Traumatisme psychique
mécanismes de sauvegarde d'ordre psychologique, neurobiologique et physiologique
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Le traumatisme psychique, traumatisme psychologique, psychotraumatisme, parfois abrégé trauma, désigne l'ensemble des mécanismes de sauvegarde d'ordre psychique ou psychologique, neurobiologique et physiologique[2] qui peuvent se mettre en place à la suite d'un évènement générant une charge émotionnelle non contrôlée et dépassant les ressources du sujet concerné. En médecine et psychiatrie, les causes possibles du psychotraumatisme, à travers une certaine diversité apparente, peuvent néanmoins être réduites à un élément commun : « Un événement qui implique menace de mort ou altération de l’intégrité physique ou psychique » (Louis Crocq)[3].
À la fin du XIXe siècle, la notion de traumatisme prend beaucoup d'importance avec la psychanalyse, quand Sigmund Freud vient en France et prend contact avec Jean-Martin Charcot : l’hypothèse de l’inconscient est posée par Freud à partir d’une conception traumatique de la sexualité, que révèle la clinique de l'hystérie. Sigmund Freud construit sa théorie des névroses sur le modèle de la névrose traumatique (Laplanche et Pontalis).
Le psychotrauma (au sens médico-psychiatrique du terme) peut laisser des séquelles durables (au-delà de six mois par convention), généralement désignées comme syndrome ou trouble de stress post-traumatique. On peut y retrouver des symptômes divers tels que les maladies liées aux stress chronique, troubles de l'humeur, troubles de la personnalité, troubles de l'alimentation, troubles anxieux généralisés, dépression, et même dans certains cas spécifiques plus rares, des symptômes dissociatifs, ou même déclencher des troubles psychotiques (chez les individus qui en portent les gènes), etc.[4], associés à une douleur morale et parfois à des douleurs chroniques[5],[6],[7].
Le psychotrauma et ses mécanismes seraient à la base des reproductions traumatiques, partie intégrante des causes et conséquences de la violence[8].
Histoire
« Trauma » et « traumatisme » sont « des termes anciennement utilisés en médecine et chirurgie »[9]. La psychanalyse « a repris ces termes (chez Freud on ne rencontre que Trauma) en transposant sur le plan psychique les trois significations qui y étaient impliquées : celle d'un choc violent, celle d'une effraction, celle de conséquences sur l'ensemble de l'organisation »[9].
Étymologiquement, « trauma » signifie « blessure » en grec, et le sens en est d'abord médical[10]. La psychologue clinicienne Hélène Thomas rapporte que dès lors, « le traumatisme psychique (ou trauma) est un processus psychique d'effraction et de débordement du psychisme » (Louis Crocq, 1996) »[10]. En ce qui concerne le « syndrome psychotraumatique (ou état de stress post-traumatique), il peut être défini comme l'ensemble des conséquences du traumatisme qui se manifestent psychiquement, psychologiquement et somatiquement »[10].
Edward Shorter (en), historien canadien de la médecine et de la psychiatrie, auquel réfère le philosophe Mikkel Borch-Jacobsen dans son ouvrage Folies à plusieurs, de l'hystérie à la dépression (2002), évoque « des cas précharcotiens de paralysie provoquée par l'annonce de mauvaises nouvelles, par une émotion violente [..], par une chute [..], par une opération chirurgicale »[11].
Fin du dix-neuvième siècle : Charcot, Janet en France, Freud…
Dans les leçons 18 à 22 des Leçons sur les maladies du système nerveux (1885-1887), portant sur sept cas d'hystérie masculine, Jean-Martin Charcot déclare que les symptômes hystériques (théorie hystéro-traumatisme ) sont dus à un « choc » traumatique provoquant une dissociation de la conscience. De ce fait, le souvenir reste subconscient. Il pose ainsi des bases de la théorie « traumatico-dissociative » comme causalité des névroses, psychologisation[12] d'incidents ou chocs mécaniques, biologiques, sociaux-historiques ou organiques, qui sera développée par Pierre Janet.
