 2 veces el límite superior normal
- oliguria (diuresis < 0,5 mL/kg/h)
- relleno capilar prolongado > 5 segundos
- diferencia de temperatura central a periférica > 3 °C
- Disfunción respiratoria (en ausencia de una cardiopatía cianótica o una enfermedad respiratoria crónica conocida)
- la relación entre la presión parcial arterial de oxígeno y la fracción de oxígeno en los gases inspirados (PaO2/FiO2) < 300 (la definición de lesión pulmonar aguda), o
- presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) > 65 torr (20 mmHg) por encima de la PaCO2 basal (evidencia de insuficiencia respiratoria hipercápnica), o
- requerimiento de oxígeno suplementario mayor a FiO2 0,5 para mantener una saturación de oxígeno ≥ 92 %
- Disfunción neurológica
- Escala de coma de Glasgow (GCS) ≤ 11, o
- alteración del estado mental con una caída de 3 o más puntos en la GCS en una persona con discapacidad del desarrollo/discapacidad intelectual
- Disfunción hematológica
- recuento de plaquetas < 80.000/mm3 o caída del 50 % respecto al máximo en pacientes con trombocitopenia crónica, o
- razón internacional normalizada (INR) > 2
- Coagulación intravascular diseminada
- Disfunción renal
- creatinina sérica ≥ 2 veces el límite superior normal para la edad, o aumento de 2 veces respecto a la creatinina basal en personas con enfermedad renal crónica
- Disfunción hepática (solo aplicable a lactantes > 1 mes)
- bilirrubina sérica total ≥ 4 mg/dL, o
- alanina aminotransferasa (ALT) ≥ 2 veces el límite superior normal
Las definiciones de consenso, sin embargo, continúan evolucionando, y la más reciente amplía la lista de signos y síntomas de sepsis para reflejar la experiencia clínica a pie de cama.[19]
Biomarcadores
Los biomarcadores pueden ayudar en el diagnóstico porque pueden señalar la presencia o gravedad de la sepsis, aunque su papel exacto en el manejo de la sepsis sigue sin estar definido.[57] Una revisión de 2013 concluyó que existe evidencia de calidad moderada que respalda el uso del nivel de procalcitonina como método para distinguir la sepsis de causas no infecciosas de SIRS.[48] La misma revisión encontró que la sensibilidad de la prueba era del 77 % y la especificidad del 79 %. Los autores sugirieron que la procalcitonina puede servir como un marcador diagnóstico útil para la sepsis, pero advirtieron que su nivel por sí solo no permite establecer el diagnóstico de forma definitiva.[48] La bibliografía más reciente recomienda utilizar la PCT para guiar la terapia antibiótica con el fin de mejorar el uso racional de antibióticos y los resultados en los pacientes.[58]
Una revisión sistemática de 2012 encontró que el receptor soluble del activador del plasminógeno tipo urocinasa (SuPAR) es un marcador inespecífico de inflamación y no permite diagnosticar la sepsis con precisión.[59] Sin embargo, esta misma revisión concluyó que el SuPAR tiene valor pronóstico, ya que niveles más altos de SuPAR se asocian con una mayor tasa de muerte en personas con sepsis.[59] La medición seriada de los niveles de lactato (aproximadamente cada 4 a 6 horas) puede guiar el tratamiento y se asocia con una menor mortalidad en la sepsis.[21]
La disfunción mitocondrial es una característica clave de la sepsis y contribuye a la producción deficiente de energía celular, la desregulación inmunitaria y el fallo orgánico. Dado que la función mitocondrial puede evaluarse fácilmente en células mononucleares de sangre periférica (PBMC), ofrece un enfoque mínimamente invasivo para monitorear las alteraciones bioenergéticas sistémicas en los pacientes. Un estudio longitudinal reciente demostró que la función mitocondrial de las PBMC cambia dinámicamente durante la primera semana de enfermedad crítica, destacando su potencial como biomarcador del progreso de la enfermedad y la recuperación.[60]
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la sepsis es amplio y debe examinar (para excluirlas) las condiciones no infecciosas que pueden causar los signos sistémicos del SIRS: abstinencia de alcohol, pancreatitis aguda, quemaduras, embolia pulmonar, tirotoxicosis, anafilaxia, insuficiencia suprarrenal y shock neurogénico.[20][61] Los síndromes hiperinflamatorios como la linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) pueden presentar síntomas similares y forman parte del diagnóstico diferencial.[62]
Sepsis neonatal
En el uso clínico habitual, la sepsis neonatal se refiere a una infección bacteriana del torrente sanguíneo durante el primer mes de vida, como meningitis, neumonía, pielonefritis o gastroenteritis,[63] pero la sepsis neonatal también puede deberse a infección por hongos, virus o parásitos.[63] Los criterios relacionados con el compromiso hemodinámico o la insuficiencia respiratoria no son útiles porque se presentan demasiado tarde para permitir la intervención.[64]
Tratamiento
