Sclérose en plaques

Cas anciens probables

À l'époque antique des Grecs, Romains ou Égyptiens, aucune description de la sclérose en plaques n'a été retrouvée, même si Galien parlait déjà de tremblements d'action paralytique, « tremor », et de tremblements de repos clonique, convulsif, « palpitation ». La plus ancienne description évocatrice de la maladie « sclérose en plaques » (SEP) proviendrait d'une femme scandinave (1293-1323) présentant des troubles de la parole et de la marche avec des périodes de récupération^[13].

Lidwine de Schiedam (XIV^e siècle, Hollande) fait également partie des cas connus les plus anciens de la maladie. Cette jeune fille vit une enfance normale puis présente après ses 16 ans une maladie progressant lentement avec des périodes d'amélioration dont les symptômes étaient : des troubles de la marche, une paralysie au bras droit, une perte de la vue unilatérale, des douleurs lancinantes à la figure et des difficultés de déglutition^[14].

Premières études menées au XIX^e siècle

Un troisième exemple ancien est celui d'Auguste d'Este (1794-1848, Angleterre), petit-fils du roi George III. Il retrace dans des passages de son journal l'historique de ses symptômes, qui suggèrent qu'il a été touché par la sclérose en plaques^[15]. Le début de sa maladie s'exprime par une névrite optique bilatérale, une fatigue permanente et des troubles de la sensibilité. Au fil du temps, la maladie progresse lentement avec l'apparition de paralysie des deux membres supérieurs et des raideurs dans les jambes qui s'accompagnent de contractions très douloureuses des muscles des jambes et des pieds, l'empêchant parfois même de dormir^[16]. Une période de récupération de la marche est décrite et aurait eu lieu en quelques semaines d'après ses écrits^[17]. Charles-Prosper Ollivier (d'Angers) publie à Paris, en 1824, son Traité des maladies de la moelle épinière, une étude pionnière en matière d'anatomie, de physiologie et de pathologie de la moelle épinière. L'édition enrichie des livres parait en 1827^[18]. Dans ces ouvrages, il est le premier à proposer une description médicale d'un cas de sclérose en plaques^[19],[20].

Pendant qu'Auguste d'Este décrit sa maladie en Angleterre, le professeur et anatomiste Jean Cruveilhier met en évidence, en 1835, les premières représentations des lésions médullaires antéropostérieures, dénommées « sclérose en taches ou en îles »^[22], complétées ensuite par les illustrations du docteur Robert Carswell (en), qui décrit la lésion anatomique de la moelle en 1838^[23].

En 1849, le médecin allemand Friedrich Theodor von Frerichs décrit la forme la plus fréquente de la maladie, avec des poussées et des rémissions. Il note que la maladie est plus fréquente chez les jeunes^[24] et décrit le nystagmus, comme un des symptômes de la maladie ^[25].

En 1863, Eduard von Rindfleisch met en évidence une « inflammation de la substance blanche » et évoque la possibilité qu'elle soit responsable de la démyélinisation. Il note en effet la présence d'infiltrats inflammatoires périvasculaires au sein des plaques de sclérose, l'amenant à postuler que la maladie est de nature inflammatoire^[26].

Le terme de «Sclérose en plaques» est utilisé pour la première fois par un médecin français, Alfred Vulpian, en 1866, dans une note relatant des observations anatomiques suite à une autopsie, travaux présentés à la Société médicale des hôpitaux de Paris. André Vulpian attribue la paternité de cette expression à son collègue Jean-Martin Charcot^[27].

Ce dernier, neurologue à l'hôpital de la Salpêtrière à Paris, est le premier à proposer un ensemble de trois symptômes cliniques pour poser un diagnostique de la maladie en 1868 ^[28],[29] : une élocution mal articulée (dysarthrie), des mouvements saccadés des yeux (nystagmus) et un tremblement des bras lorsque le patient veut prendre un objet (tremblement intentionnel), ensemble appelé triade de Charcot^[30].

Sa description des symptômes cliniques s'inspire notamment de ceux de l'une de ses domestiques. À l'autopsie de son cerveau, le médecin découvre de « petites taches » typiques de la SEP au niveau du cerveau et de la moelle épinière^[29].