La névrose traumatique
Selon Jean Laplanche et Jean-Bertrand Pontalis, la névrose traumatique (traumatische Neurose) est « un type de névrose où l'apparition des symptômes est consécutive à un choc émotionnel généralement lié à une situation où le sujet a senti sa vie menacée »[13].
Le terme de « névrose traumatique », « antérieur à la psychanalyse »[13], a été introduit dans la nomenclature psychiatrique en 1889 par Hermann Oppenheim[14]. Il est toujours utilisé en psychiatrie, mais « d'une façon variable qui tient aux ambiguïtés de la notion de traumatisme et à la diversité des options théoriques que ces ambiguïtés autorisent »[13]. C'est sur le modèle de la névrose traumatique que Sigmund Freud « va construire sa théorie des névroses »[13].
« Conception traumatique de la sexualité » en psychanalyse
D'après le psychiatre et psychanalyste Dominique Vallet, « c’est avec la naissance de la psychanalyse que la notion de traumatisme a pris toute son importance »[15]. À propos des « manifestations cliniques de l’hystérie », Freud pose « l’hypothèse de l’inconscient à partir d’une conception traumatique de la sexualité, à la base du conflit et de la construction de la vie psychique »[15].
Études sur l'hystérie (1895), Lettres à Fliess, théorie de la séduction
Josef Breuer et Sigmund Freud, entre 1888 et 1889, entreprennent de « retrouver », sous hypnose, les souvenirs traumatiques de leurs patientes.
En 1892, Freud est en train de renoncer à l'hypnose et décide d'utiliser la « méthode d'abréaction cathartique »[16]. Au chapitre intitulé « Psychothérapie de l’hystérie » des Études sur l'hystérie paru en 1895, Freud « pose les bases cliniques et théoriques d’une discipline nouvelle : la psychanalyse, elle-même dérivée de la méthode cathartique »[17].
Terme de chirurgie, rappelle Baldine Saint Girons, le « traumatisme » « en est venu à connoter dans la théorie psychanalytique toute excitation suffisant à mettre en échec les mécanismes de défense habituellement efficaces », de sorte qu'il reste « lié à la théorie du choc »[18]. Le 15 octobre 1895, Sigmund Freud écrit à Wilhelm Fliess : « T'ai-je déjà révélé, oralement ou par écrit, le grand secret clinique [...] ? L'hystérie résulte d'un choc sexuel présexuel, la névrose obsessionnelle d'une volupté sexuelle présexuelle transformée ultérieurement en sentiment de culpabilité. Le mot “présexuel” signifie “antérieurement à la puberté” ; les incidents en question n'agissant ensuite qu'en tant que souvenir »[18]. Dès lors, dès 1896, Freud étudie le traumatisme « à partir de l'étiologie de l'hystérie »[18].
Sigmund Freud construit ainsi « une théorie générale des névroses où le traumatisme est considéré comme un choc violent (physique ou non) avec effraction psychique, puis bouleversement interne et psychique »[10]. La personne traumatisée « a du mal à assimiler [...] un surcroît d'excitation psychique »[10]. La méthode cathartique « doit permettre d'exprimer la décharge émotionnelle et d'aboutir à la disparition du symptôme de conversion »[10]. Hélène Thomas conclut : « Le traumatisme psychique trouverait donc son origine dans des événements (réels ou fantasmés) antérieurs à la manifestation pathologique et à très forte charge émotionnelle, ce qui a motivé le refoulement »[10].
C'est une patiente de Breuer, Anna O. (Bertha Pappenheim), qui suggère à son thérapeute le principe de la talking cure (cure par la parole)[19].
Le « cas Emma » (exposé dans L'Esquisse, écrit en 1895) est illustratif du « traumatisme en deux temps » où apparaît la notion freudienne d' « après-coup »[20].
Abandon de la théorie de la séduction
C'est dans sa lettre à Wilhelm Fliess du 21 septembre 1897[21] que Freud remet en question sa première théorie jugée invérifiable dans la réalité. D'après Élisabeth Roudinesco et Michel Plon, il est habituel de considérer que cet abandon représente l'un des moments fondateurs de la construction de la théorie psychanalytique et de l'abandon du modèle neurologique[22].