La sepsis requiere tratamiento inmediato en un hospital, ya que puede empeorar rápidamente. Las recomendaciones profesionales actuales incluyen varias acciones ("paquetes de medidas") que deben seguirse lo antes posible tras el diagnóstico. Dentro de las primeras tres horas, una persona con sepsis debería haber recibido antibióticos y líquidos intravenosos si existe evidencia de presión arterial baja o de otro tipo de suministro sanguíneo inadecuado a los órganos (evidenciado por un nivel elevado de lactato); también deben obtenerse hemocultivos dentro de este período. Tras seis horas, la presión arterial debería ser adecuada, debería existir un monitoreo estrecho de la presión arterial y del suministro sanguíneo a los órganos, y el lactato debería medirse nuevamente si inicialmente estaba elevado.[7] Un paquete relacionado, el "Sepsis Six", está muy extendido en el Reino Unido; este requiere la administración de antibióticos dentro de la hora posterior al reconocimiento, hemocultivos, lactato y determinación de hemoglobina, monitoreo de la diuresis, oxígeno de alto flujo y líquidos intravenosos.[65][66]
Además de la administración oportuna de líquidos y antibióticos, el manejo de la sepsis también implica el drenaje quirúrgico de colecciones de líquido infectado y el soporte apropiado para la disfunción orgánica. Esto puede incluir hemodiálisis en caso de insuficiencia renal, ventilación mecánica en caso de disfunción pulmonar, transfusión de hemoderivados, y terapia farmacológica y de líquidos para el fallo circulatorio. Asegurar una nutrición adecuada —preferiblemente mediante alimentación enteral, pero de ser necesario mediante nutrición parenteral— es importante durante una enfermedad prolongada.[7] También puede utilizarse medicación para prevenir la trombosis venosa profunda y las úlceras gástricas.[7]
Antibióticos
Se recomiendan dos juegos de hemocultivos (aerobio y anaerobio) sin retrasar el inicio de los antibióticos. Se recomiendan cultivos de otros sitios, como secreciones respiratorias, orina, heridas, líquido cefalorraquídeo y sitios de inserción de catéteres, si se sospechan infecciones en estos sitios.[10] En la sepsis grave y el shock séptico, se recomiendan antibióticos de amplio espectro (generalmente dos, un antibiótico betalactámico de amplia cobertura, o un carbapenem de amplio espectro combinado con fluoroquinolonas, macrólidos o aminoglucósidos). La elección de los antibióticos es importante para determinar la supervivencia de la persona.[45][10] Algunos recomiendan administrarlos dentro de la hora posterior al diagnóstico, señalando que por cada hora de retraso en la administración de antibióticos existe un aumento asociado del 6 % en la mortalidad.[50][45] Otros no encontraron un beneficio con la administración temprana.[67]
Varios factores determinan la elección más apropiada del régimen antibiótico inicial. Estos factores incluyen los patrones locales de sensibilidad bacteriana a los antibióticos, si se piensa que la infección es de origen hospitalario o comunitario, y qué sistemas de órganos se cree que están infectados.[45][21] Los regímenes antibióticos deben reevaluarse a diario y reducirse en espectro si corresponde. La duración del tratamiento suele ser de 7 a 10 días, con el tipo de antibiótico utilizado dirigido por los resultados de los cultivos. Si el resultado del cultivo es negativo, los antibióticos deben desescalarse según la respuesta clínica de la persona, o suspenderse por completo si no hay presencia de infección, para disminuir las probabilidades de que la persona esté infectada con organismos multirresistentes. En el caso de personas con alto riesgo de estar infectadas con organismos multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter baumannii, se recomienda añadir un antibiótico específico para el organismo. Para el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), se recomienda vancomicina o teicoplanina. Para la infección por Legionella, se opta por añadir un macrólido o una fluoroquinolona. Si se sospecha infección fúngica, se elige una equinocandina, como caspofungina o micafungina, para personas con sepsis grave, seguida de un triazol (fluconazol e itraconazol) para personas menos graves.[10] No se recomienda la profilaxis antibiótica prolongada en personas que presentan SIRS sin ningún origen infeccioso, como pancreatitis aguda y quemaduras, a menos que se sospeche sepsis.[10]
La dosificación única diaria de aminoglucósidos es suficiente para alcanzar la concentración plasmática máxima que produce una respuesta clínica sin toxicidad renal. Por otro lado, para los antibióticos con bajo volumen de distribución (vancomicina, teicoplanina, colistina), se requiere una dosis de carga para alcanzar un nivel terapéutico adecuado para combatir las infecciones. Las infusiones frecuentes de antibióticos betalactámicos sin exceder la dosis diaria total ayudarían a mantener el nivel de antibiótico por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM), proporcionando así una mejor respuesta clínica.[10] Administrar los antibióticos betalactámicos de forma continua puede ser mejor que administrarlos de forma intermitente.[68] El acceso al monitoreo terapéutico de fármacos es importante para asegurar un nivel terapéutico adecuado del fármaco, evitando al mismo tiempo que este alcance un nivel tóxico.[10]
Líquidos intravenosos
