ループス血管炎

皮膚血管炎（英語版）は、全身性エリテマトーデス患者において最も一般的な血管炎である^[8]。臨床症状は多様であり、表在性潰瘍、線状出血（英語版）、皮下組織炎（英語版）、斑、紅斑（壊死を伴う場合や紅斑性斑を伴う場合）、皮膚梗塞、網状皮斑（英語版）、四肢の水疱性病変や蕁麻疹様病変、丘疹結節性病変、点状出血、および触知可能な紫斑（英語版）などが含まれる^[9]。皮膚病変の大部分は、結節性病変、紅斑（手背にみられる）、および典型的には指先に認められる円板状紅斑性病変から構成される^[10]。ほとんどの場合、主に毛細血管後細静脈といった小血管が侵される。まれに、血管中膜の血管炎が虚血性潰瘍（英語版）や皮下結節として現れる^[2]。

SLEの患者では、末梢および中枢神経系の血管炎が生じることがある。末梢レベルで最もよく見られる臨床症状は多発性単神経炎である。これは多くの神経にびまん性に及ぶのではなく、単一の神経に局所的または多発的に影響を及ぼす。臨床症状は、少なくとも2つの異なる神経領域に及ぶ非対称性、進行性、非同期性の末梢神経障害に加え、筋力低下（英語版）、疼痛、および感覚障害（英語版）からなる^[6]。疾患の進行に伴い隣接する神経も侵され、結果として汎発性多発性神経障害に類似した症候群を引き起こす^[11]。SLE患者では、軽度から中等度の末梢対称性感覚性多発性神経障害（mild-to-moderately-severe peripheral symmetric sensory polyneuropathy）を発症することもある^[12]。中枢神経系においては、疾患の経過中に併発または独立して現れる可能性のある最も一般的に報告されている臨床的特徴として、発作性疾患、脳血管疾患、脱髄症候群、および認知機能障害が挙げられる^[13]。

ループス腸炎、すなわちSLEに関連する消化管血管炎は稀な疾患であり、SLE患者における推定有病率は9.7%である^[14]。ループス腸間膜血管炎は、SLEにおける消化管血管炎の一般的な臨床像である^[15]。SLEの最も致命的な合併症の一つがループス腸間膜血管炎であり、重症化して閉塞性病変が生じると、腸虚血や小腸・大腸の壊死を引き起こし、これが穿孔や出血へと進行する可能性があるため、その死亡率は50%に達する^[3]。主な症状は、腹部膨満感（英語版）、下痢、嘔吐、悪心、吐血、黒色便、および急性腹痛である^[16]。排尿痛やループス膀胱炎などの尿路症状は、症例の約22.7%においてループス腸間膜血管炎と関連している可能性がある^[17]。

ループス腎炎に伴う腎血管障害の中で最も稀なものは、真の腎血管炎であり、文献上では広く報告されていない。これは腎生検（英語版）において、症例の2.8%^[18]、2.4%^[19]、および0.6%で事後的に発見された^[20]。様々な血管病変の臨床症状は異なるものの、腎血管炎を伴うSLE患者は、典型的に貧血、糸球体病変、血尿、血管変化をしばしば悪化させる高血圧、高いSLEDAIスコア、および腎不全へと急速に進行する重度の腎機能不全を示す^[21]。

症例報告において、網膜血管炎（英語版）が合併症として報告されることは稀である^[22]。網膜血管炎は、無症状の場合もあれば、視力低下、痛みのない視界のぼやけ（英語版）、あるいは永久的な視力喪失を伴う場合もある^[23]。

文献に報告されている冠動脈血管炎の症例は少なく、これは稀な疾患である^[24]。多くの場合、活動性SLEの検査所見や臨床的なSLEの増悪が見られない状態で発症する^[25]。また、小血管血管炎や心臓弁の機能不全に起因する心筋機能障害の報告も散見される^[26]。びまん性肺胞出血（英語版）は、広範な肺血管の損傷および肺胞毛細血管基底膜の破壊により赤血球が肺胞腔に流入することで生じるものであり、ループス肺血管炎の最も頻度の高い臨床症状である^[27]。症例の60％以上において、発熱、胸痛、喀血、咳、および進行性かつ重度の呼吸困難などの症状がみられる。一部の患者では無症状の場合もある^[5]。

ループス血管炎は、血管壁内への免疫複合体の沈着によって引き起こされる炎症過程の結果として、急性または亜急性のループス症状として現れることがある二次性の血管炎である^[28]。一方、ステロイドに関連する合併症（ステロイド関連動脈硬化）として、あるいは炎症誘発性環境下における動脈硬化の進行という複合的な病因効果として現れることもある^[29]。