Cependant, après l'abandon de ses neurotica, « Freud ne désavouera jamais sa théorie du traumatisme »[23]. Il centre son attention par la suite sur la « scène primitive », c'est-à-dire sur l'observation réelle ou fantasmée par l'enfant des rapports sexuels entre les parents[23]. Selon Roger Perron, « le problème des relations entre “réalité psychique” et “réalité historique” (événementielle) » continuera chez Freud de faire l'objet d'une interrogation constante[23].
Depuis les années 1950-1960 : DSM, neurosciences
« Changement de dénomination »
Selon Dominique Vallet, les classifications nosographiques internationales évoluent en fonction du regard porté sur la clinique, « en écho des modèles psychopathologiques qui tentent d’en rendre compte »[24]. Dans la nomenclature américaine (APA) du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de la seconde moitié du XXe siècle, la clinique du traumatisme psychique, « d’abord désignée sous le terme de névrose traumatique depuis la fin du XIXe siècle ou encore de névrose de guerre, [...] est reconnue aujourd’hui sous les aspects de l’état de « stress aigu » et surtout de l’état de stress post-traumatique » (troisième révision du DSM, 1980)[24].
La clinique « subit l’influence des progrès de la psychopharmacologie », qui marquent en effet dans le repérage d'une telle clinique « en mouvement » une « rupture épistémologique importante » (découverte des neuroleptiques, « effets des antidépresseurs, au-delà de leur action sur l’humeur ») : « les schémas classiques des grandes catégories cliniques de la névrose » se trouvent remis en cause[24].
La clinique du traumatisme psychique n’échappe pas non plus aux évolutions de la culture : « sous la désignation du stress, elle est largement médiatisée », voire « banalisée », très souvent « évoquée dans le contexte des guerres contemporaines, du terrorisme » ainsi que « dans les situations de catastrophes naturelles ou technologiques » et « dans bien des accidents plus individuels de la vie quotidienne »[24].
En revenant aux événements du 11 septembre 2001 à New York, dans l'impact du traumatisme sur « la population de toute une ville, de tout un pays et même au-delà », Dominique Vallet considère que le traumatisme, « bien au-delà des seules victimes directes », recouvre « des aspects très divers des conséquences d’un événement », ce qui l'amène « à réinterroger la notion même de traumatisme psychique », et le ramène dans sa propre clinique à... Freud, à la naissance de la psychanalyse, à l'hystérie, à la névrose traumatique, à Lacan, au « réel » comme « un impossible à dire »[24].
« Traumatismes » aujourd'hui (états de stress post-traumatique)
Différents types de traumatismes
Pour avoir un effet traumatique, le ou les événements doivent représenter une menace réelle, effective, immédiate, pour la vie ou l'intégrité physique de la personne, dépasser ses possibilités de réaction, survenir de manière soudaine et imprévue, et s'accompagner d'un sentiment d'impuissance, de terreur, de détresse, d'effroi, de solitude, d'abandon, etc. Lors de cet évènement, la personne fait l'expérience, brève ou prolongée, d'un ressenti où la mort fait partie du domaine du possible (sa propre mort ou celle d'un tiers).
Selon Khadija Chahraoui, les syndromes psychotraumatiques présentent des dimensions cliniques et psychopathologiques bien spécifiques qui sont au nombre de trois : 1) l'étiologie traumatique, 2) les symptômes de répétition et 3) l'altération de la personnalité[25].
Selon Lenore Terr, il y a deux catégories de traumatismes[26] :
- le traumatisme de type I se rapporte à un événement unique, isolé, limité dans le temps, induit par un agent stressant aigu et non abusif (accident, catastrophe naturelle, agression physique, incendie, etc.). On l'appelle également « traumatisme simple » ;
- le traumatisme de type II correspond à une situation qui se répète, lorsqu'il a été présent constamment ou qu'il a menacé de se reproduire à tout instant durant une longue période de temps. Il est induit par un agent stressant chronique ou abusif (violences intrafamiliales, violences politiques, faits de guerre, traumatismes secondaires des professionnels de l'aide, etc.).