La Surviving Sepsis Campaign ha recomendado administrar 30 mL/kg de líquido en adultos durante las primeras tres horas, seguido de una titulación de líquidos según la presión arterial, la diuresis, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno, con un objetivo de presión arterial media (PAM) de 65 mmHg.[10] En niños, una cantidad inicial de 20 mL/kg es razonable en caso de shock.[69] En casos de sepsis grave y shock séptico donde se utiliza un catéter venoso central para medir las presiones sanguíneas de forma dinámica, deben administrarse líquidos hasta que la presión venosa central alcance 8–12 mmHg.[44] Una vez alcanzados estos objetivos, se optimiza la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2), es decir, la saturación de oxígeno de la sangre venosa a medida que regresa al corazón, medida en la vena cava.[10] Si la ScvO2 es menor al 70 %, puede administrarse sangre para alcanzar una hemoglobina de 10 g/dL y luego se añaden inótropos hasta que la ScvO2 se optimice.[31] En quienes tienen síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y suficiente líquido tisular sanguíneo, deben administrarse más líquidos con precaución.[7]
Se recomienda la solución cristaloide como el líquido de elección para la reanimación.[10] Las soluciones cristaloides "balanceadas", como el Ringer lactato (que tienen niveles de sodio, potasio y cloruro más cercanos a los niveles extracelulares de una persona), se asocian con una menor mortalidad en comparación con las soluciones salinas normales en el tratamiento de la sepsis.[8] La albúmina puede utilizarse si se requiere una gran cantidad de cristaloide para la reanimación.[10] Las soluciones cristaloides muestran poca diferencia con el almidón hidroxietílico en cuanto al riesgo de muerte.[70] Los almidones también conllevan un mayor riesgo de lesión renal aguda,[70][71] y de necesidad de transfusión sanguínea.[72][73] Diversas soluciones coloidales (como la gelatina modificada) no ofrecen ninguna ventaja sobre los cristaloides.[70] La albúmina tampoco parece ofrecer beneficio alguno sobre los cristaloides.[74]
Hemoderivados
La Surviving Sepsis Campaign recomendó la transfusión de concentrado de glóbulos rojos para niveles de hemoglobina por debajo de 70 g/L si no hay isquemia miocárdica, hipoxemia, ni sangrado activo.[10] En un ensayo de 2014, las transfusiones de sangre para mantener un nivel objetivo de hemoglobina por encima de 70 o 90 g/L no marcaron ninguna diferencia en las tasas de supervivencia; mientras tanto, quienes tenían un umbral de transfusión más bajo recibieron menos transfusiones en total.[75] No se recomienda la eritropoyetina en el tratamiento de la anemia con shock séptico porque puede precipitar eventos de coagulación sanguínea. La transfusión de plasma fresco congelado generalmente no corrige las anormalidades de coagulación subyacentes antes de un procedimiento quirúrgico planificado. Sin embargo, se sugiere la transfusión de plaquetas para recuentos plaquetarios por debajo de (10 mil millones/L) sin riesgo de sangrado, o (20 mil millones/L) con alto riesgo de sangrado, o (50 mil millones/L) con sangrado activo, antes de una cirugía planificada o un procedimiento invasivo.[10] No se recomienda la inmunoglobulina IV porque sus efectos beneficiosos son inciertos.[10] Las preparaciones monoclonales y policlonales de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) no reducen la tasa de muerte en recién nacidos y adultos con sepsis.[76] La evidencia sobre el uso de preparaciones policlonales de IGIV enriquecidas con IgM es inconsistente.[76] Por otro lado, el uso de antitrombina para tratar la coagulación intravascular diseminada tampoco es útil. Mientras tanto, la técnica de purificación sanguínea (como la hemoperfusión, la filtración de plasma y la filtración de plasma acoplada a adsorción) para eliminar mediadores inflamatorios y toxinas bacterianas de la sangre tampoco demuestra ningún beneficio en la supervivencia para el shock séptico.[10]
Vasopresores
Si la persona ha sido suficientemente reanimada con líquidos pero la presión arterial media no es mayor a 65 mmHg, se recomiendan vasopresores.[10] Se recomienda la norepinefrina (noradrenalina) como la elección inicial.[10] El retraso en el inicio de la terapia vasopresora durante el shock séptico se asocia con un aumento de la mortalidad.[77]
