Vol Merpati Nusantara Airlines 8968

Le NTSC a ouvert une enquête sur l'accident et a été aidé par son homologue chinois, l'Administration de l'aviation civile de Chine (CAAC). Le NTSC a envoyé une équipe d'enquêteurs à Kaimana quelques heures après l'accident. Les membres du NTSC ont conseillé au public de ne pas mêler la politique et la controverse concomitante concernant l'avion dans l'enquête.

Le PDG de Merpati, Sardjono Jhony, a déclaré que l'avion était en état de vol, car le carnet de maintenance n'indiquait aucun défaut particulier ; cela a été confirmé par des responsables du ministère des Transports.

Le bulletin météorologique fourni à l'aéroport d'Utarom a cependant confirmé que les conditions météorologiques autour de Kaimana avaient diminué avant l'accident. Vers 13 h 00, heure locale, la visibilité était toujours de 4,3 milles nautiques (8 km) avec un vent de surface léger. Une pluie légère a été notée et des cumulonimbus ont été signalés au sud-ouest de l'aéroport. Un autre rapport, publié une heure après le précédent, indique que la visibilité était tombée à 1,6 milles nautiques (3 km), avec une pluie modérée dans la région , il n'y avait en revanche pas beaucoup de changement concernant le vent de surface. Selon la transmission qui a été envoyée par le contrôleur de l'aéroport pendant l'approche, la visibilité s'était détériorée à 1,1 milles nautiques (2 km) et la pluie dans la région s'était intensifiée.

Avec une visibilité de seulement 2 km, la capacité des pilotes à repérer visuellement la piste était limitée. Comme l'approche s'effectuait selon les règles de vol à vue, les pilotes n'étaient pas autorisés à effectuer cette approche et auraient dû attendre que les conditions météorologiques commencent à s'améliorer. Le CVR a enregistré l'alerte « minimum » de l'avertisseur de proximité du sol (GPWS), à l'intérieur du cockpit, pendant l'approche finale vers Kaimana. Selon le manuel d'exploitation de Merpati, l'équipage aurait dû choisir d'abandonner sa tentative d'atterrissage car il n'avait pas stabilisé son approche.

Les enregistreurs de vol ont révélé que l'équipage a finalement tenté de remettre les gaz, car il n'avait pas réussi à localiser la piste. Cependant, l'avion a commencé à s'incliner considérablement vers la gauche et l'altitude a commencé à chuter rapidement, jusqu'à ce qu'il s'écrase sur l'eau.

Après avoir reçu de nombreuses informations concernant la détérioration des conditions météos, ils ont insisté pour poursuivre l'approche, même s'il y avait de nombreux indices indiquant qu'ils devaient reporter l'approche. Cela a encore aggravé leur état de conscience, car leur charge de travail a encore augmenté et ils ont commencé à se ressentir du stress à ce sujet.

Les pilotes ont ensuite omis de vérifier leur liste de vérifications d'approche, qui, selon les enquêteurs, était cruciale pour que les deux membres de l'équipage puissent « synchroniser le plan d'approche », y compris concernant les différentes mesures qu'ils auraient prises si le vol avait dérogé à la procédure standard. Par la suite, les pilotes ont choisi le mauvais réglage de puissance des moteurs pendant l'approche, créant une valeur de couple de 70 % et 82 %, soit nettement inférieure à la valeur habituelle de 95 %. Cela a entraîné une baisse des performances de l'avion.

En raison de leur incapacité à trouver la piste, les pilotes décidèrent de remettre les gaz. Le CVR capta l'appel du commandant Wahyu pour rentrer les volets à 25°, ce qui était une configuration pratiquement impossible sur le Xian MA60. Les volets furent alors rentrés à 5°, une procédure qui existait dans la procédure de remise de gaz sur le Fokker F100, le modèle d'avion qu'il avait piloté auparavant. Selon l'enquête, cette action du commandant Wahyu était due au stress qu'il ressentait, en raison de l'approche difficile et de la décision finale de remettre les gaz.

Malgré la mauvaise action du commandant de bord Wahyu, le copilote Nap, qui avait beaucoup plus d'expérience avec le système de commandes de vol de l'appareil, était assis à côté du commandant de bord pendant toute l'approche et aurait dû lui rappeler la mauvaise configuration. L'enregistrement du CVR a révélé que la communication entre les deux pilotes était limitée, même avant la phase d'approche du vol. Les enquêteurs ont suspecté qu'il y avait un fort gradient d'autorité entre les deux pilotes, car à plusieurs reprises, les conversations entre les deux membres de l'équipage étaient pratiquement inexistantes. Cela pourrait avoir été causé par la différence entre les 30 ans d'expérience de vol du commandant Wahyu et les 370 heures de vol du copilote Nap. Il y avait des indications que le commandant de bord pouvait avoir douté de la capacité de son copilote à effectuer le vol. En tant que pilote beaucoup moins expérimenté, le copilote est devenu passif dans le poste de pilotage et n'a donc pas parlé des erreurs du commandant de bord.