Au départ un traumatisme est toujours de type I. Les réactions présentées par les victimes sont identiques à celles faisant suite à un agent stressant de type I mais avec le temps, des mécanismes d'adaptation de plus en plus pathologiques vont apparaître (développement du traumatisme de type II).
Il est important de ne pas confondre une personne dont la vie est émaillée de nombreux traumatismes de type I avec celle qui souffre de traumatisme de type II. Les traumatismes induits par un abus sexuel ou par la torture doivent être assimilés aux traumatismes de type II, voire aux traumatismes de type III (voir infra), même si l'agent stressant ne s'est présenté qu'une seule fois dans la vie de la personne.
Eldra P. Solomon et Kathleen M. Heide. ont différencié une troisième catégorie de traumatismes[27] :
- le traumatisme de type III désigne des événements multiples, envahissants et violents présents durant une longue période de temps. Ils sont induits par un agent stressant chronique ou abusif (les camps de prisonniers de guerre et de concentration, la torture, l'exploitation sexuelle, la violence et les violences sexuelles intrafamiliales, etc.).
Lara et Stephen Sheehi proposent de situer le trauma, notamment dans le cadre de la condition coloniale en Palestine, comme structure et non comme événement[28].
- Situer le trauma comme structure plutôt que comme événement permet de sortir d'une version eurocentrée d'une psychanalyse plus traditionnelle qui perçoit « les victimes – même en tant que membres d'un groupe » comme traumatisées qu'individuellement. Dans une telle approche fondée sur l'événement traumatique, « les victimes ne renvoient à aucun coupable, il n'est jamais question de structures liées au colonialisme de peuplement, ni d'histoire, ni d'une quelconque identité qui feraient ombre à la souffrance individuelle[29].» Cet isolement vient dépolitiser les conditions qui rendent la violence traumatique possible. Dans ce contexte, il devient impossible d'avoir un soin ajusté sur le plan éthique. C'est pourquoi les auteur·ice·s revendiquent la prise en compte des oppressions sociales et politiques vécues : « [d]ans cette configuration, l'invocation du trauma est une manière d'insister sur le trauma-comme-trouble plutôt que comme symptôme et, dans le cas de la Palestine, comme trouble colonial[30].»
Judith L. Herman, distingue aussi les traumatismes complexes des traumatismes simples[31] :
- le traumatisme complexe résulte d'une victimisation chronique d'assujettissement à une personne ou à un groupe de personnes. Dans ces situations, la victime est généralement captive pendant une période, même de courte durée, sous le contrôle de l'auteur des actes traumatogènes et incapable de lui échapper. Les traumatismes complexes sont à rapprocher des traumatismes de type III définit par Solomon et Heide (les camps de concentration et de prisonniers de guerre, les maisons closes, la violence familiale constante, la violence physique grave et constante, les agressions sexuelles durant l'enfance, etc.).
Traumatismes directs et indirects :
- on parle de traumatisme direct lorsque la personne a été sujet (a subi), acteur (a provoqué volontairement ou involontairement) ou témoin (a vu) de l'événement traumatique ;
- traumatisme indirect : un sujet, enfant comme adulte, qui n'a pas subi de traumatisme direct peut présenter des troubles psychotraumatiques consécutifs aux contacts qu'il entretient avec une personne ou un groupe de personnes traumatisées. Dans ce cas, l'évènement traumatique est issu de la rencontre et du partage avec la personne traumatisée. On parle de traumatisme vicariant ou de traumatisme secondaire (les hôtes, famille et amis, recueillant des personnes affectées par un traumatisme grave, les enfants réintégrant la cellule familiale après que leurs parents ont subi des événements traumatogènes, etc.).