En 1885, Joseph Babinski consacre un traité à la sclérose en plaques. Ce médecin a fait son internat auprès d'Alfred Vulpian^[31] : il décrit chez dix patients les phases de poussée et de rémission et pratique des autopsies qui corroborent les observations réalisées par ses prédécesseurs^[32], mais également d'autres formes de la maladie qu'il qualifie de «sclérose en plaques destructive»^[33] et de «sclérose en plaques aigüe»^[34]. Dans cet ouvrage, il cite l'«électrisation» et l'injection d'iodure de potassium pour traiter la maladie^[35]. Le Nouveau Larousse illustré confirme l'utilisation, au début du XX^e, d'iodure de potassium à faible doses comme traitement de fond^[36].

La recherche d'un agent infectieux cause de la maladie

Pour expliquer la maladie, Pierre Marie, élève de Charcot et neurologue, propose en 1884 une origine infectieuse (virale et bactérienne) liée à une réaction non spécifique aux infections à tropisme vasculaire comme la typhoïde, la variole, l'érésipèle, la pneumonie, la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, la dysenterie ou le choléra^[37]. Cette hypothèse est liée aux poussées de fièvre qui accompagnent les poussées de sclérose en plaques^[38]. De nombreux agents pathogènes ont été étudiés durant les décennies suivantes telles que les Spirochètes (1911, E.F. Buzzard) ou encore Spherula Insularis (Kathleen Chevassut and James Purves-Stewart)^[39] , dont ces chercheurs prétendaient pouvoir tirer un vaccin. Ces travaux furent rapidement invalidés par la communauté scientifique de l'époque ^[40].

Pour prouver prouver l'existence de cet agent infectieux, le neurologue nazi Georg Schaltenbrand (de) a injecté le liquide cérébrospinal de patients atteints de sclérose en plaques à des singes sains, afin de déclencher chez les primates les symptômes de la maladie. Il a publié ses résultats en 1943, suite à l'apparition de lésions chez les singes^[41]. Toutefois, ces lésions pouvaient aussi être liées à d'autres maladies et les résultats obtenus n'ont jamais pu être reproduits par d'autres chercheurs. Dans la seconde moitié de XX^e siècle, des virus de différents types (paramyxovirus, poliovirus, coronavirus, lyssavirus, herpesvirus…) sont isolés dans les tissus des patients atteints par la sclérose en plaques et suspectés d'être à l'origine de la maladie. Toutefois, la recherche d'un agent infectieux (bactérien, viral ou fongique) causal est restée infructueuse, jusqu'à la mise en évidence en 2022 du rôle majeur du virus d'Epstein-Barr^[40].

Avancées sur le mécanisme et les causes de la maladies au XX^e siècle

James Walter Dawson (en) développe la notion de préservation des axones des neurones présents aux niveaux des plaques anciennes démyélinisées et confirme aussi la notion d'inflammation péri-vasculaire, avec la description, en 1916, des Dawson's fingers^[42].

En 1924, Pío del Río Hortega et Wilder Penfield mettent en évidence un type de cellule gliale chargé de produire la gaine de myéline entourant les axones, ce sont les oligodendrocytes^[43]. Des capacités de remyélinisation ont été découvertes au niveau du système nerveux après une démyélinisation induite expérimentalement au niveau de la moelle épinière chez le chat en 1961 par Richard et Mary Bunge.

En parallèle des recherches menées sur une possible origine infectieuse de la maladie, la deuxième moitié du XX^e siècle est marquée par le concept d'auto-immunité en tant que mécanisme physiopathologique^[44]. L'américain Elvin A. Kabat (en) met en évidence, en 1942, l'augmentation du taux des gammaglobulines dans le liquide cérébrospinal chez les patients^[45].

La fin du XX^e siècle est marquée par l'essor de nouveaux outils de diagnostic tels que les potentiels évoqués visuels, auditifs, sensitifs, l'examen du liquide cérébrospinal par la recherche qualitative de bandes oligoclonales et quantitative d'immunoglobuline G (IgG), et l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

Dans les années 1990, ces avancées sont à l'origine du développement des premiers traitements de fonds. Ce sont des immunosuppresseurs et immunomodulateur, comme les interférons β et acétate de glatiramère (en)^[46].

Au XXI^e siècle, la prise en charge se fonde sur une approche pluridisciplinaire où le patient est acteur actif de son traitement (éducation thérapeutique)^[47].