La norepinefrina suele utilizarse como tratamiento de primera línea para el shock séptico hipotensivo porque la evidencia muestra que existe una deficiencia relativa de vasopresina cuando el shock continúa durante 24 a 48 horas.[78] La norepinefrina eleva la presión arterial mediante un efecto de vasoconstricción, con poco efecto sobre el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca.[10] En algunas personas, la dosis requerida de vasopresor necesaria para aumentar la presión arterial media puede llegar a ser excesivamente alta, volviéndose tóxica.[79] Para reducir la dosis requerida de vasopresor, puede añadirse epinefrina.[79] La epinefrina no se usa a menudo como tratamiento de primera línea para el shock hipotensivo porque reduce el flujo sanguíneo a los órganos abdominales y aumenta los niveles de lactato.[78] La vasopresina puede usarse en el shock séptico porque los estudios han demostrado que existe una deficiencia relativa de vasopresina cuando el shock continúa durante 24 a 48 horas. Sin embargo, la vasopresina reduce el flujo sanguíneo al corazón, los dedos de manos y pies, y los órganos abdominales, resultando en una falta de suministro de oxígeno a estos tejidos.[10] No se recomienda habitualmente la dopamina. Aunque la dopamina es útil para aumentar el volumen sistólico del corazón, provoca más ritmos cardíacos anormales que la norepinefrina y también tiene un efecto inmunosupresor. No se ha demostrado que la dopamina tenga propiedades protectoras sobre los riñones.[10] La dobutamina también puede usarse en el shock séptico hipotensivo para aumentar el gasto cardíaco y corregir el flujo sanguíneo hacia los tejidos.[80] La dobutamina no se usa tan a menudo como la epinefrina debido a sus efectos secundarios asociados, que incluyen la reducción del flujo sanguíneo intestinal.[80] Adicionalmente, la dobutamina aumenta el gasto cardíaco incrementando de forma anormal la frecuencia cardíaca.[80]
Esteroides
El uso de esteroides en la sepsis es controvertido.[81] Los estudios no ofrecen una imagen clara de si y cuándo deben usarse los glucocorticoides.[82] La Surviving Sepsis Campaign de 2016 recomienda hidrocortisona en dosis bajas solo si tanto los líquidos intravenosos como los vasopresores no logran tratar adecuadamente el shock séptico.[10] La Surviving Sepsis Campaign de 2021 recomienda corticosteroides IV para adultos con shock séptico que tienen un requerimiento continuo de terapia vasopresora. Una revisión Cochrane de 2019 (actualizada en 2025) encontró evidencia de certeza moderada de beneficio,[11] al igual que dos revisiones de 2019.[12][83]
Durante la enfermedad crítica, puede ocurrir un estado de insuficiencia suprarrenal y resistencia tisular a los corticosteroides. Esto ha sido denominado insuficiencia corticosteroidea relacionada con la enfermedad crítica.[84] El tratamiento con corticosteroides podría ser más beneficioso en quienes presentan shock séptico y SDRA grave temprano, mientras que su papel en otros casos, como aquellos con pancreatitis o neumonía grave, es incierto.[84] Sin embargo, la forma exacta de determinar la insuficiencia de corticosteroides sigue siendo problemática. Debe sospecharse en quienes responden mal a la reanimación con líquidos y vasopresores. No se recomienda ni la prueba de estimulación con ACTH[84] ni los niveles aleatorios de cortisol para confirmar el diagnóstico.[10] El método para suspender los glucocorticoides es variable, y no está claro si deben reducirse lentamente o simplemente suspenderse de forma abrupta. Sin embargo, la Surviving Sepsis Campaign de 2016 recomendó reducir gradualmente los esteroides cuando los vasopresores ya no son necesarios.[10]
Anestesia
Se recomienda un volumen corriente objetivo de 6 mL/kg de peso corporal predicho (PCP) y una presión meseta menor a 30 cm H2O para quienes requieren ventilación debido a SDRA grave inducido por sepsis. Se recomienda una presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta para el SDRA moderado a grave en la sepsis, ya que abre más unidades pulmonares para el intercambio de oxígeno. El peso corporal predicho se calcula en función del sexo y la estatura, y existen herramientas disponibles para ello.[85] Pueden ser necesarias maniobras de reclutamiento para el SDRA grave, elevando brevemente la presión transpulmonar. Se recomienda elevar la cabecera de la cama si es posible, para mejorar la ventilación. Sin embargo, no se recomiendan los agonistas del receptor beta2 adrenérgico para tratar el SDRA porque pueden reducir las tasas de supervivencia y precipitar ritmos cardíacos anormales. Una prueba de respiración espontánea utilizando presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), pieza en T, o aumento de presión inspiratoria puede ayudar a reducir la duración de la ventilación. Minimizar la sedación intermitente o continua ayuda a reducir la duración de la ventilación mecánica.[10]
Se recomienda anestesia general para las personas con sepsis que requieren procedimientos quirúrgicos para eliminar la fuente infecciosa. Habitualmente se utilizan anestésicos inhalatorios e intravenosos. Los requerimientos de anestésicos pueden reducirse en la sepsis. Los anestésicos inhalatorios pueden reducir el nivel de citocinas proinflamatorias, alterando la adhesión y proliferación de leucocitos, induciendo apoptosis (muerte celular) de los linfocitos, posiblemente con un efecto tóxico sobre la función mitocondrial.[41] Aunque el etomidato tiene un efecto mínimo sobre el sistema cardiovascular, a menudo no se recomienda como medicamento para ayudar con la intubación en esta situación debido a la preocupación de que pueda provocar una mala función suprarrenal y un mayor riesgo de muerte.[86][87] Sin embargo, la escasa evidencia disponible no ha encontrado un cambio en el riesgo de muerte con el etomidato.[88]