La psychologue Jennifer Freyd, en 1997, introduit le « traumatisme de trahison », un concept utilisé en psychologie sous l'acronyme anglais DARVO (Deny, Attack, Reverse Victim and Offender) qui désigne le fait, pour un individu ou un groupe mis en cause, de nier les faits, d'attaquer la personne qui l'accuse pour mensongèrement endosser lui-même le rôle de victime (procédé d'inversion accusatoire). Fréquemment, le coupable d'une violence interpersonnelle (intrafamiliale par exemple) attaque la victime (déjà en souffrance psychologique) pour avoir tenté de le tenir responsable, prétendant être lui-même la victime (victime d'un prétendu complot éventuellement), inversant ainsi la réalité des rôles. On a expérimentalement prouvé que l'usage du DARVO influence la perception de la crédibilité de l'agresseur et de la victime par des tiers observateurs[32],[33] et qu'il peut créer ou exacerber un stress post-traumatique chez la vraie victime (plus ou moins fortement selon le type de violence et/ou de confrontation, mais quelque soit le genre et le type de marginalisation de la victime). Si le coupable était un tiers de confiance, le trauma psychique peut être aggravé[34].
Psychopathologie
La recherche scientifique met en avant la relation entre traumatismes et crises psychotiques[35]. D'après une étude menée en hôpital psychiatrique, l'accumulation de traumatismes expliquerait 44,2 % de la sévérité des délires, 25,8 % des hallucinations, 24,7 % de la dépression, 16,2 % de la manie, 13,6 % des comportements psychomoteurs anormaux et 13,2 % du discours désorganisé[36].
La compréhension du mécanisme du traumatisme varie selon les écoles :
- selon les théoriciens de l'EMDR les pathologies d'origine traumatiques doivent être considérées sur un plan psychoneurologique. Elles n'apparaissent plus seulement sur un plan sémantique, comme dues à la confrontation du sujet au réel, mais dépendantes d'un processus neurologique. Ce processus oppose un principe de survie et un principe de traitement de l'information. Pour simplifier, celle-ci durant la phase de relâchement parasympathique passe d'une zone de stockage provisoire (l'hippocampe) à une zone de stockage à long terme (le cortex cérébral). Mais quand une victime d'un traumatisme relâche son contrôle elle revit l'événement et elle se sent de nouveau en danger, ce qui stoppe aussitôt le processus de traitement. L'information reste donc en l'état et se présente sans cesse à la conscience ; s'y ajoutent encore toutes sortes de traumatismes qui ne mettent pas en danger de mort physique une personne (le sujet ou un tiers), mais l'estime de soi. De fait, le traumatisme psychique ne peut se comprendre que dans la relativité, par rapport à un cadre social dans lequel le sujet se reconnaît. Il est nécessaire alors de compléter le modèle classique par des concepts faisant intervenir des états du moi et une théorie des réseaux de mémoires. Ainsi peuvent être expliqués des phénomènes dissociatifs de fragmentation du « Moi » ;
- pour le courant de la psychologie humaniste qui a émergé aux États-Unis après la Seconde guerre mondiale (Eric Berne, Carl Rogers, Milton Erickson, Fritz Perls), le traumatisme est rattaché à la souffrance psychique de l'individu (occasionnée par un événement violent). Le traumatisme peut avoir des origines diverses (guerre, accident, maltraitance, abus, chocs divers…), il peut être verbalisable ou non selon le stade de développement de l'individu (ex. : les traumatismes chez le fœtus), et il peut être conscient ou non (du fait des mécanismes d'amnésie ou refoulement) ;
- pour les théoriciens des troubles de la personnalité multiple, maintenant appelés troubles dissociatifs de l'identité, ces derniers sont dus à de graves traumatismes subis durant l'enfance, plus exactement aux dissociations provoquées par ces traumatismes. Impuissant, paralysé par la douleur et la honte, l'enfant n'aurait eu d'autre recours que de dissocier l'événement traumatique du reste du psychisme.
Physiologie du traumatisme
La neurologie associée aux situations de traumatisme a fait de grandes avancées depuis le début des années 2000, mettant notamment en évidence le rôle primordial de la réponse d'un circuit neuronal autonome, qui met au cœur du mécanisme traumatique non plus uniquement la psychologie, mais la physiologie, autrement dit un mécanisme de défense du « corps », indépendant de « l'esprit »[37].