Lésions

Les lésions de SEP forment des « plaques » distribuées de façon asymétrique. Les lésions inflammatoires peuvent être aiguës ou chroniques ; les lésions chroniques peuvent être actives (en croissance insidieuse) ou inactives.

La localisation et l'évolution des lésions expliquent plus ou moins le caractère hétérogène de la maladie, la variété des troubles cliniques et des évolutions possibles par démyélinisation : formes bénignes ou longtemps latentes, évolution en poussées (lésions aiguës) et rémissions plus ou moins longues (épisodes de remyélinisation), progression insidieuse lente, formes rapidement sévères^[48].

Dans la SEP, la remyélinisation est le plus souvent insuffisante ou inefficace, seules 20 % des lésions sont correctement réparées. Les raisons biologiques de cette défaillance sont mal connues. Avec l'âge et au fil du temps, les lésions actives (aiguës et chroniques) sont de plus en plus démyélinisantes^[2],[49].

Causes

Les causes de la sclérose en plaques sont encore discutées (voir la section Facteurs de risque) mais le rôle du virus d'Epstein-Barr (EBV) parait se préciser.

Une infection à EBV des lymphocytes B entraîne leur migration dans le système nerveux central, l'activation des lymphocytes T auxiliaires et la production d'auto-anticorps. Plusieurs anticorps dirigés contre EBV auraient une réactivité croisée avec des protéines humaines normales du système nerveux central^[48], ce qui ouvre la voie à un traitement par immunothérapie pour prévenir les rechutes et ralentir la progression de la maladie^[52],[53].

Prévalence

Données mondiales

La prévalence (nombre de cas de la maladie dans une population à une période donnée) est en augmentation constante. À l'échelle mondiale, elle était de 2,3 millions de cas en 2013, 2,8 millions en 2020 et 2,9 millions en 2023. Selon les données établies par 81 pays, de 2013 à 2020, la prévalence a augmenté de 29 à 44 cas pour cent mille habitants durant la même période^[54].

Les zones de haute prévalence (plus de 100 cas pour cent mille) sont l'Amérique du nord et l'Europe du nord, et les zones de faible ou très faible prévalence (moins de 20 cas) sont l'Amérique du sud, l'Afrique et l'Asie^[54].

En 2020, la prévalence était de 133 pour cent mille en Europe, 112 aux Amériques, 30 en méditerranée orientale, 9 en Asie du sud-est, et 5 en Afrique et dans le Pacifique ouest (régions de l'OMS)^[54].

Plusieurs études montrent que cette prévalence est en rapport avec un gradient géographique, augmentant avec la latitude. Les populations proches de l'équateur présentent le moindre risque de développer une SEP, alors que l'Europe du nord présente les taux les plus élevés. Ce gradient nord/sud peut s'observer aussi, pour un pays donné, à l'échelle nationale^[54].

Cependant, cette prévalence reste très hétérogène, marquée par des disparités régionales. Elle est aussi à nuancer du fait des différences de moyens de diagnostic selon les pays, des modifications des critères de diagnostic, et des changements de mode de vie (notamment pour juger d'une évolution au cours du temps)^[55],[54].

Incidence

L'incidence est le nombre de nouveaux cas dans une population pour une période donnée (le plus souvent sur cent mille habitants et par an). Au niveau mondial, l'incidence annuelle de la sclérose en plaque est de 2,1 nouveaux cas pour cent mille personnes, avec des variations significatives selon les régions (manque de données pour l'Afrique, l'Asie du sud-est et l'Amérique latine). En général, cette incidence parait suivre un gradient nord/sud, en étant en augmentation dans la plupart des pays^[54].

Cette augmentation est en partie liée au développement des moyens diagnostiques, notamment pour détecter des formes débutantes de SEP, mais la plupart des auteurs estiment qu'elle est aussi la conséquence d'une exposition plus importante à des facteurs de risques^[54],[55].

En France, l'incidence annuelle est estimée entre 7 et 9 cas, ce qui représente plus de 5 000 nouveaux cas chaque année^[55].