No se sugiere el uso de agentes paralizantes en casos de sepsis en ausencia de SDRA, ya que un cuerpo creciente de evidencia apunta a duraciones reducidas de ventilación mecánica, estancia en UCI y estancia hospitalaria.[7] Sin embargo, el uso de paralizantes en casos de SDRA sigue siendo controvertido. Cuando se usan apropiadamente, los paralizantes pueden ayudar a lograr una ventilación mecánica exitosa; sin embargo, la evidencia también ha sugerido que la ventilación mecánica en la sepsis grave no mejora el consumo y suministro de oxígeno.[7]
Control de la fuente
El control de la fuente se refiere a intervenciones físicas para controlar un foco de infección y reducir las condiciones favorables para el crecimiento de microorganismos o el deterioro de las defensas del huésped, como el drenaje de pus de un absceso. Es uno de los procedimientos más antiguos para el control de infecciones, dando origen a la frase latina Ubi pus, ibi evacua, y sigue siendo importante a pesar de la aparición de tratamientos más modernos.[89][90]
Terapia dirigida por objetivos temprana
La terapia dirigida por objetivos temprana (TDOT) es un enfoque para el manejo de la sepsis grave durante las primeras 6 horas tras el diagnóstico.[91] Es un enfoque escalonado, con el objetivo fisiológico de optimizar la precarga, la poscarga y la contractilidad cardíacas.[92] Incluye la administración temprana de antibióticos.[92] La TDOT también implica el monitoreo de parámetros hemodinámicos e intervenciones específicas para alcanzar objetivos clave de reanimación, que incluyen mantener una presión venosa central entre 8–12 mmHg, una presión arterial media entre 65 y 90 mmHg, una saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) superior al 70 % y una diuresis superior a 0,5 mL/kg/hora. El objetivo es optimizar el suministro de oxígeno a los tejidos y lograr un equilibrio entre el suministro y la demanda sistémica de oxígeno.[92] Una disminución apropiada del lactato sérico puede ser equivalente a la ScvO2 y más fácil de obtener.[93]
En el ensayo original, se encontró que la terapia dirigida por objetivos temprana reducía la mortalidad del 46,5 % al 30,5 % en personas con sepsis,[92] y la Surviving Sepsis Campaign ha estado recomendando su uso.[7] Sin embargo, tres ensayos controlados aleatorizados más recientes y de gran tamaño (ProCESS, ARISE y ProMISe) no demostraron un beneficio en la mortalidad a 90 días de la terapia dirigida por objetivos temprana en comparación con la terapia estándar en la sepsis grave.[94] Es probable que algunas partes de la TDOT sean más importantes que otras.[94] Tras estos ensayos, el uso de la TDOT todavía se considera razonable.[95]
Recién nacidos
La sepsis neonatal puede ser difícil de diagnosticar, ya que los recién nacidos pueden estar asintomáticos.[96] Si un recién nacido muestra signos y síntomas sugestivos de sepsis, se inician antibióticos de inmediato, que luego se cambian para dirigirse a un organismo específico identificado mediante pruebas diagnósticas, o se suspenden tras descartar una causa infecciosa de los síntomas.[97] A pesar de la intervención temprana, la muerte ocurre en el 13 % de los niños que desarrollan shock séptico, con el riesgo dependiendo en parte de otros problemas de salud. Para quienes no presentan fallo de múltiples sistemas orgánicos o que requieren solo un agente inotrópico, la mortalidad es baja.[98]
Otros
El tratamiento de la fiebre en la sepsis, incluyendo en personas en shock séptico, no se ha asociado con ninguna mejora en la mortalidad en un período de 28 días.[99] El tratamiento de la fiebre todavía se realiza por otras razones.[100][101]
Una revisión Cochrane de 2012 concluyó que la N-acetilcisteína no reduce la mortalidad en personas con SIRS o sepsis, y que incluso podría ser perjudicial.[102]
La proteína C activada recombinante (drotrecogina alfa) fue introducida originalmente para la sepsis grave (identificada mediante una puntuación APACHE II alta), donde se pensaba que conferiría un beneficio de supervivencia.[91] Sin embargo, estudios posteriores mostraron que aumentaba los eventos adversos —en particular el riesgo de sangrado— y no disminuía la mortalidad.[103] Fue retirada de la venta en 2011.[103] Otro medicamento conocido como eritoran tampoco ha mostrado beneficio.[104]
En quienes presentan niveles altos de glucosa en sangre, se recomienda insulina para reducirlos a 7,8–10 mmol/L (140–180 mg/dL), ya que niveles más bajos podrían empeorar los resultados.[105] Los niveles de glucosa tomados de sangre capilar deben interpretarse con cuidado, ya que tales mediciones pueden no ser precisas. Si una persona tiene un catéter arterial, se recomienda usar sangre arterial para la medición de glucosa.[10]