Pendant la remise de gaz, les pilotes ont continué à chercher visuellement la piste. Ils ont détourné leur attention des instruments de vol pour tenter de localiser la piste d'atterrissage. Ce manque de vigilance a finalement conduit à l'inclinaison excessive de l'avion, n'a pas été surveillé de manière adéquate par l'équipage. Combiné à la baisse de performance de l'avion, due à sa mauvaise configuration par les pilotes, l'avion s'est mis à descendre rapidement vers la mer. La faible altitude de l'avion a rendu difficile la récupération de l'avion par l'équipage.

Un examen plus approfondi du programme de formation des deux pilotes a été mené, car des questions ont été soulevées concernant les actions d'un pilote avec 30 ans d'expérience de vol qui a pu, d'une manière ou d'une autre, revenir à des habitudes opérationnelles développées sur un autre type d'avion. Même si le commandant Wahyu pilotait un Xian MA60 au moment de l'accident, il est revenu à son ancienne formation de vol sur le Fokker F100. Avant de changer d'avion, un équipage doit d'abord être formé pour s'adapter à l'équipement de vol de l'avion en question. Si le programme de formation était adéquat, le commandant n'aurait pas dû revenir à un modèle de vol adapté à un type d'avion complètement différent.

Le rapport indique que le programme de formation a été était jugé inadéquat par rapport aux normes requises. Le NTSC, avec l'aide de l'ATSB australien, a également trouvé plusieurs phrases non standard dans le manuel de vol et le manuel de maintenance de l'avion. Même si cette découverte n'a pas été considérée comme une cause directe de l'accident, le résultat a néanmoins été jugé important, car il aurait pu semer la confusion au sein de l'équipage.

Il a été constaté qu'un programme de formation inadéquat, combiné à la situation stressante à laquelle les pilotes étaient confrontés lors de l'approche, a finalement conduit le commandant Wahyu à revenir à ses anciennes habitudes de vol.

Le rapport final a été publié en mai 2012. L'enquête du NTSC a permis de déterminer que l'avion volait à vue dans des conditions qui ne se prêtaient pas à une approche de ce type. L'équipage n'a pas suivi les procédures opérationnelles standard (SOP) et n'a pas effectué de briefing d'approche, ni effectué la liste de vérifications pour l'atterrissage. Les pilotes ont continuellement cherchés à établir une référence visuelle avec la piste, mais sans succès. Après la décision d'interrompre l'approche, le commandant de bord a dérogé aux procédures de remise de gaz standard, alors que l'avion se trouvait à proximité de l'eau. La descente rapide était principalement le résultat d'une combinaison de plusieurs facteurs, tels qu'un angle d'inclinaison élevé (jusqu'à 38° vers la gauche) et des volets rentrés à 5° puis à 0°, ainsi que le couple moteur, la vitesse et l'assiette à piquer.

Comme la plupart des mesures de sécurité avaient été mises en œuvre par les parties concernées avant la publication du rapport final, les enquêteurs n'ont émis que six recommandations. Le constructeur de l'avion, Xi'an Aircraft Industrial Corporation, avait révisé le manuel d'exploitation et de maintenance de ses avions et des mesures de sécurité approfondies avaient été menées par Merpati, à la suite de l'audit officiel du gouvernement indonésien. Le NTSC a également ordonné à la compagnie aérienne de revoir son système de gestion de la formation de ses équipages.

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Merpati Nusantara Airlines Flight 8968 » (voir la liste des auteurs).

• (en) Description de l'accident 0sur Aviation Safety Network.
• Rapport final
• https://admiralcloudberg.medium.com/on-wings-of-fraud-the-crash-of-merpati-nusantara-airlines-flight-8968-3b6de5a74397
• https://avherald.com/h?article=43c2b059&opt=0
• https://www.nbcnews.com/id/wbna42940928
• https://web.archive.org/web/20110510121404/http://gulfnews.com/news/world/other-world/navy-officer-no-survivors-in-indonesia-plane-crash-1.804482
• https://web.archive.org/web/20110516161900/http://www.thejakartaglobe.com/news/sby-orders-safety-probe-of-merpati-planes-after-crash/440829

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