Les incidences les plus fortes se trouvent en Europe du nord avec plus de 10 nouveaux cas pour cent mille habitants et par an : Highlands (18,2), Allemagne (16), Norvège (14,4), Danemark (11,4), Royaume-Uni (10,6). En Europe du sud (Espagne, Portugal, Italie), l'incidence varie entre 5 et 8 cas, et en Europe centrale (Pologne, Hongrie, Lituanie) de 5,4 à 13^[54].

Aux États-Unis, elle est de 4 à 7 nouveaux cas, de 5,2 au Canada, et de 3,8 en Australie^[54].

En Asie, Moyen-orient et Océanie, l'incidence globale moyenne de 18 pays est de 2,4 nouveaux cas pour cent mille habitants et par an, dont la Chine (de 0,2 à 0,6), le Japon (1), l'Arabie saoudite (5), la Turquie (6,2), le Liban (8,4) et l'Iran (12)^[54].

Facteurs de risques

Interrogatoire

La maladie débute le plus souvent chez l'adulte jeune, typiquement entre 20 et 40 ans (70 % des SEP sont diagnostiqués entre 20 et 40 ans, 10 % dans l'adolescence, 20 % après 40 ans dont 3 % après 50 ans). Elle est rare chez les enfants de moins de 10 ans. Elle touche plus les femmes que les hommes (en France, le rapport est de 1,7)^[72].

Certains éléments caractéristiques doivent faire suspecter une sclérose en plaques : des accidents neurologiques répétés, régressifs (au moins en début de maladie), touchant des fonctions variables (vision, motricité, sensibilité, etc.), des poussées disséminées dans le temps et dans l'espace.

Assez rarement, des troubles psychotiques peuvent inaugurer une sclérose en plaques^[73] ou apparaître plus tard, avec une modification du comportement sous forme de brouillard mental, dysthymie, dépression^[3], syndrome maniaque (trouble de l'humeur) plus ou moins marqué. Ils peuvent être dus à des lésions cérébrales liées à la SEP affectant les zones du système limbique (structure subcorticale située autour du thalamus) mais sont plus souvent associés à un état d'anxiété sous-jacent engendré par l'incertitude de la maladie.

Une asthénie (fatigue) est un symptôme fréquent de la sclérose en plaques, considéré par près de 55 % des patients comme étant le symptôme le plus invalidant^[74].

Examen physique

La maladie se manifeste par des troubles d'abord discrets et intermittents, puis s'aggravant progressivement. Ces troubles affectent la vision, la sensibilité, la motricité et l'équilibre^[48].

Formes classiques

L'évolution est très variable entre les individus, elle est généralement lente, sur plusieurs décennies. Elle se fait typiquement par poussées régressives. La seconde poussée survient dans la moitié des cas moins de deux ans après la première manifestation de la maladie^[3]. Avec le temps, les rémissions sont moins complètes, aboutissant à des séquelles fonctionnelles, la perte de la marche survient en moyenne 20 ans après le début de la maladie^[81].

La sclérose en plaques peut avoir quatre formes évolutives (ou trois en réunissant les formes 3 et 4)^{[2],[46],[48]} :

1. Forme récurrente-rémittente (SEP-RR) (85 % des patients) : poussées (apparition ou aggravation de symptômes) alternant avec des rémissions durant lesquelles durant lesquelles on observe une amélioration partielle ou totale des symptômes. Les rémissions peuvent durer des mois ou des années. Les poussées peuvent survenir spontanément ou être déclenchées par une infection comme la grippe^[83] ;
2. Forme secondairement progressive (SEP-SP) : cette forme commence comme la forme précédente, puis au bout de quinze à vingt ans en moyenne, elle se transforme en progression lente sans rémissions. Près de 90 % des cas de SEP-RR évoluent en SEP-SP^[2]  ;
3. Forme progressive primaire (SEP-PP) (8 à 10 % des patients): surtout chez les patients débutant la maladie à un âge plus avancé. La maladie évolue progressivement sans rémissions avec accumulation de handicaps^[2]. Il peut y avoir des plateaux temporaires pendant lesquels la maladie ne progresse pas^[83] ;
4. Forme progressive récurrente (SEP-PR) : c'est la forme la plus rare (moins de 5 % des patients). Elle ressemble à la forme précédente (SEP-PP) mais avec des poussées récurrentes^[2].