Puede utilizarse terapia de reemplazo renal intermitente o continua si está indicada. Sin embargo, no se recomienda el bicarbonato de sodio para una persona con acidosis láctica secundaria a hipoperfusión. Se recomiendan la heparina de bajo peso molecular (HBPM), la heparina no fraccionada (HNF) y la profilaxis mecánica con dispositivos de compresión neumática intermitente para cualquier persona con sepsis con riesgo moderado a alto de tromboembolismo venoso.[10] La prevención de úlceras de estrés con inhibidor de la bomba de protones (IBP) y antagonista H2 resulta útil en una persona con factores de riesgo de desarrollar hemorragia digestiva alta (HDA), como estar bajo ventilación mecánica durante más de 48 horas, trastornos de la coagulación, enfermedad hepática y terapia de reemplazo renal.[10] Lograr una alimentación enteral parcial o completa (administración de nutrientes a través de una sonda de alimentación) se elige como el mejor enfoque para proporcionar nutrición a una persona con contraindicación para la ingesta oral o incapaz de tolerarla por vía oral durante los primeros siete días de sepsis, en comparación con la nutrición intravenosa. Sin embargo, no se recomiendan los ácidos grasos omega-3 como suplementos inmunitarios para una persona con sepsis o shock séptico. Se recomienda el uso de agentes procinéticos como metoclopramida, domperidona y eritromicina para quienes están sépticos e incapaces de tolerar la alimentación enteral. Sin embargo, estos agentes pueden precipitar la prolongación del intervalo QT y, en consecuencia, provocar una arritmia ventricular como las torsades de pointes. El uso de agentes procinéticos debe reevaluarse a diario y suspenderse si ya no está indicado.[10]
Las personas con sepsis pueden presentar deficiencias de micronutrientes, incluyendo niveles bajos de vitamina C.[106] Algunas revisiones mencionan que una ingesta de 3,0 g/día, que requiere administración intravenosa, puede ser necesaria para mantener concentraciones plasmáticas normales en personas con sepsis o lesión grave por quemadura.[107][108]
Pronóstico
La sepsis resulta mortal en aproximadamente el 24,4 % de las personas, y el shock séptico resulta mortal en el 34,7 % de las personas dentro de los 30 días (con tasas de mortalidad para la sepsis y el shock séptico del 32,2 % y el 38,5 % tras 90 días, respectivamente).[109] El lactato es un método útil para determinar el pronóstico, ya que quienes tienen un nivel superior a 4 mmol/L presentan una mortalidad del 40 %, mientras que quienes tienen un nivel inferior a 2 mmol/L presentan una mortalidad inferior al 15 %.[50]
Existen varios sistemas de estratificación pronóstica, como el APACHE II y la Mortalidad en Sepsis del Servicio de Urgencias. El APACHE II considera la edad de la persona, la afección subyacente y diversas variables fisiológicas para obtener estimaciones del riesgo de morir por sepsis grave. De las covariables individuales, la gravedad de la enfermedad subyacente influye más fuertemente en el riesgo de muerte. El shock séptico también es un fuerte predictor de mortalidad a corto y largo plazo. Las tasas de letalidad son similares para la sepsis grave con cultivo positivo y con cultivo negativo. La puntuación de Mortalidad en Sepsis del Servicio de Urgencias (MEDS) es más simple y útil en el entorno del servicio de urgencias.[110]
Algunas personas pueden experimentar un deterioro cognitivo grave a largo plazo tras un episodio de sepsis grave, pero la ausencia de datos neuropsicológicos basales en la mayoría de las personas con sepsis dificulta cuantificar o estudiar su incidencia.[111] Otras complicaciones en quienes sobreviven a la sepsis incluyen deterioro funcional, incapacidad para volver al trabajo, o, en pediatría, incapacidad para recuperar el estado de salud basal.[8] La disfunción inmunitaria y la hiperinflamación pueden persistir mucho después de que la sepsis se haya resuelto.[8]
La tasa de mortalidad global por sepsis disminuyó del 50 % en 1990 al 35 % en 2017. Sin embargo, la incidencia y la mortalidad de la sepsis son difíciles de cuantificar debido a los cambios en las definiciones de sepsis y al reconocimiento creciente de la complicación a lo largo del tiempo.[8][112]
Epidemiología
La sepsis causa millones de muertes a nivel mundial cada año y es la causa más común de muerte en personas que han sido hospitalizadas.[113][91] Se estima que el número de nuevos casos de sepsis a nivel mundial es de 18 millones de casos por año.[114] En los Estados Unidos, la sepsis afecta aproximadamente a 3 de cada 1000 personas,[50] y la sepsis grave contribuye a más de 200.000 muertes por año.[115]
La sepsis ocurre en el 1–2 % de todas las hospitalizaciones y representa hasta el 25 % de la utilización de camas de UCI. Dado que rara vez se informa como diagnóstico principal (a menudo siendo una complicación del cáncer u otra enfermedad), las tasas de incidencia, mortalidad y morbilidad de la sepsis probablemente estén subestimadas.[31] Un estudio de estados de EE. UU. encontró aproximadamente 651 hospitalizaciones por cada 100.000 habitantes con diagnóstico de sepsis en 2010.[116] Es la segunda causa principal de muerte en unidades de cuidados intensivos no coronarias (UCI) y la décima causa más común de muerte en general (siendo la primera la enfermedad cardíaca).[117] Los niños menores de 12 meses de edad y las personas ancianas tienen la mayor incidencia de sepsis grave.[31] Entre las personas de EE. UU. que tuvieron múltiples hospitalizaciones por sepsis en 2010, quienes fueron dados de alta a un centro de enfermería especializada o a cuidados de largo plazo tras la hospitalización inicial tuvieron más probabilidades de reingresar que quienes fueron dados de alta hacia otra forma de atención.[116] Un estudio de 18 estados de EE. UU. encontró que, entre las personas con Medicare en 2011, la sepsis fue el segundo motivo principal más común de reingreso dentro de los 30 días.[118]