Ce mécanisme met notamment en cause l'amygdale et « le circuit limbique du stress qui va disjoncter »[38]. Les effets de cette compréhension nouvelle du traumatisme sont encore à l'étude, mais certains neurologues s'efforcent de diffuser ce savoir en vue d'une prise en charge mieux adaptée.
Manifestations
Lorsqu'il y a eu traumatisme psychique, les troubles peuvent être transitoires ou durables.
Manifestations immédiates
Pendant l'événement traumatique, le corps réagit, souvent avec d'abord une réaction très courte d'immobilité ou « freezing » du système parasympathique (sidération cognitive, affective et motrice), puis avec une phase d'alerte et de mobilisation conjointe de quatre types de ressources « cognitive, affective, volitionnelle et comportementale »), avec alors activation du système sympathique (décharge d’adrénaline accélérant les rythmes cardiaque et respiratoire, avec éventuelle tachycardie et hyperventilation ; élévation du taux de sucre sanguin et de la tension artérielle, migration de la masse sanguine de la périphérie vers les organes, pouvant induire des frissons, une pâleur, des sueurs froides et parfois « une sensation de faiblesse lipothymie) ; sensations pénibles de « boule dans la gorge », de striction thoracique et spasmes viscéraux divers (« nœud sur l’estomac », douleurs abdominales et envie impérieuse d’uriner) »[39].
Dans les meilleures conditions, ceci a pour « effets notables d’élever le niveau de vigilance, de focaliser l’attention, d’activer les capacités d’évaluation, de mémorisation et de raisonnement, de faciliter le contrôle émotionnel et d’inciter à l’action, le tout aboutissant à l’élaboration d’une décision et à l’adoption d’attitudes et de gestes adaptés (attitude d’alerte et de préparation à la défense, gestes de défense et de combat, ou gestes de retrait ou de fuite raisonnée) »[39]. Dans ce contexte, les réactions sont généralement appropriées, s'appuyant sur la solidarité et des réponses organisées, tirant parti des ressources disponibles...
Si la personne est psychologiquement vulnérable, ou doit faire face à un stress exceptionnellement violent ou trop intense pour elle, ou trop prolongées ou répétées à des intervalles trop proches, et plus encore en cas d'impréparation et de surprise ou en l’absence de soutien social, elle peut être psychiquement débordée : On observe alors une sidération qui perdure (pour quelques instants à parfois plusieurs heures, la personne semble pétrifiée ou « ailleurs », et sourde aux exhortations à se mettre à l'abri, à réagir...)[39]. Elle peut présenter des comportements d'agitation désordonnée, de fuite panique, d'automate et/ou de « réactions mimétiques » (la personne semble imiter les autres en reproduisant, de manière inconsciente et mécanique, des gestes ou des attitudes observées chez les personnes proches ou présentes dans l'environnement visible)[39]. Ses réactions (mouvements, expressions, cris et autres réactions émotionnelles) peuvent être inappropriées[39] (mouvements de panique de groupe, recherche d'un bouc émissaire, pillage...).
Dans les deux cas surviennent, chez certaines personnes, des réactions de décompensation physiologique et/ou psychique (névrotiques par exemple avec crise, phobie, ou psychotiques avec délires, et désorientation chez des sujets prédisposés)[39].
Après le stress immédiat (quand la situation de danger, de grande vulnérabilité ou de honte dans certains cas de harcèlement et/ou de viol) a disparu ou s'est éloigné) les personnes l'ayant vécu, peuvent avoir l'impression de sortir d'un mauvais rêve ou d'un cauchemar et être partagé entre une réaction d'euphorie (« plus de peur que de mal », j'ai survécu, nous avons survécu), l'épuisement, ou parfois de crainte (pour ses proches ou que l'évènement se répète...). La vision de la mort accidentelle, de la mort donnée, ou le fait d'avoir failli mourir sera le plus souvent source de séquelles psychiques, notamment pour ceux qui ont vécu un attentat terroriste[39] ou une situation de guerre[40],[41].