Nouvelles approches

Ces formes classiques restent utiles pour la prise en charge thérapeutique du patient et l'approbation de ces traitements par les autorités de régulation de santé. Ces formes sont considérées comme des « phénotypes » d'une entité pathologique unique : la sclérose en plaques^[48] (telle que définie anatomiquement depuis Charcot).

Cependant l'apparition, depuis les années 1990, de nouveaux traitements modifiant favorablement le cours de la maladie a conduit à une mise à jour. La maladie serait mieux abordée en tenant compte de son caractère complexe associant des mécanismes immuno-inflammatoires et neurodégénératifs ; d'où l'importance donnée aux notions de « progression insidieuse » (cette progression, plus que les poussées, est la cause principale de handicap) et « d'activité » non plus seulement clinique (poussées récurrentes) mais aussi IRM (nouvelles lésions) et biologiques (poussées inflammatoires) que la maladie soit sous forme récurrente ou progressive^[2],[48].

En pratique, on tend à différencier les formes actives et non actives de la maladie dans le choix d'un traitement individualisé^[2]. Par exemple, selon la détection de nouvelles lésions T2 à l'imagerie, ou en fonction du taux sérique de neurofilament à chaine légère (sNfL), les taux élevé apparaissent précocement ou plus tardivement^[84],[85].

Espérances de vie

L'espérance de vie des personnes atteintes de sclérose en plaques (SEP) est d'environ 7 ans de moins (74,7 ans) comparé à celle des sujets sains (81,8 ans) et un taux de mortalité presque 3 fois plus élevé ; la sclérose en plaques est liée à plus de la moitié des morts (56,4 %), souvent dues à une infection causée par les problèmes qu'engendre la maladie, les autres décès sont dus à un problème vasculaire ou cardiovasculaire (14,8%), ou un cancer (14,1%)^[86],[87].

L'espérance de vie des patients atteints de SEP récurrente-rémittente (SEP-RR) et de SEP progressive primaire (SEP-PP) était respectivement de 77,8 ans et de 71,4 ans^[87].

Les SEP récurrente-progressive (SEP-PR), c'est-à-dire n'évoluant pas par poussées régressives) sont, en règle générale, réfractaires aux traitements^[3].

Critères diagnostiques

Établir des critères diagnostiques de la SEP est une nécessité, car il n'existe pas de biomarqueur ou test diagnostique pour affirmer la maladie^[88],[79]. Ces critères sont restés cliniques jusque vers la fin du XX^e siècle, parmi eux les critères de Poser (en) établis en 1983, et la classification de Lublin et Reingold de 1996, qui distinguaient quatre formes de SEP, définies ou probables, principalement selon le nombre et la succession des poussées^[88],[56].

Dans les années 1990, l'utilisation en routine de l'IRM permet d'apporter de nouvelles données d'imagerie dans le processus diagnostique. En effet, plus précocement que la clinique, l'IRM confirme la dissémination spatio-temporelle de la maladie. D'où l'apparition en 2001 des critères de McDonald (en)^[89], plusieurs fois révisés (2005^[90], 2010^[91], 2017^[92], 2024^[93]). Ces révisions régulières, établies par consensus international, prennent en compte les avancées et nouvelles données scientifiques (IRM, biomarqueurs, nouvelles maladies démembrées aux frontières de la SEP, nouveaux traitements…)^[79].

Pour les critères 2024, les critères cliniques se basent sur la présence d'au moins deux poussées, chacune durant plus de 24 h et séparées par au moins un mois, les signes cliniques ayant au moins deux localisation. Les patients ayant une première poussée peuvent être diagnostiqués si l'IRM montre au moins deux lésions évocatrices (lésion récente et lésion plus ancienne)^[48].

Chez les patients avec symptômes progressifs évoluant sur une période d'un seul tenant de plus de six mois, l'IRM et l'examen du liquide cérébrospinal (LCS) peuvent constituer des éléments de diagnostics. Le diagnostic est aussi possible chez des patients asymptomatiques : lésions découvertes lors d'un examen IRM pratiqué pour un autre motif, avec modification du liquide cérébrospinal (LCS) appuyant le diagnostic^[48].