Varias afecciones médicas aumentan la susceptibilidad de una persona a la infección y al desarrollo de sepsis. Los factores de riesgo comunes de sepsis incluyen la edad (especialmente los muy jóvenes y los muy ancianos); afecciones que debilitan el sistema inmunitario, como el cáncer, la diabetes mellitus o la ausencia de bazo (asplenia); y los traumatismos graves y las quemaduras.[5][119][120]
Entre 1979 y 2000, los datos de la Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias de Estados Unidos mostraron que la incidencia de sepsis se cuadruplicó, hasta 240 casos por cada 100.000 habitantes, con una mayor incidencia en hombres en comparación con las mujeres. Sin embargo, se ha estimado que la prevalencia global de la sepsis es mayor en las mujeres.[17] Durante el mismo período, la tasa de letalidad intrahospitalaria se redujo del 28 % al 18 %. Sin embargo, según la muestra nacional de pacientes hospitalizados de Estados Unidos, la incidencia de sepsis grave aumentó de 200 por cada 10.000 habitantes en 2003 a 300 casos en 2007 para una población mayor de 18 años. La tasa de incidencia es particularmente alta entre los lactantes, con una incidencia de 500 casos por cada 100.000 habitantes. La mortalidad relacionada con la sepsis aumenta con la edad, desde menos del 10 % en el grupo etario de 3 a 5 años hasta el 60 % hacia la sexta década de vida.[26] El aumento de la edad promedio de la población, junto con la presencia de más personas con enfermedades crónicas o bajo medicamentos inmunosupresores, así como el aumento en el número de procedimientos invasivos realizados, ha llevado a un aumento en la tasa de sepsis.[27]
Historia
El término "σήψις" (sepsis) fue introducido por Hipócrates en el siglo IV a. C., y significaba el proceso de descomposición de la materia orgánica.[121][122][123] En el siglo XI, Avicena usó el término "putrefacción de la sangre" para enfermedades vinculadas a un proceso purulento grave. Aunque ya se había observado una toxicidad sistémica grave, no fue sino hasta el siglo XIX que se utilizó el término específico —sepsis— para esta afección.
Los términos "septicemia" y "envenenamiento de la sangre" hacían referencia a los microorganismos o sus toxinas en la sangre. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) versión 9, que estuvo en uso en EE. UU. hasta 2013, utilizaba el término septicemia con numerosos modificadores para diferentes diagnósticos, como "septicemia estreptocócica".[124] Todos esos diagnósticos han sido convertidos a sepsis, nuevamente con modificadores, en la CIE-10, como "sepsis debida a estreptococo".[124]
Los términos actuales dependen del microorganismo presente: bacteriemia si hay bacterias presentes en la sangre en niveles anormales y son la causa del problema, viremia para los virus, y fungemia para un hongo.[125]
Hacia fines del siglo XIX, se creía ampliamente que los microbios producían sustancias que podían dañar al huésped mamífero, y que las toxinas solubles liberadas durante la infección causaban la fiebre y el shock que eran habituales en las infecciones graves. Pfeiffer acuñó el término endotoxina a principios del siglo XX para denominar al principio pirógeno asociado con Vibrio cholerae. Pronto se comprendió que las endotoxinas eran expresadas por la mayoría, y quizás la totalidad, de las bacterias gramnegativas. El carácter de lipopolisacárido de las endotoxinas entéricas fue dilucidado en 1944 por Shear.[126] El carácter molecular de este material fue determinado por Lüderitz et al. en 1973.[127]
En 1965 se descubrió que una cepa de ratón C3H/HeJ era inmune al shock inducido por endotoxinas.[128] El locus genético de este efecto fue denominado Lps. También se encontró que estos ratones eran hipersusceptibles a la infección por bacterias gramnegativas.[129] Estas observaciones finalmente se vincularon en 1998 con el descubrimiento del gen del receptor tipo toll 4 (TLR 4).[130] Un trabajo de mapeo genético, realizado durante cinco años, mostró que el TLR4 era el único locus candidato dentro de la región crítica de Lps; esto implicaba fuertemente que una mutación dentro del TLR4 debía explicar el fenotipo de resistencia al lipopolisacárido. Se descubrió que el defecto en el gen TLR4 que condujo al fenotipo resistente a la endotoxina se debía a una mutación en el citoplasma.[131]