La « sidération psychique »
C'est une réponse neurobiologique normale du cerveau face à une situation perçue comme anormale, brutale, soudaine et impensable, souvent associée à des violences graves ou à un danger de mort imminente. Dans cet état, la victime se retrouve pétrifiée et paralysée, incapable de réagir (crier, se défendre ou fuir). Ce phénomène est lié à l'activation de l'amygdale, une structure cérébrale essentielle dans le traitement des émotions, notamment des stimuli menaçants :
- face à un danger, l'amygdale déclenche une réponse de stress en stimulant la production d'hormones comme le cortisol et l'adrénaline, préparant l'organisme à fuir ou à combattre. Mais dans des situations de violence extrême, le cortex préfrontal, responsable de la régulation des émotions et de la prise de décision, peut être temporairement inhibé. Cette inhibition empêche la modulation de l'activité de l'amygdale, entraînant une production excessive d'hormones de stress parfois source de danger cardiovasculaire (risque d'infarctus) et neurologique (réaction inadaptée) ;
- pour protéger l'organisme d'une surcharge émotionnelle et éviter des conséquences graves comme un arrêt cardiaque, le cerveau pourrait induire un état de « dissociation », c'est-à-dire de déconnexion temporaire des processus émotionnels et sensoriels, souvent perçue comme une anesthésie physique et psychique, allant de la perte de conscience à l'amnésie sélective et dissociative, en passant par la déréalisation, la dépersonnalisation (sentiment d’être détaché et spectateur de son propre corps, ou de son fonctionnement mental). La victime peut alors se sentir incapable de se débattre, de fuir ou de toute autre réaction. La sidération n'est jamais un choix conscient, mais une réponse autonome du cerveau (et de tout l'organisme), face à une situation émotionnellement (et parfois physiquement) extrêmement violente ou perçue comme telle[42].
Peu après l'évènement déclencheur, survient la phase de réaction au stress aigu (agitation, pleurs, sueurs froides, angoisse, ou absence apparente d'émotions, souvenirs intrusifs récurrents, cauchemars, et autres séquelles post-traumatiques…). Ce sont des réactions normales et naturelles après une expérience traumatique, parfois très handicapantes (en particulier pour des réfugiés et exilés) et justifiant souvent un accompagnement médical, psychologique ou psychiatrique. Ils sont notamment abordés avec les cellules d'accompagnement psychologique mises en place dans certains contextes de crise. Quand le traumatisme touche un grand nombre de personnes (guerre, attentat terroriste, catastrophe technologique ou naturelle...) la réponse au psychotrauma devient un enjeu de santé publique[43].
Manifestations post-immédiates
Le choc de l'événement traumatique peut être vécu comme un moment ou une vague de stress aigu. Il induit des séquelles post-immédiates, dont notamment :
- reviviscence du traumatisme, insomnie, liées à des symptômes anxieux (insécurité, angoisse) ;
- chaos émotionnel ;
- burnout[44] ;
- des symptômes dépressifs (sentiment d'impuissance, perte de repères, deuil impossible, crise de sens dans la vie) ;
- Des symptômes anxieux peuvent apparaitre reliés à des mécanismes de défenses (hypervigilance, ruminations, pensées obsédantes, anxiété d'anticipation, évitement).
Manifestations différées
Après une période, il peut arriver que les réactions prennent la forme de symptômes tels que l'hyperexcitation somatique (agitation, angoisse), syndrome de répétition (souvenirs récurrents intrusifs, cauchemars), la dissociation (détachement) et l'évitement (anxiété situationnelle ou sociale). Ceci correspond à l'état de stress post-traumatique (ESPT). Finalement, cet état peut devenir chronique et être associé à d'autres problèmes (alcoolisme, dépression, anxiété, troubles du sommeil, troubles alimentaires, etc.)[45].
Chez les nourrissons, enfants et adolescents, les symptômes se développent généralement de manière spécifique en fonction de l'âge, par exemple[46] :
Séquelles
Les séquelles à long terme du trauma psychique consistent essentiellement en une dissociation binaire généralisée de la pensée et du comportement, qui fait osciller ceux-ci entre deux excès contraires, ce qui amène à la fois à des dichotomies cognitives radicales (pensée binaire ou manichéenne), et à des dissociations comportementales et pulsionnelles (qui sont prises pour une ambivalence constitutionnelle)[réf. nécessaire].