Ces nouveaux critères 2024 visent à unifier la démarche diagnostique chez les patients, quelque soit leur âge et la forme clinique présentée, afin d'accélérer le diagnostic tout en maintenant sa valeur spécifique. Dans des situations particulières, de nouveaux critères sont introduits comme en IRM « le signe veineux central » (présence d'une veine au centre d'une lésion neuroinflammatoire), et dans l'examen du LCS le taux de chaîne légère libre kappa (fraction d'IgG)^[93]. Ces changements donnent plus d'importance à de nouveaux biomarqueurs (biologiques et d'imagerie), réduisant d'autant celle des manifestations cliniques^[94].

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de SEP se base sur l'application correcte des critères fournissant un faisceau d'arguments. Ce diagnostic est devenu de moins en moins probabiliste, plus sûr et plus précoce. Cependant, il reste « d'élimination » (l'affirmation du diagnostic passe d'abord par l'élimination d'autres causes possibles) pour éviter des erreurs de diagnostic par excès dans des cas plus ou moins difficiles^[79], par exemple :

• doivent faire évoquer d'autres diagnostics que la SEP, la présence d'une atteinte du système nerveux périphérique, d'une atteinte médullaire bilatérale et symétrique, d'un syndrome inflammatoire biologique sanguin^[95] ;
• en cas de symptômes systémiques, il faut éliminer des maladies autoimmunes, inflammatoires ou néoplasiques comme la sarcoïdose, le neurolupus, une vascularite, l'encéphalomyélite aigüe disséminée (ADEM), un lymphome, etc.^[48];
• des atteintes prédominantes du nerf optique et de la moelle spinale (autrefois considérées comme des variantes de SEP) sont désormais considérées comme des entités distinctes, situées aux frontières nosologiques de la SEP, comme la neuromyélite optique d'Eugène Devic, ou de nouvelles entités auto-immunes (découvertes de nouveaux anticorps dirigés contre des protéines gliales)^[95];
• chez tous les patients, une carence en vitamine B 12 est à exclure^[48].

Sclérose en plaques et grossesse

La sclérose en plaques se déclare dans la plupart des cas entre 20 et 35 ans chez les femmes, elle touche donc typiquement des femmes en âge de procréer et ayant l'envie d'avoir un enfant. Ainsi, il est important d'aborder la notion de grossesse avec les femmes atteintes de la maladie. Si avant les années 1950 la grossesse était considérée comme une mise en danger de la patiente, depuis la fin du XX^e siècle, les médecins sont rassurants quant à la prise en charge d'une patiente enceinte et atteinte de la maladie. La grossesse et la sclérose en plaques ne sont plus incompatibles. Cependant, il convient de planifier une grossesse (lors d'une période d'une stabilisation de la maladie) par un suivi individualisé, en concertation avec l'équipe soignante pour adapter les traitements^[96],[97].

Par ailleurs, le suivi gynécologique recommandé est identique à celui des femmes non atteintes, et tous les moyens de contraception sont autorisés, de même les patientes peuvent avoir accès aux techniques de procréation assistée^[96],[97].

Sclérose en plaques et vaccinations

Le vaccin contre l'hépatite B n'a aucune responsabilité démontrée dans l'apparition de SEP^[100],[101]. En France, des ambiguïtés persistent, suite à des indemnisations pour SEP post-vaccinale par décision de justice. En effet, selon le droit administratif, le lien chronologique de quelques semaines entre une vaccination obligatoire et un effet indésirable, avec une « probabilité non nulle » de causalité « au vu du dernier état des connaissances scientifiques en débat », suffisent à justifier réparation par l'État pour le plaignant^[101],[102].

Les recommandations internationales, européennes et françaises soutiennent l'absence de relation entre vaccins les plus souvent pratiqués et le déclenchement de la maladie ou la survenue de poussées^[101],[103], notamment en ce qui concerne la vaccination contre la COVID-19^[104],[105].

Chez les patients atteints de SEP, la mise à jour des vaccinations (selon le calendrier vaccinal en vigueur) doit être effectuée dès le diagnostic de SEP et avant la mise en œuvre d'un traitement immunosuppresseur. En effet, sous traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués^[101]. Dans des situations particulières (enfant, femme enceinte, personne âgée, voyageur international…), les recommandations sont adaptées selon une balance bénéfice-risque^[103].

De la poussée

Les deux tiers des poussées récupèrent spontanément en début de maladie. La décision de traiter dépend de la gêne engendrée.

