Leucémie prolymphocytaire à cellules T
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La leucémie prolymphocytaire à cellules T, en raccourci leucémie prolymphocytaire T (T-PLL), est une hémopathie maligne rare, correspondant à une prolifération clonale agressive de lymphocyte T mature caractérisée par des lymphocytes de petite à moyenne taille, exprimant des marqueurs post-thymiques. Elle peut atteindre le sang périphérique, les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, la peau, la plèvre, le système nerveux central ainsi que la moelle osseuse. La leucémie prolymphocytaire à cellules T représente environ 2 % des leucémies lymphocytaires matures observées chez l’adulte âgé, avec une légère prédominance masculine[1]. L’âge médian au moment du diagnostic est estimé à 65 ans. La leucémie prolymphocytaire à cellules T est une maladie à pronostic défavorable, avec une survie généralement courte après le diagnostic initial. Cette pathologie fut décrite pour la première fois en 1973[2].
Historiquement, plusieurs approches thérapeutiques ont été testées, notamment la splénectomie, l’irradiation splénique, la leucaphérèse et l’utilisation d’agents alkylants tels que ceux inclus dans le protocole standard des lymphomes diffus à grandes cellules B (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone). Cependant, ces stratégies se sont révélées inefficaces. L’introduction ultérieure des analogues des purines (fludarabine, cladribine, pentostatine) a permis d’obtenir des réponses légèrement meilleures, mais encore limitées. C’est avec l’alemtuzumab, un anticorps monoclonal, que des rémissions complètes ont pu être obtenues chez une majorité de patients, sans toutefois représenter un traitement curatif définitif[3].
La physiopathologie de la leucémie prolymphocytaire à cellules T reste encore mal comprise. Les anomalies cytogénétiques les plus fréquentes concernent le chromosome 14, avec notamment une inversion intrachromosomique du chromosome 14 entre les régions q11 et q32 (inv(14)(q11q32)) et une translocation intrachromosomique, c’est-à-dire un réarrangement entre deux segments du même chromosome 14, situés aux régions q11 et q32. (t(14;14)(q11;q32)). Ces altérations entraînent l’activation du proto-oncogène TCL-1 [4], qui joue un rôle clé dans la pathogenèse de la maladie. Son surexpression favorise la prolifération cellulaire par l’activation de la protéine kinase B. De plus, TCL-1 agit comme cofacteur de la protéine kinase B, renforçant son activité kinase et facilitant son transport nucléaire. Des altérations génomiques du gène suppresseur de tumeur ATM (ataxia telangiectasia mutated) ont également été identifiées dans plus de 85 % des cas. D’autres anomalies génétiques importantes incluent des mutations activatrices de la voie de signalisation JAK-STAT (Janus kinase/signal transducer and activator of transcription) [5].
Clinique
Cliniquement, la leucémie prolymphocytaire à cellules T se manifeste généralement par une leucocytose rapidement progressive (souvent supérieure à 100 000/µl), associée à une anémie, une thrombopénie, une hépatomégalie, une splénomégalie et une lymphadénopathie généralisée. Les atteintes extranodales sont également fréquentes et incluent des infiltrations cutanées, des épanchements pleuraux et/ou péritonéaux, une atteinte du système nerveux central, ainsi que des œdèmes périphériques et périorbitaires. Une proportion plus faible de patients présente toutefois une évolution initialement indolente[6],[7].
Diagnostic
L’établissement du diagnostic de la leucémie prolymphocytaire à cellules T nécessite la confirmation d’une infiltration néoplasique dans le sang périphérique ou la moelle osseuse. Sur le plan histologique, trois variants morphologiques ont été décrits :
- le plus fréquent (50–75 %) est constitué principalement de lymphocytes de taille moyenne, présentant un rapport nucléocytoplasmique élevé, une chromatine condensée et un nucléole unique proéminent ;
- le second variant morphologique (20–25 %) est caractérisé par des lymphocytes atypiques à noyaux convolutés, rappelant ceux observés dans le syndrome de Sézary ;
- le troisième variant morphologique regroupe une population hétérogène de lymphocytes atypiques, comprenant des petits lymphocytes similaires à ceux de la leucémie lymphoïde chronique (LLC), associés, dans une moindre mesure, à des formes de taille moyenne ressemblant à celles du variant morphologique le plus courant de la leucémie prolymphocytaire à cellules T[8],[9],[10],[11],[12].
Une biopsie de moelle osseuse n’est pas indispensable si le diagnostic a déjà été établi à partir du sang périphérique. Lorsque la moelle est atteinte, les cellules tumorales s’y distribuent le plus souvent selon un schéma interstitiel, mêlées aux éléments hématopoïétiques normaux, avec parfois de petits agrégats nodulaires focaux. Ce type d’infiltration peut rappeler d’autres hémopathies lymphoprolifératives T, notamment la leucémie/lymphome T de l'adulte et la leucémie à grands lymphocytes granuleux.
La peau constitue le site extramédullaire le plus fréquent d’atteinte dans la leucémie prolymphocytaire à cellules T et est plus souvent observée chez les patients présentant une charge leucémique élevée[13],[14]. L’atteinte cutanée peut être la manifestation initiale de la leucémie prolymphocytaire à cellules T, mais elle s’accompagne toujours d’une atteinte leucémique, ce qui impose une évaluation concomitante du sang périphérique chez ces patients[14],[13] . Les lésions cutanées incluent des papules, macules et plaques érythémateuses diffuses, parfois associées à des ulcérations. La peau est le site le plus fréquemment biopsié, même chez les patients présentant d’autres infiltrations extramédullaires, telles que le foie ou la rate[15]. L’infiltrat dermique se caractérise par des lymphocytes de petite à moyenne taille à distribution périvasculaire prédominante et atypies cytologiques discrètes. Ces caractéristiques morphologiques peuvent rendre la distinction avec d’autres néoplasies cutanées T, telles que le syndrome de Sézary, difficile.
Le profil immunophénotypique est celui d’un lymphocyte T mature (TdT-, CD1a-, CD2+, CD5+, CD7+, CD16-, CD56-). Les cellules leucémiques sont le plus souvent CD4+/CD8-, mais des phénotypes CD4+/CD8+ ou CD8+/CD4- peuvent également être observés, et plus rarement CD4-/CD8-. Les cas de leucémie prolymphocytaire à cellules T sont en outre négatifs pour l’antigène intracellulaire TIA-1 et pour le virus HTLV-1[4].