Se generó controversia en la comunidad científica sobre el uso de modelos murinos en la investigación de la sepsis en 2013, cuando científicos publicaron una revisión del sistema inmunitario del ratón en comparación con el sistema inmunitario humano, mostrando que, a nivel de sistemas, ambos funcionaban de manera muy diferente; los autores señalaron que, a la fecha de su artículo, se habían realizado más de 150 ensayos clínicos de sepsis en humanos, casi todos respaldados por datos prometedores en ratones, y que todos ellos habían fracasado. Los autores pidieron abandonar el uso de modelos murinos en la investigación de la sepsis; otros rechazaron esa postura, pero pidieron mayor cautela al interpretar los resultados de los estudios en ratones,[132] y un diseño más cuidadoso de los estudios preclínicos.[133][134][135][136] Un enfoque consiste en depender más del estudio de biopsias y datos clínicos de personas que han tenido sepsis, para intentar identificar biomarcadores y dianas farmacológicas para la intervención.[137]
Sociedad y cultura
Economía
La sepsis fue la afección más costosa tratada en las hospitalizaciones de Estados Unidos en 2013, con un costo agregado de 23.600 millones de dólares para casi 1,3 millones de hospitalizaciones.[138] Los costos de las hospitalizaciones por sepsis se han más que cuadruplicado desde 1997, con un aumento anual del 11,5 %.[139] Por pagador, fue la afección más costosa facturada a Medicare y a los no asegurados, la segunda más costosa facturada a Medicaid, y la cuarta más costosa facturada al seguro médico privado en Estados Unidos.[138]
Educación
En 2002 se estableció una gran colaboración internacional titulada la "Surviving Sepsis Campaign"[140] para educar a las personas sobre la sepsis y mejorar los resultados relacionados con ella. La Campaña ha publicado una revisión basada en evidencia de las estrategias de manejo para la sepsis grave, con el objetivo de publicar un conjunto completo de guías en los años siguientes.[91] Las guías se actualizaron en 2016[141] y nuevamente en 2021.[142]
Concientización
Sepsis Alliance es una organización benéfica con sede en Estados Unidos, creada para aumentar la concientización sobre la sepsis tanto en el público en general como entre los profesionales de la salud.[143] En 2011 se declaró septiembre como el Mes de Concientización sobre la Sepsis. Un año después, la Global Sepsis Alliance declaró el 13 de septiembre como el Día Mundial de la Sepsis.[144]
Investigación
Algunos autores sugieren que el inicio de la sepsis por parte de miembros normalmente mutualistas (o neutrales) del microbioma podría no ser siempre un efecto secundario accidental del deterioro del sistema inmunitario del huésped. Más bien, a menudo sería una respuesta microbiana adaptativa ante una disminución repentina de las probabilidades de supervivencia del huésped. Bajo este escenario, las especies microbianas que provocan la sepsis se benefician al monopolizar el futuro cadáver, utilizando su biomasa como descomponedores, y luego transmitiéndose a través del suelo o el agua para establecer relaciones mutualistas con nuevos individuos. Las bacterias Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, especies de Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, especies de Klebsiella, especies de Clostridium, especies de Lactobacillus, especies de Bacteroides y los hongos del género Candida son todos capaces de este alto nivel de plasticidad fenotípica. No todos los casos de sepsis surgen a través de este tipo de cambio de estrategia microbiana adaptativa.[145]
La idea de que la sepsis es un proceso patológico único ha sido cuestionada por hallazgos de fenotipos inmunitarios distintos. Aunque persiste la incertidumbre sobre cómo deben definirse estos fenotipos, un consenso emergente indica tres o cuatro patrones encontrados en la sangre de los pacientes que se asocian con diferentes mecanismos y diferentes resultados.[146][147] Lo que falta en estos fenotipos basados en sangre es la evaluación de los compartimentos donde se origina la infección.[148] Datos recientes de pacientes con neumonía indican una marcada divergencia entre el pulmón y la sangre,[149] con implicaciones para futuros ensayos de enfoques de medicina estratificada en la sepsis y la neumonía.
El "protocolo Marik" de Paul E. Marik, también conocido como protocolo "HAT", propuso una combinación de hidrocortisona, vitamina C y tiamina como tratamiento para prevenir la sepsis en personas en cuidados intensivos. La investigación inicial de Marik, publicada en 2017, mostró evidencia dramática de beneficio, lo que llevó a que el protocolo se popularizara entre los médicos de cuidados intensivos, especialmente después de que el protocolo recibiera atención en redes sociales y en National Public Radio, generando críticas de "ciencia por conferencia de prensa" por parte de la comunidad médica en general. Investigaciones independientes posteriores no lograron replicar los resultados positivos de Marik, lo que indica la posibilidad de que estos hubieran estado sesgados.[150] Una revisión sistemática de ensayos en 2021 encontró que los beneficios reivindicados del protocolo no podían confirmarse,[151] y varios estudios posteriores han demostrado ausencia de beneficio o incluso perjuicio.[152][153]
Véase también
- Capnocytophaga canimorsus – bacteria que puede provocar púrpura fulminante y sepsis aguda grave tras una mordedura de perro