Une poussée invalidante est traitée par corticostéroïdes à dose élevée (1 000 mg·j^-1 de méthylprednisolone par voie intraveineuse, pendant 3 à 5 jours). C'est le traitement standard de référence, qui permet une récupération plus rapide, en diminuant la durée et l'intensité des poussées, mais sans réduire les séquelles ni prévenir d'autres poussées^[47],[48].

L'hospitalisation en service de neurologie est conseillée en cas de comorbidité (hypertension, diabète…), mais les perfusions de corticoïdes peuvent être réalisées à domicile, avec l'aide de protocoles établis par les réseaux de santé spécialisés Sclérose en plaques^[47].

Le recours à un relai par corticoïdes pris en voie orale sur 1 à 2 semaines n'est pas systématique, et reste en discussion^[46].

Dans les formes résistantes, une plasmaphérèse peut être proposée^[48], avec un taux de réponse dépassant 70 %^[107].

Traitements de fond

Traitements symptomatiques

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Ils ont pour but de traiter les symptômes persistants dans les suites de poussées ou s'aggravant de façon progressive. Ces symptômes dégradent la quaité de vie des patients, leur traitement spécifique en représente donc un complément essentiel des traitements précédents. D'importants progrès, depuis la fin du XX^e siècle, ont été réalisés en ce domaine. Une prise en charge multidisciplinaire (kinésithérapie, rééducation fonctionnelle, soutien psychologique, ergothérapie, soins infirmiers, aide sociale, etc.) permet d'améliorer le quotidien des malades en limitant le retentissement de leur maladie^[47],[109].

Médicaments

Le naltrexone, une molécule antagoniste compétitive des opiacés (endo et exogènes), à la posologie de 50 mg/j, est approuvée par la FDA (Food and Drug Administration, États-Unis) dans cette indication. Elle a été initialement synthétisée pour le sevrage des toxicomanies aux opiacés. Bien qu'elle soit prescrite hors AMM faute de son approbation par la FDA, elle est utilisée par certains médecins dans la SEP^[124]. Un essai clinique pilote multicentrique de phase II sur la sclérose en plaques progressive primaire a été publié^[125]. Une étude croisée monocentrique en double aveugle contre placebo a procédé à l'évaluation de l'efficacité d'un traitement de 8 semaines avec 4,5 mg/j de naltrexone pris le soir (LDN, Low Dose Naltrexone therapy) sur la qualité de vie^[126].

Le laquinimod^[127].

La vitamine D3^[128] et N-acétylglucosamine. Ces substances auraient pour effet d'améliorer la glycosylation des protéine impliquée dans la reconnaissance du soi et du non soi par le système immunitaire. Dans une étude de 2011, Mkhikian et al.^[129] observent chez des souris mutantes qui ont une moins bonne glysosylation des protéines, une hyperactivation des cellules T et une perte du récepteur CTLA-4 responsable de l'auto-immunité. De plus, des symptômes de SEP (démyélinisation inflammatoire et neurodégénérescence) apparaissent chez ces mutants. À la suite de l'apport de vitamine D et de N-acétylglucosamine qui modulent cette glycosylation, ils observent une rétrogradation de ces symptômes. D'après ces chercheurs et à la suite de nombreuses analyses de sang, les malades souffrant de la SEP auraient plus fréquemment des facteurs génétiques qui alternent cette glycosylation. Ces résultats sont très prometteurs (aspect curatif ou préventif) et des essais cliniques sur l'homme avec apport de ces deux molécules vont être conduits prochainement.

La simvastatine à fortes doses diminuerait l'atrophie cérébrale des formes évolutives^[130].

Dans les formes évolutives, la biotine n'est pas efficace^[131].

Le sampeginterferon β-1a semble plus efficace qu'une faible dose d'interferon beta-1a^[132].

Le vidofludimus calcique entraîne une réduction des nouvelles lésions d'imagerie par résonance magnétique chez les patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente et a été bien toléré avec un profil d'innocuité favorable^[133].

Le tolébrutinib, un inhibiteur oral de la tyrosine-kinase de Bruton, peut ralentir la progression du handicap chez les patients souffrant de sclérose en plaques secondairement progressive sans poussées^[134],[135].