ループス血管炎の発症機序は完全には解明されていない。これは、自身の細胞に対する過剰な免疫反応、炎症性変化、そして血管との間の複雑な相互作用が関与している。免疫複合体（誤って自己タンパク質を攻撃する抗体から成る）が血管壁に沈着し、これが炎症反応を引き起こして、時間の経過とともにこれらの血管を損傷させる^[30]。血管の損傷により、血管壁が肥厚して臓器への十分な血流が妨げられたり、あるいは血管壁が弱体化して周囲の組織への出血を引き起こしたりすることがある。

ループス血管炎の発症には、抗内皮細胞抗体（英語版）（anti-endothelial cell antibodies、AECA）、抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies、ANCA）、抗リン脂質抗体（英語版）（anti-phospholipid antibody、aPL）、および抗二本鎖DNA抗体（anti-double stranded DNA、anti-dsDNA）など、さまざまな自己抗体が同定されている^[30]。血管炎の進行に関与する可能性のあるその他の過程には、細胞死シグナル伝達の変化や、死滅した細胞の除去機能の障害などが含まれる。

SLE患者におけるその他の血管炎は、薬剤や感染症によって引き起こされることがある。薬剤誘発性ループス血管炎では、薬剤分子がハプテンを形成し、血管内での激しい免疫反応を引き起こす。こうした薬剤には、ペニシリン、チアジド系利尿薬、モノクローナル抗体、およびカルバマゼピンなどが含まれる^[31][30]。感染性ループス血管炎では、病原体が血管壁を直接攻撃し、それに続いて免疫複合体の沈着、炎症、および血管の損傷が生じる^[30][32]。

皮膚生検（英語版）では、皮膚性ループス血管炎の患者において、表在する表皮（英語版）および汗腺への二次的変化、血管壁の多様なフィブリノイド壊死、および断片化した好中球の核（白血球壊死型）が認められた^[30]。

末梢神経系に及ぶ神経系血管炎は、組織学的に、慢性軸索変性、vasa nervorum（英語版）の壊死性または閉塞性血管炎、および脱髄を特徴とする^[33]。臨床医にとって、中枢神経系血管炎の診断は困難な場合がある。診断のゴールドスタンダードは脳生検（英語版）であるが、血管病変は分節性であるため、これは侵襲性が高く、感度も限られている。脳生検を行わなくても、神経画像検査（英語版）、臨床所見、および関連する診断検査を組み合わせることで、早期診断が可能であることが多い^[13]。

腹部の血管系や結腸壁を可視化するコンピュータ断層撮影（CT）は、消化管血管炎の診断におけるゴールドスタンダードである。腸壁の浮腫、ターゲットサイン、腸管の拡張、腸間膜脂肪の吸収値の上昇、腸間膜血管の浮き上がり、および腹水は、CTにおける典型的な所見である^[34]。

フルオレセイン蛍光眼底血管造影（英語版）と光干渉断層撮影（英語版）は、網膜血管炎の診断や特徴把握に有用な2つの網膜画像検査法である^[22]。

冠動脈カテーテル（英語版）による連続的な冠動脈造影検査により、動脈瘤、先細りの狭窄、および／または急速に進行する動脈閉塞（英語版）が認められる場合、これらは通常、冠動脈血管炎の診断に用いられる^[26]。

欧州リウマチ学会（EULAR）によるSLEの最新ガイドラインは臨床上の指針となるが、ループス血管炎の治療方針は、病状の重症度および随伴する症状に基づいて決定されるべきである^[7]。通常、軽度から中等度の症状に対しては、経口コルチコステロイドや、ミコフェノール酸モフェチル、アザチオプリン、メトトレキサートなどの免疫抑制剤が用いられる。重症で生命を脅かす可能性のある症例に対しては、高用量経静脈性コルチコステロイド、リツキシマブ、シクロホスファミド、静脈内免疫グロブリン、および／または血漿交換を含む、より積極的な治療方針が検討される^[26]。

ループス血管炎の重篤な合併症には、直ちかつ積極的な治療を必要とするものがいくつかあり、これには消化管（腸虚血を伴う腸間膜血管炎）、神経系（発作、横断性脊髄炎、多発性単神経障害）、あるいは肺でのびまん性肺胞出血（英語版）などが含まれる^[30]。現在、ループス血管炎の治療に特化した臨床試験は存在しない。この制約のため、治療の推奨は他の自己免疫疾患や血管炎症候群に対する治療に基づいて行われることが多い^[31][30]。

軽度の症状には、通常、経口コルチコステロイドや、メトトレキサートやアザチオプリンなどの免疫抑制剤が用いられる。重症例では、高用量の静脈内コルチコステロイド、モノクローナル抗体、シクロホスファミド、静脈内免疫グロブリン（IVIG）、または血漿交換療法といった、より積極的な治療が必要となる^[31][30]。皮膚病変に対しては、ヒドロキシクロロキン、コルヒチン、ミコフェノール酸モフェチル、またはリツキシマブなどの治療法が報告されている^[31][30]。

• 全身性エリテマトーデス
• 血管炎症候群