Cela se traduit en clinique par des alternances ou alternatives de type impulsion / inhibition, auto-obligation / auto-interdiction, compulsion irrépressible / blocage incoercible, etc. L'usage normal (adapté et auto-régulé) de la pulsion est désormais exclu ou impossible. La capacité à se défendre (l'usage du « non ») étant perdue, c'est souvent le corps qui dit non et qui refuse. C'est le symptôme qui est chargé de traduire la souffrance psychique (principe de la somatisation). L'incapacité à de l'inhibition (névrose) est donc en réalité une capacité à ne pas (agir), tandis que réciproquement l'« incapacité à s'empêcher de » , qui caractérise l'impulsivité, est en réalité une « capacité à ne plus (subir) ». Ceci est particulièrement vrai des abus sexuels infantiles (incestueux ou extra familiaux), qui semblent responsables de l'immense majorité des symptômes d'inhibition, de compulsion et de perversion sexuelles, observés chez l'adulte, qu'il est possible de rattacher causalement au geste ou à l'acte de l'abuseur dans la plupart des cas[47]. Cependant, l'utilisation récente du concept de souvenirs retrouvés pour donner une causalité tardive à certains troubles constatés a fait l'objet d'une controverses dans la communauté scientifique qui ne semble pas close[48].
Prises en charge
La prise en charge comprend le dépistage, le diagnostic, la prévention et les interventions thérapeutiques. Le médecin généraliste en France peut avoir une place centrale dans cette prise en charge[49]. Une thèse sur les représentations et prises en charge de patients atteints de psychotraumatisme par des médecins généralistes a permis également de décrire leur prise en charge[50].
Interventions thérapeutiques
À visée curative[51],[52] : les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), l'EMDR et l'hypnothérapie, l'Intégration du cycle de la vie (ICV), la Thérapie Psycho-Sensorielle[53] (TPS)[54], le Somatic Experiencing[55], le Brainspotting[56], et de manière générale toutes les thérapies dites intégratives.
La prise en charge des troubles liés au psychotraumatisme repose principalement sur des approches psychothérapeutiques validées empiriquement. Parmi celles-ci, les thérapies cognitivo-comportementales centrées sur le trauma occupent une place importante, notamment par le biais de techniques d'exposition prolongée et de restructuration cognitive. L'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) est également largement utilisée; cette approche repose sur la stimulation bilatérale alternée dans le cadre du retraitement des souvenirs traumatiques. Plusieurs méta-analyses suggèrent une efficacité comparable entre ces différentes méthodes, bien que les mécanismes d'action de certaines d'entre elles fassent encore l'objet de débats. D'autres approches, telles que les thérapies psychodynamiques ou les interventions corporelles, peuvent être proposées en complément, en fonction des besoins spécifiques des patients. La prise en charge peut également inclure un traitement pharmacologique, notamment en cas de comorbidités telles que les troubles anxieux ou dépressifs.
Efficacité des psychothérapies
L'efficacité des psychothérapies dans le traitement de l'état de stress post-traumatique a été évaluée en 2004, par une étude de la littérature réalisée par l'INSERM avec une méthodologie inspirée de la médecine fondée sur les faits. Selon cette évaluation, les thérapies cognitivo-comportementales (dont l'EMDR) font la preuve d'une efficacité[57] supérieure aux thérapies basées principalement sur l'écoute et la parole. Les conclusions de cette étude ont été critiquées[58],[59].
Traitements pharmacologiques
Selon une étude controversée, chaque fois que le souvenir traumatique serait remémoré, la personne atteinte libérerait des catécholamines, ce qui aurait pour effet de l'entretenir dans son état d'alerte et de consolider le souvenir en le rendant plus vif[60]. Des chercheurs ont voulu savoir s'il était possible d'interrompre ce cercle vicieux en administrant des antagonistes des catécholamines. Le propranolol, un bêta-bloquant, serait efficace pour aider à guérir d'un traumatisme[61].