Traitements non médicamenteux

Retentissement sur la qualité de vie du patient

L'apparition de la sclérose en plaques dans la vie d'un individu constitue un bouleversement majeur, perturbant l'équilibre psychologique et nécessitant une adaptation à cette nouvelle réalité, qu'il y ait présence de handicap ou non. L'incertitude inhérente à cette maladie affecte profondément la qualité de vie et nécessite une redéfinition des projets futurs. La qualité de vie, étant un concept englobant diverses dimensions, a été l'objet de plusieurs mesures spécifiques, telles que la SEP59^[142] et la Leeds Multiple Sclerosis Quality of Life^[143].

Les principaux facteurs affectant la qualité de vie dans les premières années incluent l'épuisement, la fatigue et la perception altérée de l'état de santé général. Toutefois, avec le temps, c'est principalement la dimension physique qui se détériore^[144]. Bien que l'âge ne soit pas directement lié à la qualité de vie, la relation entre la durée de la maladie et la qualité de vie reste débattue^[145],[146]. La dépression, l'anxiété, la fatigue et un score élevé à l'EDSS sont des facteurs ayant une corrélation négative avec la qualité de vie^[147], la dépression et la fatigue étant les plus prédictifs d'une faible qualité de vie^[148].

Bien que certains travaux montrent une forte corrélation entre les déficits cognitifs et une faible qualité de vie, d'autres études trouvent un lien entre le statut cognitif et le statut professionnel sans nécessairement indiquer une détérioration de la qualité de vie en général^[149]. Le soutien social perçu améliore significativement la perception de la santé générale et le bien-être subjectif^[150]. Les patients avec une forme secondairement progressive ont les scores les plus bas quant à la qualité de vie, tandis que ceux avec une forme progressive primaire ont les scores les plus élevés, et ceux avec une forme récurrente rémittente maintiennent une qualité de vie relativement préservée^[146].

Retentissement sur la vie professionnelle

Entre 70% et 80% des patients atteints cessent toute activité professionnelle dans les cinq ans suivant le diagnostic^[151]. Si le handicap physique et la fatigue sont souvent cités comme principaux facteurs de cette inactivité, ce sont en réalité les déficits cognitifs qui expliquent le mieux cette situation. Les efforts de réorientation professionnelle, prenant en compte les difficultés liées à la maladie par des aménagements de postes, se révèlent souvent infructueux, bien que l'emploi revête une grande importance pour les patients, la majorité exprimant le désir de travailler.

La perte d'emploi entraîne non seulement une réduction significative des revenus mais aussi un isolement social et une baisse de l'estime de soi. Le maintien en emploi (aussi bien dans le public^[152] que dans le privé), bien que souhaité par les patients, s'accompagne souvent de stress accru, d'une réduction des activités familiales due à un besoin accru de repos, ainsi que d'une perte de revenu. Environ 46% des patients subissent une perte de revenu en raison de la maladie, et 31% des patients encore actifs professionnellement connaissent également une réduction de leurs revenus^[153]. Cependant, les patients avec une forme récurrente rémittente ont un risque de 46% de perdre leur emploi, contre 85% pour ceux avec une forme progressive primaire^[154],[155]. De plus, il existe une association entre la sévérité de la maladie et le taux de chômage (7,1% pour les récurrente rémittente et 16% pour les progressive primaire).

Retentissement sur l'entourage du patient

L'impact sur l'entourage du patient a été peu étudié, mais les résultats disponibles sont cohérents. Les proches des patients montrent des signes de dépression dans 19% des cas, un taux deux fois supérieur à celui observé chez les individus sains^[156]. Bogosian et al. (2009) ont mené une étude sur les patients et leurs familles à des stades précoces de la maladie, où le handicap physique est encore limité^[157]. L'entourage éprouve un taux de dépression similaire et près de la moitié des proches présentent des niveaux élevés d'anxiété et de détresse. Cette détresse est principalement liée à l'incertitude de la maladie, compliquant la projection dans l'avenir et la planification des projets futurs. La progression de la maladie contribue également à la détresse de l'entourage. Même aux stades précoces, sans expérience concrète du handicap physique, l'entourage ressent un isolement social, un manque de soutien et un impact de la maladie sur leurs opportunités professionnelles et leurs perspectives de carrière. De plus, la sévérité de la maladie est liée à un taux plus élevé de divorce ou de séparation, indépendamment du sexe du patient^[158],[154].